深靜脈穿刺置管術(shù)(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)

中心(zhōngxīn)靜脈置管術(shù)

第一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件什么(shénme)是中心靜脈右心房連接的上下(shàngxià)腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療(huàliáo)、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件監(jiān)測(cè)

a危重病人搶救和大手術(shù)(shǒushù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)cPiCCO監(jiān)測(cè)第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件●禁忌證

廣泛(guǎngfàn)上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作談話(tánhuà)簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥第六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件如何選擇(xuǎnzé)穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件所需材料(cáiliào)中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素(ɡānsù)帽、縫針、無(wú)菌敷料第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件

頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件

●解剖(jiěpōu)特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎(jīhū)成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件穿刺法第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指(zhízhǐ)同側(cè)乳頭第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向(zhuǎnxiàng)對(duì)側(cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件

消毒、鋪巾局麻定位(dìngwèi)a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺(chuāncì)步驟（seldinger法）第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力(zǔlì)，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖(màichōng)式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低，被推扁后貫穿(guànchuān)d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個(gè)(yīɡè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過(guò)深，心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置

主動(dòng)脈弓水平第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈(dòngmài)常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即(lìjí)拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件并發(fā)癥----氣胸(qìxiōnɡ)大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.5~5%表現(xiàn)：a.大多為局限(júxiàn)氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞(tiánsāi)區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷

第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件處理a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣(kōngqì)b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭(jiētóu)培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性,且為感染來(lái)源沒(méi)有發(fā)生(fāshēng)菌血癥為排除診斷(沒(méi)有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件預(yù)防(yùfáng)手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒(xiāodú)選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件手部清潔(qīngjié)1977以來(lái),共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示,改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種(ɡèzhǒnɡ)感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件最嚴(yán)格(yángé)的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無(wú)菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)(tóufa)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無(wú)菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無(wú)菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件選擇哪個(gè)部位(bùwèi)進(jìn)行插管ICU股靜脈和鎖骨(suǒgǔ)下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件并發(fā)癥----神經(jīng)(shénjīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管(dǎoguǎn)匯入，損傷致乳糜胸第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件鎖骨(suǒgǔ)下靜脈穿刺置管術(shù)第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置(wèizhi)易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)(tèdiǎn)第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件鎖骨(suǒgǔ)下靜脈穿刺方法鎖骨(suǒgǔ)下徑路鎖骨上徑路第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向(zhuǎnxiàng)對(duì)側(cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面(píngmiàn)呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨

第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件

股靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件解剖(jiěpōu)特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)(bódòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件操作方法確定(quèdìng)腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)感染第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件其他中心(zhōngxīn)靜脈置管方式隧道(suìdào)式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經(jīng)外周靜脈(jìngmài)途經(jīng)置管至中心靜脈(jìngmài)的導(dǎo)管。第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件禁忌癥1、病人肘部靜脈(jìngmài)條件太差。2、肘部穿刺部位有感染或損傷。3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件穿刺的部位

肘正中(zhèngzhōng)靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件

◆貴要靜脈是首選穿刺(chuāncì)靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈(jìngmài)，選擇合適的靜脈(jìngmài)。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件PICC病人的護(hù)理1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。2、肝素帽保持無(wú)菌。3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長(zhǎng)期置管間斷(jiànduàn)輸液者每周沖管2次以上。

第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件（二）、穿刺(chuāncì)后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位局部(júbù)感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥?！粝痉秶?×8cm?！襞c醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件3、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致(suǒzhì)。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開(kāi)取出（外科取出）。第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件4、血栓形成表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張。測(cè)量(cèliáng)手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件5、導(dǎo)管堵塞原因：◆可能是因?yàn)樗幬锱湮椴划?dāng)引起沉積?！粞悍盗?。◆逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬?。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則(fǒuzé)，易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件深靜脈置管技術(shù)(jìshù)的臨床應(yīng)用第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件血液凈化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔穿刺(chuāncì)置管引流第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件血液(xuèyè)凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨(suǒgǔ)下靜脈留置時(shí)間

股靜脈不超過(guò)2周

頸內(nèi)靜脈1-2月第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jiāncè)CVP（中心靜脈壓測(cè)定）

簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止(tíngzhǐ)

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負(fù)荷第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件1.手測(cè)CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房水平。

平臥位時(shí)腋中線第四肋間

坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差(wùchā),盡量采取平臥位測(cè)壓。②避免壓力測(cè)量誤差。患者躁動(dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP改變,使得測(cè)得的CVP增高。故測(cè)量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行。第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。

通過(guò)壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。

置管之后，為了防止血液(xuèyè)凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件測(cè)壓系統(tǒng)(xìtǒng)的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進(jìn)行連續(xù)沖洗或間斷沖洗?，F(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導(dǎo)管(dǎoguǎn)經(jīng)過(guò)一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導(dǎo)管(dǎoguǎn)和換能器第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯課件CVP的絕對(duì)值并不反映血管內(nèi)