ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法

ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的與意義消除或減輕患者的疼痛及軀干不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者安全幫助和改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少ICU期間病痛記憶降低代謝速率，減少氧耗，減輕各器官代謝負(fù)擔(dān)ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)不足機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)適度機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法ICU患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效的觀察與評價(jià)疼痛評分1數(shù)字評分法（Numericratingscale)0分不痛2分微痛4分有些痛5痛但可以忍受6分很痛8分疼痛劇烈10分疼痛難忍2語言評分法3面部表情法ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法改良Ramsay鎮(zhèn)靜評分1級焦慮、煩躁或不安，或兩者皆有2級合作、定向力佳和平靜3級僅對指令有反應(yīng)4級對輕扣眉間或強(qiáng)烈聽覺刺激反應(yīng)敏捷5級對輕扣眉間或強(qiáng)烈聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6級對輕叩眉間或強(qiáng)烈聽覺刺激無反應(yīng)ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定確定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜目標(biāo)主要根據(jù)病人急性疾病過程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：

病人安靜、易被喚醒、并保持正常的睡眠—覺醒周期，但為保證MV的順利實(shí)施，常需深度鎮(zhèn)靜所期望的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：應(yīng)在開始實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)確定，并且常規(guī)根據(jù)病人臨床情況的變化進(jìn)行調(diào)整美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定

鎮(zhèn)靜目標(biāo):

Ramsay’s評分：3-4級(高呼吸機(jī)支持條件2-3級）鎮(zhèn)痛目標(biāo):

NRS：>6強(qiáng)鎮(zhèn)痛(芬太尼0.05-0.1mg/h)

3-5中度鎮(zhèn)痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h)

<3輕度鎮(zhèn)痛(芬太尼)

ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法程序化鎮(zhèn)靜定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法方法與藥物選擇非藥物治療：人性化的環(huán)境，適宜體位，降低噪音，燈光刺激，維持病房溫度適中積極尋找誘因，糾正紊亂的生理狀態(tài)：低血壓，低血糖，低氧和疼痛等向患者解釋病情及所作治療的目的和意義ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法藥物治療ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法ICU鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)的指征ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法鎮(zhèn)痛藥物ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼舒芬太尼ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)的影響血管擴(kuò)張作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定會(huì)增加血管阻力心肌抑制/無抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺動(dòng)脈壓（與前負(fù)荷和后負(fù)荷下降有關(guān)）降低心肌氧耗ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類 咪達(dá)唑侖、安定丙泊酚

異丙酚

500mg/50ml；200mg/20ml中樞性α受體激動(dòng)劑右美托咪定200ug/2mlICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法ICU鎮(zhèn)靜藥物的藥代動(dòng)力學(xué)比較藥物起效時(shí)間半衰期代謝途徑分布清除咪達(dá)唑侖2~5min25~30min1.5~2.5h肝腎代謝，肝腎損傷者及老年患者減量丙泊酚30~40s2~4min30~60min肝臟代謝安定2~5min20-120h肝臟代謝，有腸肝循環(huán)右美托咪定15min6min2h肝臟代謝,腎不全者不調(diào)整劑量ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法藥物產(chǎn)品特點(diǎn)特有副作用等效劑量的日治療費(fèi)用臨床應(yīng)用咪達(dá)唑侖順行性遺忘更強(qiáng)，循環(huán)更穩(wěn)定無低所有人群的短期和中長期鎮(zhèn)靜丙泊酚蘇醒快、起效快PRIS；高脂血癥；注射痛高主用于短期鎮(zhèn)靜，不用于16歲以下兒童安定半衰期長，易蓄積，易致靜脈炎靜脈炎低一般用于單次鎮(zhèn)靜右美托咪定雙重作用、清醒鎮(zhèn)靜，無呼吸抑制抑制腎上腺皮質(zhì)合成高用于短期鎮(zhèn)靜，長期鎮(zhèn)靜安全性有待探討ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr右美托嘧啶0.5-1ug/kg(10min)0.2-0.7ug/kg/hrICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)指南德國指南

中國指南美國指南200220062010對鎮(zhèn)靜期超過7天的患者，應(yīng)使用咪達(dá)唑侖在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖對于急性躁動(dòng)患者可以使用咪達(dá)唑侖，或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖或者丙泊酚咪達(dá)唑侖或安定應(yīng)用于急性躁動(dòng)病人的快速鎮(zhèn)靜中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法NEnglJMed2000;342:1471-1477鎮(zhèn)靜藥物的使用方法鎮(zhèn)靜方案的管理ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法NEnglJMed2000;342:1471-1477鎮(zhèn)靜藥物的使用方法ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法肌松藥物NEnglJMed2010;363:1107-16適應(yīng)癥需要改善胸壁順應(yīng)性的重度呼吸衰竭呼吸頻率過快（>40次/min）和過度通氣控制寒戰(zhàn)（亞低溫治療時(shí)）其他藥物無法控制的抽搐需要制動(dòng)(便于氣管插管、氣管切開等操作)NEnglJMed2010;363:1107-16ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法NEnglJMed2010;363:1107-16肌松藥物NEnglJMed2010;363:1107-16ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法譫妄是一種急性神經(jīng)精神綜合征，彌漫性神經(jīng)功能障礙，以可逆的精神紊亂狀態(tài)為主的突發(fā)性精神癥候群譫妄ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法譫妄很常見有研究顯示危重病人非機(jī)械通氣的譫妄發(fā)生率為20%-50%機(jī)械通氣病人譫妄的發(fā)生率高達(dá)60-80%ValerieJR,etal.CriticalCare2009,13:R16OuimetS,etal.IntensiveCareMed,2007,33:66–73PandharipandeP,etal.CritCareMed2005;33:A45ElyEWetal.JAMA2004;291:1753-62ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法易患因素老年人≥65歲，男性病情危重（臟器功能不全）營養(yǎng)不良、代謝紊亂藥物：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗膽堿能藥物、抗副交感神經(jīng)藥物毒物的接觸戒斷大手術(shù)環(huán)境因素床上束縛睡眠剝奪CNS疾病……ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法漏診率有研究顯示譫妄漏診率超過66%-84%

InouyeSK,etal.ArchInternMed.2001;161:2467-73ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法譫妄的診斷譫妄ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法治療譫妄藥物CritCareMed2005;33(1):226-9.ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法氟哌啶醇CritCareMed2002Vol.30:119-1415mg/支，imiv5mg開始，如仍躁動(dòng)則每15-20分鐘再次應(yīng)用，劑量加倍間斷應(yīng)用：每4-6小時(shí)用一次，穩(wěn)定數(shù)天后逐漸減量維持應(yīng)用：劑量可為3–25mg/hr副作用:椎體外系反應(yīng)，劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，必須監(jiān)測ECG。既往有心臟病史的患者更易出現(xiàn)ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法在已發(fā)表的83篇PRIS病例報(bào)道中最常見的PRIS首發(fā)癥狀：代謝性酸中毒86%心功能不全88%橫紋肌溶解45%腎功能衰竭37%高酯血癥15%RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169PRIS特性兒童成人死亡率66%92%心衰、心律不齊、心動(dòng)過緩等86%56%代謝性酸中毒71%38%低血壓62%36%橫紋肌溶解52%24%腎衰竭/ARDS——29%咪達(dá)唑侖無輸注綜合征發(fā)生ICU中用于鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物種類和使用方法大劑量、短期輸注丙泊酚，發(fā)生PRIS的危險(xiǎn)增高