抗凝藥及抗血小板藥

凝血機制(jīzhì)與抗凝藥、抗血小板藥福建醫(yī)大附一藥學部(xuébù)王航第一頁，共三十一頁。編輯課件正常的止血(zhǐxuè)和抗凝機制包括血管(xuèguǎn)機制血小板機制凝血因子機制抗凝系統(tǒng)機制纖維蛋白溶解機制第二頁，共三十一頁。編輯課件內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓(xuèshuān)形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活(jīhuó)的紐帶

膠原組織(zǔzhī)因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428第三頁，共三十一頁。編輯課件神經(jīng)反射管腔收縮

血流變慢、出血/停止內(nèi)皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附釋放(shìfàng)TF啟動外源性凝血途徑暴露內(nèi)皮下膠原釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)１．血管(xuèguǎn)壁機制

促進血小板粘附啟動(qǐdòng)內(nèi)源性凝血途徑第四頁，共三十一頁。編輯課件2.血小板機制(jīzhì)維持血管(xuèguǎn)壁的完整性，毛細血管(xuèguǎn)通透性粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓

第五頁，共三十一頁。編輯課件血小板激活(jīhuó)通道血小板激活(jīhuó)纖維蛋白(xiānwéidànbái)原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點ADP凝血酶血小板第六頁，共三十一頁。編輯課件口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對普通片吸收延遲3-6h阿司匹林腸溶制劑晚餐后30～60min是服用最佳時間普遍推薦劑量：75-300mgpoqd肝腎功能不全，血小板減少、肝素(ɡānsù)華法林抗凝治療的慎用或減量阿司匹林(āsīpǐlín)第七頁，共三十一頁。編輯課件氯吡格雷藥理作用

1.抑制(yìzhì)ADP受體纖維蛋白原與血小板

GPIIb/IIIa受體結(jié)合血小板聚集

2.抑制凝血酶誘導的血小板聚集。

3.減少有功能的ADP受體的數(shù)量CAMP血小板聚集

第八頁，共三十一頁。編輯課件藥代動力學氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷活性代謝物

吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物(yàowù)影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標準劑量:75mg每天一次負荷劑量300mg能快速起作用3小時內(nèi)提供全部的抗血小板效果細胞(xìbāo)色素P450酶系氧化(yǎnghuà)水解第九頁，共三十一頁。編輯課件凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子(yīnzǐ)Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生(chǎnshēng)，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)第十頁，共三十一頁。編輯課件XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白(xiānwéidànbái)原纖維蛋白(xiānwéidànbái)XaVIIIaVa

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（血管壁損傷）

（接觸性血栓(xuèshuān)途徑）

外源性凝血系統(tǒng)；組織損傷，釋放因子

（自身血栓途徑）XIIa血小板激活I(lǐng)VIVIVIVPL蛋白C/S抗凝血酶III組織因子途徑抑制物HMWKPK第十一頁，共三十一頁。編輯課件4.抗凝系統(tǒng)(xìtǒng)

抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對凝血因子的滅活，防止凝血過度?？鼓赶到y(tǒng)：AT-Ⅲ，肝素

--絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等肝素能提高(tígāo)AT的能力達2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin,TM)--使凝血因子Va,VIIIa失活;--TM與凝血酶結(jié)合，促凝轉(zhuǎn)向抗凝；TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)

組織因子途徑抑制物

--抑制VIIa/Xa第十二頁，共三十一頁。編輯課件主要血漿蛋白:1.4-4.0g/L纖溶酶原纖溶酶，纖溶酶作用(zuòyòng)于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。

t-PA:組織型纖溶酶原激活物

u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物產(chǎn)生纖維蛋白單體，并開始聚合

可溶性纖維蛋白通過FXIIIa交聯(lián)

不可溶解的纖維蛋白被纖溶酶降解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA,FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimersolublefibrininsolublefibrin

5.纖維蛋白溶解(róngjiě)系統(tǒng)(纖溶)第十三頁，共三十一頁。編輯課件華法林第十四頁，共三十一頁。編輯課件華法林—抗凝機制(jīzhì)華法林通過(tōngguò)抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。

第十五頁，共三十一頁。編輯課件藥效(yàoxiào)及藥動學R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進食對吸收無影響，生物利用度達100%口服后抗凝作用起始時間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時間為72~96h經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟(shènzàng)排泄，蛋白結(jié)合率98-99%第十六頁，共三十一頁。編輯課件藥物(yàowù)相互作用—增強華法林作用作用機制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢抑制肝臟CYP酶系活性胺碘酮、對乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質(zhì)激素等第十七頁，共三十一頁。編輯課件藥物(yàowù)相互作用—減弱華法林作用作用機制存在相互作用的藥物肝藥酶誘導劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、長期飲酒減少華法林吸收硫糖鋁含維生素K的衍生物輔酶Q10其他螺內(nèi)酯、維生素K、口服避孕藥、雌激素等第十八頁，共三十一頁。編輯課件用法(yònɡfǎ)用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0,每天一次口服.對華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。不推薦(tuījiàn)使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導致血栓合并癥需要快速抗凝時，需低分子肝素合用5-7d第十九頁，共三十一頁。編輯課件抗凝強度(qiángdù)監(jiān)測監(jiān)測指標：國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間(PT)監(jiān)測頻率：第1周至少(zhìshǎo)查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達到目標值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標范圍），每4周查一次INR。

第二十頁，共三十一頁。編輯課件普通(pǔtōng)肝素低分子肝素第二十一頁，共三十一頁。編輯課件普通肝素(ɡānsù)VS低分子肝素（一）UFHLMWH第二十二頁，共三十一頁。編輯課件普通肝素(ɡānsù)VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個體差異大、治療窗窄可預期，治療窗寬廣監(jiān)測需監(jiān)測APTT1.5-2倍一般不需要監(jiān)測生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h第二十三頁，共三十一頁。編輯課件分子量5400以上(yǐshàng)才具有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必須與AT及IIa分子(fēnzǐ)結(jié)合才能發(fā)揮抗IIa作用,為分子鏈長度依賴性XaAT肝素(ɡānsù)分子鏈IIaAT肝素分子鏈抗IIa示意圖抗Xa示意圖肝素只與AT分子結(jié)合即可發(fā)揮抗Xa作用,不依賴分子鏈長度第二十四頁，共三十一頁。編輯課件肝素(ɡānsù)、低分子肝素(ɡānsù)抗IIa活性差異

藥物(yàowù)平均(píngjūn)分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50Dalteparin:達肝素6000100：40Nadroparin:那屈肝素4500100：28Enoxaparin:依諾肝素4200100：20Fondparinux:磺達肝癸鈉（利伐沙班）1725100：0肝素類及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62第二十五頁，共三十一頁。編輯課件用法用量—低分子(fēnzǐ)肝素鈣肌酐清除率<30ml/min時，調(diào)整劑量并測定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會稍有減慢，若腎功能正常，無需調(diào)整優(yōu)點心功能不全時須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子(fēnzǐ)肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈第二十六頁，共三十一頁。編輯課件相互作用加重出血風險：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去(shīqù)抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應(yīng)出血:最常見，可發(fā)生在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質(zhì)疏松癥監(jiān)測(jiāncè)血小板計數(shù)魚精蛋白第二十七頁，共三十一頁。編輯課件ACCP91.CHADS2評分是確定房顫患者抗凝治療策略的主要依據(jù)。CHADS2評分內(nèi)容包括充血性心力衰竭（1分）、高血壓（1分）、年齡＞75歲（1分）、糖尿?。?分）、卒中或短暫腦缺血病史(bìnɡshǐ)（2分）2.CHADS2評分為0分者無需抗凝。CHADS2評分為1分者建議口服抗凝藥物。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分者均應(yīng)接受口服抗凝藥物。不適于抗凝藥物者（如具有出血的高危因素）需聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。第二十八頁，共三十一頁。編輯課件4.伴穩(wěn)定性冠心?。?年內(nèi)未發(fā)生急性冠狀動脈綜合征）的房顫患者，建議單獨應(yīng)用華法林。5