呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急危重癥-呼吸123

呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)常見(jiàn)急危重癥大連開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院(yīyuàn)高治慶第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)(chánɡjiàn)癥狀第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件咳嗽發(fā)作性干咳----咳嗽型哮喘長(zhǎng)年咳嗽，冬季加重----慢支急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱(fārè)---急性喉、氣管、支氣管炎高亢的咳嗽伴呼吸困難----肺癌累及氣道第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件咳痰鐵銹色痰-----肺炎(fèiyán)鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴(kuò)紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫咖啡樣痰-----肺阿米巴病痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢膿痰有惡臭-----厭氧菌感染第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件咯血痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌的常見(jiàn)癥狀呼吸困難反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘(xiàochuǎn)夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰慢性進(jìn)行性氣促-----慢阻肺急性氣促伴胸痛-----氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件胸痛出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、食道(shídào)、腹腔疾患注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別

第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件支氣管哮喘(xiàochuǎn)（bronchialasthma）第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加(zēngjiā)，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)

發(fā)作期：快速緩解(huǎnjiě)氣道痙攣+抗炎

緩解(huǎnjiě)期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥(yánzhèng)細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮(shōusuō)黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄(xiázhǎi)氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人(chángrén)咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息

臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件

二、體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)(yáncháng)輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部(xiōnɡbù)X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其它(qítā)檢查第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)(bōdòng)率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件表3哮喘急性發(fā)作(fāzuò)時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞

降低

第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件容易(róngyì)誤診的疾病哮喘(xiàochuǎn)咳嗽變異型哮喘喘息(chuǎnxī)型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無(wú)效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件

氣胸(qìxiōnɡ)、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別(jiànbié)診斷第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解(huǎnjiě)氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d病情緩解改為(ɡǎiwéi)口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件呼吸衰竭（RespiratoryFailure）各種原因引起(yǐnqǐ)的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致于不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起(yǐnqǐ)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件（一）按動(dòng)脈血?dú)夥诸?lèi)：Ⅰ型：PaO2<60mmHgⅡ型：PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg（二）按發(fā)病(fābìng)緩急分類(lèi)：急性、慢性（三）按病變部位分類(lèi)：中樞性、周?chē)苑诸?lèi)第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件（一）氣道阻塞性疾病氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物通氣不足、氣體分布(fēnbù)不均勻PaO2↓

PaCO2↑病因第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件（二）肺組織病變肺炎(fèiyán)、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS（acultrespiratorydistresssyndrome）肺容量、通氣量、有效彌散面積↓、V/Q失調(diào)PaO2↓或/和PaCO2↑（三）肺血管疾病肺血管栓塞、毛細(xì)血管瘤、肺梗死肺動(dòng)靜脈樣分流PaO2↓第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件（四）胸廓病變氣胸、胸腔積液、外傷通氣減少PaO2↓（五）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)(chuándǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等呼吸中樞抑制、呼吸動(dòng)力下降通氣不足PaO2↓第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件PaO2↓間接(jiànjiē)作用

+PaO2＜60mmhg頸A體、主A體化感器

+呼吸(hūxī)中樞

+呼吸(hūxī)深快呼吸中樞—呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）直接作用

—PaO2＜30mmhg一般缺氧，間接作用＞直接作用嚴(yán)重缺氧，直接作用＞間接作用缺氧對(duì)呼吸的影響第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件PaCO2直接和間接(jiànjiē)作用于呼吸中樞+呼吸(hūxī)深快呼吸(hūxī)中樞

—呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）過(guò)高(PaCO2＞80mmHg)輕度↑PaCO2升高對(duì)呼吸的影響第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件原則：保持呼吸道通暢改善缺氧(quēyǎnɡ)、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂防治多器官功能損害積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素治療第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件（一）建立(jiànlì)通暢的氣道通暢氣道清除分泌物解痙氣管插管、氣管切開(kāi)咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件原則(yuánzé)：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度高濃度吸氧給氧濃度>50%低濃度吸氧給氧濃度<35%FlO2=21+4×氧流量（L/min）（二）氧療第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件1、Ⅰ型呼衰V/Q失調(diào)(shītiáo)、彌散障礙、氧耗量增加提高給氧濃度可糾正缺氧A-V樣分流>30%，F(xiàn)iO2>50%，不能糾正第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件原因：a.中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)減低，靠低氧對(duì)頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體的刺激b.高濃度O2→SaO2正常→肺上部血流灌注不足→VD/VT↑→相對(duì)(xiāngduì)肺泡通氣↓氧離曲線吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關(guān)系從陡直到平坦2、Ⅱ型呼衰：通氣(tōngqì)功能障礙原則：低濃度給氧PaO2↑PaCO2↑高濃度O2低濃度O2PaO2↑21mmHgPaCO2↑<17mmHg第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件1、合理使用呼吸興奮劑呼吸頻率↑呼吸興奮劑→呼吸中樞潮氣量↑氧耗量，CO2生成↑2、機(jī)械通氣a.神清，輕中度呼衰——無(wú)創(chuàng)鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷——人工(réngōng)氣道c.需長(zhǎng)期機(jī)械通氣——?dú)夤芮虚_(kāi)

（三）增加通氣(tōngqì)量、減少CO2潴留第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件1、呼吸性酸中毒最常見(jiàn)失衡類(lèi)型治療：改善通氣，不宜補(bǔ)堿2、呼酸+代酸低O2血容量不足→乳酸產(chǎn)生↑腎功能損害→酸性代謝產(chǎn)物排泄↓改善通氣量，適量(shìliàng)補(bǔ)堿（pH<7.25）3、呼酸+代堿醫(yī)源性為多：CO2排出過(guò)快、補(bǔ)堿、利尿治療：補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀、促進(jìn)腎臟排出HCO3-（四）糾正酸堿失衡(shīhénɡ)和電解質(zhì)紊亂第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件（五）抗感染感染呼衰，慢阻肺肺心病感染表現(xiàn)特殊性治療：引流(yǐnliú)通暢，廣譜高效抗生素（六）合并癥治療肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭（七）營(yíng)養(yǎng)支持呼吸功能↑，攝入不足，發(fā)熱痰阻第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件肺梗死(ɡěnɡsǐ)PTE為肺栓塞的最常見(jiàn)類(lèi)型肺梗死指肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死PE：各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等DVT與PTE為同一種(yīzhǒnɡ)疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱(chēng)靜脈血栓栓塞癥（VTE）第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件PTE的常見(jiàn)(chánɡjiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難 80-90%胸痛 59.9%心絞痛樣胸痛40-70%胸膜炎性胸痛4-12%咳嗽 20-37%咯血 11-30%心悸 10-18%暈厥(yūnjué) 11-20%驚恐、瀕死感55%心動(dòng)過(guò)速30-40%發(fā)紺 11-16%發(fā)熱43%頸靜脈充盈12%濕啰音 18-51%哮鳴音 5%三尖瓣區(qū)雜音7.8%P2亢進(jìn)(kàngjìn) 23%胸腔積液24-30%第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥,但超過(guò)20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動(dòng)脈氧分壓差正常心電圖表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過(guò)重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯(zǔzhì)），但這種改變通常與嚴(yán)重的PTE相關(guān)聯(lián)第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件肺性P波、SⅠSⅡSⅢ、SⅠQⅢTⅢ是診斷APE的特異性指標(biāo)，但是敏感性低。78%的APE患者Ⅲ和V1同時(shí)出現(xiàn)負(fù)性T波，僅3%的NSTE-ACS患者Ⅲ和V1同時(shí)出現(xiàn)負(fù)性T波。（p＜0.01）——郭宗生等.急性肺動(dòng)脈栓塞與急性冠脈綜合征心電圖負(fù)性T波的比較.《中國(guó)(zhōnɡɡuó)實(shí)用內(nèi)科雜志》.2008（28）11,952-954第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見(jiàn)的為盤(pán)狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。血漿D-二聚體(D-dimer)D-二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92%～100%,但其特異性?xún)H為40%～43%左右(zuǒyòu)。D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影(zàoyǐng)螺旋/電子束（CTPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件急診處理：

右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;若血壓下降,可增大劑量或使用間羥胺、腎上腺素等;液體負(fù)荷療法需審慎,一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi);監(jiān)控(jiānkònɡ)的氧氣治療對(duì)缺氧的PTE患者有益。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件溶栓治療適應(yīng)癥急性巨大肺栓塞合并有休克或低血壓時(shí)，除非有絕對(duì)禁忌證（活動(dòng)性?xún)?nèi)出血或近期自發(fā)性顱內(nèi)出血）均應(yīng)給予溶栓治療。次大面積PTE，若無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓。時(shí)間窗溶栓的時(shí)間窗一般(yībān)定為14天以?xún)?nèi)。第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件溶栓方案尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案20000IU/kg，持續(xù)靜滴2小時(shí)。鏈激酶：負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防過(guò)敏(guòmǐn)。rtPA：50～l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。注：每2～4小時(shí)測(cè)定1次PT或APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍，即開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)-經(jīng)過(guò)肝素和復(fù)蘇等措施，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定(休克)；-溶栓失敗或溶栓禁忌介入治療-經(jīng)肺動(dòng)脈