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文檔簡介

大病職工救助申請書尊敬的救助機構(gòu)：我是一名工作多年的職工，最近被確診患上了一種嚴重的疾病，治療費用巨大，已經(jīng)超出了我和家人的承受能力，希望貴機構(gòu)能夠給予我們幫助，讓我能夠繼續(xù)治療病情，恢復健康，重返工作崗位，為社會做出自己的貢獻。申請人基本信息姓名：XXX性別：XXXX出生年月：XXXX年XX月XX日籍貫：XXX省/市/區(qū)住址：XXX省/市/區(qū)/街道/小區(qū)/門牌號聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX工作單位：XXX公司/團體/組織職務/職位：XXX職位/職級疾病信息疾病名稱：XXXX就診醫(yī)院：XXX醫(yī)院診斷時間：XXXX年XX月XX日病情描述：XXX（可以簡要概述自己的病情、就醫(yī)經(jīng)歷等信息，讓救助機構(gòu)能夠更好地了解自己的情況）家庭情況家庭成員情況：XXX（例如婚姻狀態(tài)、子女人數(shù)、工作情況等）家庭經(jīng)濟情況：XXX（例如收入、負債、家庭資產(chǎn)等）申請理由本人罹患重病，治療費用高昂，個人和家庭財力難以支撐。希望貴機構(gòu)能夠幫助我實現(xiàn)治療和康復的愿望，以保障我和家人的生計和家庭的穩(wěn)定。申請資料清單個人身份證明（身份證、戶口本、護照等）工作單位證明（工作證明、社保證明等）醫(yī)院診斷證明（含病歷、化驗單、醫(yī)囑等）家庭經(jīng)濟狀況證明（例如工資收入、房產(chǎn)證明、負債情況、近期銀行流水等）其他相關(guān)證明材料（例如社保證明、稅務證明等）申請人聲明以上申請材料及所提供的信息均屬實，如有虛假，本人愿意承擔相應的法律責任。聯(lián)系方式申請人簽字：（手寫簽字）申請日期：XXXX年XX月XX日聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX住址：XXX省/市/區(qū)/街道/小區(qū)/門牌號郵編：XXXXXX郵箱：XXXXXXXX@XX.com救助機構(gòu)回執(zhí)貴機構(gòu)已經(jīng)收到本人申請，將盡快審核，屆時會通過郵件或電話通知申請人。如有疑問，請與本機構(gòu)聯(lián)系。救助機構(gòu)簽字：（手寫簽字）審核日期：XXXX年XX月XX日聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX住址：XXX省/市/區(qū)/街道/小區(qū)/門牌號郵編：XXXXXX郵箱：XXXXXXXX@XX.com結(jié)語謝謝您們的支持和幫助，希望您們能夠?qū)徍送ㄟ^，

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