非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀及其對策

非發(fā)酵菌定義非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性(G-)桿菌的統(tǒng)稱。侯天文等.醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548.本文檔共47頁；當前第1頁；編輯于星期三\18點47分

主要非發(fā)酵菌種類汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌

不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌

本文檔共47頁；當前第2頁；編輯于星期三\18點47分1993-2000年：上海細菌耐藥性監(jiān)測：非發(fā)酵菌占G-菌的比例由23.6%增至33.6%*

2005年：中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測：非發(fā)酵菌占G-菌比例更是高達45%**銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌主要非發(fā)酵菌*WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444-448.**汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.院內(nèi)感染常見非發(fā)酵菌本文檔共47頁；當前第3頁；編輯于星期三\18點47分84660株G-菌分布2011年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分離量前4位分別是大腸埃希菌（27.0%）、銅綠假單胞菌（16%）、肺炎克雷伯菌（18%）和鮑曼不動桿菌（14%）本文檔共47頁；當前第4頁；編輯于星期三\18點47分細菌株數(shù)量(%)細菌株數(shù)量(%)銅綠假單胞菌75019.7變形桿菌屬842.2大腸埃希菌63016.5沙雷菌屬391.0克雷伯菌屬42511.1洋蔥伯克霍爾德391.0金葡菌3759.8檸檬酸菌屬280.7腸球菌屬3048.0肺炎鏈球菌（呼吸道）260.7不動桿菌屬3017.9溶血性鏈球菌230.6凝固酶陰性葡萄球菌2286.0流感嗜血桿菌200.5嗜麥芽窄食單胞菌1604.2摩根菌屬170.4腸桿菌屬1554.1假單胞菌屬130.3山東省2008年細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析本文檔共47頁；當前第5頁；編輯于星期三\18點47分MDR（多重耐藥）指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)多類類抗生素中的至少3類耐藥XDR

(極端耐藥）指細菌除對少用的粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見種類抗生素均不同程度耐藥。PDR

（泛耐藥）對所有常見種類抗生素均耐藥什么是MDR/XDR/PDR？本文檔共47頁；當前第6頁；編輯于星期三\18點47分AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬

產(chǎn)ESBLs菌

肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSA

哪些細菌容易發(fā)生MDR？本文檔共47頁；當前第7頁；編輯于星期三\18點47分各醫(yī)院MDR和PDR檢出率(％)醫(yī)院鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌總株數(shù)MDRPDR總株數(shù)MDRPDR北京醫(yī)院7132(45.1)3(4.2)25610(3.9)8(3.1)重醫(yī)一附院7422(29.7)1(1.4)7600甘肅人民醫(yī)院2715(55.6)1(3.7)2300廣醫(yī)一附院5515(27.3)01561(0.6)1(0.6)華山醫(yī)院238120(50.4)7(2.9)353118(33.4)47(13.3)兒科醫(yī)院11001100協(xié)和醫(yī)院13274(56.1)1(0.8)19817(8.6)10(5.1)瑞金醫(yī)院17096(56.5)6(3.5)1326(4.5)3(2.3)兒童醫(yī)院401(2.5)0491(2.2)1(2.0)同濟醫(yī)院9439(41.5)02279(4.0)5(2.2)浙醫(yī)一附院258192(74.4)27(10.5)18910(5.3)8(4.2)合計1170606(51.8)46(7.6)1670172(10.3)83(5.0)2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)本文檔共47頁；當前第8頁；編輯于星期三\18點47分1460163212151171136916612028302832753005524256564818581956656616YearNoofstrains上海地區(qū)非發(fā)酵菌耐藥率變遷(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)～本文檔共47頁；當前第9頁；編輯于星期三\18點47分上海地區(qū)銅綠假單胞菌耐藥率變遷(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)本文檔共47頁；當前第10頁；編輯于星期三\18點47分12173547138203271323581751448583573774YearNoofstrains(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)上海地區(qū)嗜麥芽窄食單孢菌耐藥率變遷本文檔共47頁；當前第11頁；編輯于星期三\18點47分非發(fā)酵菌感染增多及耐藥的主要原因第三代頭孢菌素大量使用選擇作用碳青酶烯類使用增多銅綠及不動桿菌等非發(fā)酵菌感染比例增多產(chǎn)ESBL/AmpC株增多本文檔共47頁；當前第12頁；編輯于星期三\18點47分三代頭孢菌素

過度使用后的誘導(dǎo)及選擇作用G-桿菌G+球菌產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷氏菌等MRSAMRCNSMRSE對三代頭孢耐藥對三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥

碳青霉烯類、四代頭孢

糖肽類、噁唑烷酮類碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合制劑、部分喹諾酮類和氨基糖苷類本文檔共47頁；當前第13頁；編輯于星期三\18點47分頭霉素類和碳青霉烯類氨基青霉素類替卡西林脲基青霉素第一、二、三代頭孢菌素內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素馬斯平單胺類強弱JonesRN,etal.ClinMicrob&Infect.1997;3(S1):S7-S20內(nèi)酰胺類藥物對產(chǎn)內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)力本文檔共47頁；當前第14頁；編輯于星期三\18點47分碳青霉烯類用量與非發(fā)酵菌耐藥關(guān)系本文檔共47頁；當前第15頁；編輯于星期三\18點47分碳青霉烯類導(dǎo)致非發(fā)酵菌耐藥形勢嚴峻本文檔共47頁；當前第16頁；編輯于星期三\18點47分碳青霉烯類導(dǎo)致非發(fā)酵菌耐藥形勢嚴峻本文檔共47頁；當前第17頁；編輯于星期三\18點47分碳青霉烯類導(dǎo)致非發(fā)酵菌耐藥形勢嚴峻本文檔共47頁；當前第18頁；編輯于星期三\18點47分Po-RenHsueh,etal.EmergInfectDis.2002Aug;8(8):827-32.抗生素過度使用

使不動桿菌耐藥率逐年增多耐藥菌的發(fā)生率(%)抗生素年使用量(克/1000人天)碳青霉烯類環(huán)丙沙星廣譜頭孢菌素耐亞胺培南不動桿菌泛耐藥鮑曼不動桿菌本文檔共47頁；當前第19頁；編輯于星期三\18點47分抗生素過度使用

使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(日界定劑量/1000人天)氨基糖甙類氟喹諾酮類碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環(huán)丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年本文檔共47頁；當前第20頁；編輯于星期三\18點47分非發(fā)酵菌產(chǎn)生耐藥的主要機制賈文祥，主編。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，人名衛(wèi)生出版社，2005年1、產(chǎn)生鈍化酶，破壞抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)：

ESBLsAmpC酶非金屬碳青酶烯酶金屬酶……2、降低抗菌藥物菌體內(nèi)濃度：

孔蛋白缺失：抗菌藥物難以進入菌體內(nèi)主動外排：抗菌藥物被外排泵排出菌體外

本文檔共47頁；當前第21頁；編輯于星期三\18點47分銅綠假單胞菌和不動桿菌主要耐藥機制b-內(nèi)酰胺酶ImipenemMeropenem膜通透(OprD)ImipenemMeropenem外排泵Meropenemonly本文檔共47頁；當前第22頁；編輯于星期三\18點47分銅綠假單胞菌對碳青霉烯類主要耐藥機制多種抗菌藥物R主動外排↑抗菌藥物外膜孔蛋白OprD2

缺失MexA-MexB-OprMLivermoreDM.JAC,2001,47:247-250碳青霉烯酶Abs失活胞內(nèi)周間隙本文檔共47頁；當前第23頁；編輯于星期三\18點47分銅綠假單胞菌和不動桿菌

嚴重危及患者生命

銅綠假單胞菌感染者的死亡率達MRSA感染者死亡率的2倍以上2004年北京協(xié)和醫(yī)院泛耐藥不動桿菌暴發(fā)引起的感染死亡率最高達40.2%

OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n=148MRSA組n=49

碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機制。協(xié)和醫(yī)院王輝死亡率n=33n=15本文檔共47頁；當前第24頁；編輯于星期三\18點47分MDRP院內(nèi)感染危險因素Logistic回歸分析

Variebles Pvalue OR 95%CI 年齡60ys 0.374COPD/支擴 機械通氣 多種致病菌 氟喹喏酮 亞胺培南/美羅培南 <0.001* 44.8 9.16-219

曹彬，等。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(1):31-35銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性特別是呼吸機相關(guān)性肺炎的首位病因，而銅綠假單胞菌肺炎引起的菌血癥的死亡率為70.0%。本文檔共47頁；當前第25頁；編輯于星期三\18點47分如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？

如何應(yīng)對耐藥非發(fā)酵菌相關(guān)感染？應(yīng)對耐藥非發(fā)酵菌感染需考慮的問題如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？

本文檔共47頁；當前第26頁；編輯于星期三\18點47分②根據(jù)藥物的PK/PD，組織濃度及藥敏選擇抗菌藥物。③抗生素輪換使用(策略性換藥或抗生素干預(yù)策略)。④聯(lián)合用藥，足量足療程。①合理使用所有抗生素。（預(yù)防用藥嚴格指征，經(jīng)驗用藥明確依據(jù)）預(yù)防非發(fā)酵菌耐藥措施⑤改變抗生素治療策略—謹慎的應(yīng)用三代頭孢。應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或其他類抗生素替換三代頭孢可減少ESBL的流行。本文檔共47頁；當前第27頁；編輯于星期三\18點47分如何區(qū)分污染、定植和感染？污染標本+易污染常見菌定植細菌學(xué)（+）—臨床支持致病力、部位感染細菌學(xué)（+）+臨床支持本文檔共47頁；當前第28頁；編輯于星期三\18點47分引起定植與感染的常見因素住院時間長，特別是住ICU的時間病情嚴重，免疫功能低下心、肺功能不全曾有感染或接受過廣譜抗菌藥物治療接受各種侵襲性操作,機械通氣、深靜脈插管、留置導(dǎo)尿管等廣泛存在：外環(huán)境、內(nèi)環(huán)境、器械、人體、手醫(yī)療人員手污染本文檔共47頁；當前第29頁；編輯于星期三\18點47分1、依據(jù)流行病學(xué)資料和細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果經(jīng)驗性治療時選擇抗生素的依據(jù)2、依據(jù)權(quán)威指南的提示本文檔共47頁；當前第30頁；編輯于星期三\18點47分銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況2011年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥檢測報告（Mohnarin）本文檔共47頁；當前第31頁；編輯于星期三\18點47分碳青酶烯類耐藥的銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥情況2011年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥檢測報告（Mohnarin）本文檔共47頁；當前第32頁；編輯于星期三\18點47分鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況2011年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥檢測報告（Mohnarin）本文檔共47頁；當前第33頁；編輯于星期三\18點47分碳青酶烯類耐藥的鮑曼不動桿菌抗菌藥物耐藥情況2011年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥檢測報告（Mohnarin）本文檔共47頁；當前第34頁；編輯于星期三\18點47分嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（2156株）伯克霍爾德菌屬（470株）耐藥敏感耐藥敏感左氧氟沙星10.585.5復(fù)方磺胺甲噁唑10.089.011.786.8米諾環(huán)素3.889.69.380.6美羅培南11.878.4頭孢他啶10.485.3對CLSI推薦的抗菌藥物的敏感率約80%—90%352012-中國CHINET資料匯總本文檔共47頁；當前第35頁；編輯于星期三\18點47分19613株非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦26.552.8阿米卡星28.967.9頭孢他啶37.557.3頭孢吡肟40.453.3哌拉西林/他唑巴坦38.552.5環(huán)丙沙星40.055.0美羅培南41.151.4亞胺培南45.152.0耐藥率仍以對頭孢哌酮-舒巴坦最低，但對8種抗菌藥物的敏感率大多在50%—60%2012-中國CHINET資料匯總本文檔共47頁；當前第36頁；編輯于星期三\18點47分

廣泛耐藥/泛耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率(%)

（中國CHINET2008-2012）年份銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌株數(shù)/受試菌%株數(shù)/受試菌%株數(shù)/受試菌%200885/41302.1340/312010.910/30780.3200985/49121.7709/416317.081/45561.8201086/50801.71058/494921.4189/50323.82011109/60121.81262/595821.2150/63902.32012109/72711.51380/782717.6149/87721.7鮑曼不動桿菌的XDR/PDR菌株的檢出率在升高！372012-中國CHINET資料匯總本文檔共47頁；當前第37頁；編輯于星期三\18點47分表10.2014年4-6月鮑氏不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況抗生素耐藥%敏感%中敏%總數(shù)氨芐西林/舒巴坦56.4141.032.56112頭孢哌酮/舒巴坦8.786.964.34112左氧氟沙星38.395011.61112阿莫西林/克拉維酸10000112亞胺培南53.5746.430112美洛培南48.48501.52112比阿培南54.0545.950112哌拉西林/他唑巴坦51.8544.453.7112妥布霉素52.6847.320112頭孢西丁10000112慶大霉素55.3644.640112環(huán)丙沙星58.9341.070112頭孢吡肟58.9239.291.79112頭孢曲松58.939.8231.25112復(fù)方新諾明57.1442.860112莫西沙星58.0441.960112氨曲南70.37029.63112替加環(huán)素4.4685.729.82112呋喃妥因10000112氨芐西林10000112頭孢唑啉10000112本文檔共47頁；當前第38頁；編輯于星期三\18點47分表11.2014年4-6月銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況抗生素耐藥%敏感%中敏%總數(shù)哌拉西林/他唑巴坦10.5288.490.99304頭孢吡肟15.7973.0311.18304阿米卡星11.8488.160304妥布霉素26.6473.360304頭孢哌酮/舒巴坦5.9368.6525.42304慶大霉素26.3172.371.32304左氧氟沙星19.3366.6714304亞胺培南30.6962.716.6304頭孢他啶19.0860.4220.5304環(huán)丙沙星23.6862.8313.49304美洛培南26.5668.235.21304比阿培南27694304哌拉西林23.435620.57304莫西沙星44.3746.698.94304頭孢替坦99.640.360304頭孢曲松99.330.670304復(fù)方新諾明98.360.660.98304氨芐西林/舒巴坦99.640.360304氨芐西林99.670.330304呋喃妥因99.330.670304頭孢唑啉99.670.330304本文檔共47頁；當前第39頁；編輯于星期三\18點47分3.7嗜麥芽窄食單胞菌2014年4-6月嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況見表12，其耐藥其耐藥性變化（與2014年1-3月比較）見圖12?？股啬退?敏感%中敏%總數(shù)莫西沙星091.438.5770米諾環(huán)素0100070左氧氟沙星11.4388.57070復(fù)方新諾明0100070頭孢哌酮/舒巴坦27.9435.336.7670表12.2014年4-6月嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況本文檔共47頁；當前第40頁；編輯于星期三\18點47分一般根據(jù)藥敏表型銅綠假單胞菌感染可選抗生素氟喹諾酮類--環(huán)丙沙星、左氧氟沙星內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑--頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸頭孢菌素類--頭孢他啶、頭孢吡肟碳青霉烯類--美羅培南、亞胺培南、帕尼培南氨基糖苷類--阿米卡星、妥布霉素、異帕米星除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，β內(nèi)酰胺類＋（AG或FQ）必要時+阿奇霉素以溶解生物膜本文檔共47頁；當前第41頁；編輯于星期三\18點47分

單藥治療

聯(lián)合治療

p

值接受治療人數(shù)67/183（36.7%）116/183（63.3%）APACHEII

積分18±9.419±10=0.2恰當初始治療率

38/67（56.7%）105/116（90.5%）＜0.0001醫(yī)院死亡率34/67（50.7%）43/116（37.1%）=0.09(therateofappropriateinitialantibiotictreatment)

聯(lián)合抗生素治療可以大大降低不恰當治療率JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal