靜脈血栓的預防及護理

深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）血液不正常地在深靜脈內凝結下肢靜脈回流障礙性疾病血栓大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術后）本文檔共43頁；當前第1頁；編輯于星期二\21點52分深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式本文檔共43頁；當前第2頁；編輯于星期二\21點52分致病因素血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術最為密切本文檔共43頁；當前第3頁；編輯于星期二\21點52分DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角長期坐飛機要進行活動（2個案例）本文檔共43頁；當前第4頁；編輯于星期二\21點52分下肢體位扭曲使用止血帶術后活動減少術后組織水腫靜脈淤血本文檔共43頁；當前第5頁；編輯于星期二\21點52分骨水泥熱反應使用電刀使用止血帶術中體位扭曲靜脈壁損傷本文檔共43頁；當前第6頁；編輯于星期二\21點52分血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈本文檔共43頁；當前第7頁；編輯于星期二\21點52分血栓形成后果少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴展至整個肢體深靜脈主干

不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴重甚至死亡圍手術期對高?；颊卟扇∮行ьA防措施（醫(yī)生的經驗是從教訓中來，二院有一加床病人因肺栓塞二分鐘死掉）重視本文檔共43頁；當前第8頁；編輯于星期二\21點52分骨科大手術特指人工髖關節(jié)置換術（THR）人工膝關節(jié)置換術（TKR）髖部骨折手術

備注：老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個月，就已經敲響了喪鐘。本文檔共43頁；當前第9頁；編輯于星期二\21點52分骨科大手術后DVT發(fā)生率1996年Nevelsteen未采取預防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術中和術后早期術后5～9天發(fā)病者占10％1996～2002年Liew亞洲人骨科術后發(fā)生率10%～63%本文檔共43頁；當前第10頁；編輯于星期二\21點52分骨科大手術后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術式本文檔共43頁；當前第11頁；編輯于星期二\21點52分骨科大手術后DVT發(fā)生率（國內）邱貴興等報道（THA及TKA術后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預防組11.8%(8/68) 未預防組30.8%(16/52) 兩組術后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)余楠生等報道（2001~2005） 髖關節(jié)置換術后20.6%(83/402) 膝關節(jié)置換術后58.2%(109/187)本文檔共43頁；當前第12頁；編輯于星期二\21點52分

低風險患者

極高風險患者

中度風險患者

＜40歲的較小手術（30min以內）無其他危險因素有危險因素的較小手術40～60歲，無危險因素的非大手術＜40歲，無危險因素的大手術

＞60歲，既往有VTE病史的大手術髖、膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風險患者＞60歲或有危險因素的非大手術40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術

骨科大手術均為高風險以上根據風險程度將患者分類本文檔共43頁；當前第13頁；編輯于星期二\21點52分只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無聲的殺手本文檔共43頁；當前第14頁；編輯于星期二\21點52分Homans征：即直腿伸踝實驗患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛陽性提示小腿深靜脈血栓形成。（舉例：拍背導致病人死亡）本文檔共43頁；當前第15頁；編輯于星期二\21點52分腫脹本文檔共43頁；當前第16頁；編輯于星期二\21點52分潰瘍本文檔共43頁；當前第17頁；編輯于星期二\21點52分DVT分類

周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有本文檔共43頁；當前第18頁；編輯于星期二\21點52分深靜脈血栓診斷超聲成像(compressionultrasonography)靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)血漿D-二聚體測定本文檔共43頁；當前第19頁；編輯于星期二\21點52分正常脛后靜脈超聲圖像本文檔共43頁；當前第20頁；編輯于星期二\21點52分一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像本文檔共43頁；當前第21頁；編輯于星期二\21點52分靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費用高本文檔共43頁；當前第22頁；編輯于星期二\21點52分阻抗體積描記測定操作簡單且費用較低大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對無癥狀的敏感性差陽性率低對有癥狀的近端DVT敏感性和特異性較高

本文檔共43頁；當前第23頁；編輯于星期二\21點52分血漿D-二聚體測定

對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不大可用于術前DVT高危病人的篩查

本文檔共43頁；當前第24頁；編輯于星期二\21點52分DVT的預防

本文檔共43頁；當前第25頁；編輯于星期二\21點52分骨科大手術DVT預防方法

一般預防機械預防藥物預防

本文檔共43頁；當前第26頁；編輯于星期二\21點52分從指南(草案)到正式指南…2008年9月指南(草案)修訂啟動會2009年1月全國6場區(qū)域專家討論會2009年3月指南定稿會北京成都廣州上海杭州西安啟動會本文檔共43頁；當前第27頁；編輯于星期二\21點52分

2009年6月

《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》發(fā)表本文檔共43頁；當前第28頁；編輯于星期二\21點52分指南：VTE預防方法預防方法基本預防物理預防：推薦與藥物預防聯(lián)合應用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預防普通肝素低分子肝素Xa因子抑制劑－間接Xa因子抑制劑－直接Xa因子抑制劑：應用方便與食物及藥物相互作用小。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風險。中華骨科雜志2009;29(6):602-604.本文檔共43頁；當前第29頁；編輯于星期二\21點52分一般預防措施對于長期臥床病人，術前鼓勵下肢鍛煉對有血管疾病者術前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內膜損傷抬高患肢，術后充分引流，減少局部壓迫避免術后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵術后早期踝關節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪對年老或心臟病患者術后更應重視，術后復查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理本文檔共43頁；當前第30頁；編輯于星期二\21點52分機械預防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇氣壓裝置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術后下肢DVT發(fā)病率本文檔共43頁；當前第31頁；編輯于星期二\21點52分彈力襪

從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡便，無創(chuàng)可與其他預防方法聯(lián)合使用亦可單獨用于有抗凝治療禁忌的病人特點本文檔共43頁；當前第32頁；編輯于星期二\21點52分大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式本文檔共43頁；當前第33頁；編輯于星期二\21點52分間歇氣壓裝置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應用適應證本文檔共43頁；當前第34頁；編輯于星期二\21點52分腿套的尺寸不合適腿部有開放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動脈灌注嚴重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇氣壓裝置(IPC)本文檔共43頁；當前第35頁；編輯于星期二\21點52分使用前除外已發(fā)生DVT根據病人的體形和體質選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應用，增強療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇氣壓裝置(IPC)本文檔共43頁；當前第36頁；編輯于星期二\21點52分

低分子肝素

維生素K拮抗劑Xa因子抑制劑藥物預防方法本文檔共43頁；當前第37頁；編輯于星期二\21點52分低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)有效安全方便不用監(jiān)測PT本文檔共43頁；當前第38頁；編輯于星期二\21點52分華法令

(Warfarin)口服方便廉價需監(jiān)測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.01%～5％病人發(fā)生出血對其他藥物使用有影響維生素K拮抗劑本文檔共43頁；當前第39頁；編輯于星期二\21點52分1.中華醫(yī)學會骨科學分會,中華骨科雜志.2009(3)3:380-3842.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S2009《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》推薦：骨科大手術患者，VTE預防性治療時間最短10天，可延長至35天110-35

天