AF椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折

AF椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折

作者：楊斌輝，劉繼超，王玉東，劉豐虎

【關鍵詞】骨折

脊柱胸腰段是胸椎后凸與腰椎前凸的轉折處，具有較大的活動度，易受傳導暴力造成爆裂骨折，常合并椎管內占位，臨床出現(xiàn)脊髓神經癥狀。手術治療的目的是既要恢復脊柱的解剖結構，有效解除脊髓神經的壓迫，又要恢復脊柱的穩(wěn)定性，堅強內固定，植骨融合。自2002年7月至2006年8月我科采用后路AF內固定治療胸腰椎骨折46例，療效滿意，報道如下。

1臨床資料

一般資料本組46例，男37例，女9例；年齡17～62歲，平均38歲。受傷原因：高處墜落傷29例，交通傷11例，重物砸傷6例。骨折類型：屈曲壓縮型10例，爆裂型31例，骨折脫位5例。骨折節(jié)段：T112例，T1212例，L117例，L29例，L33例，T12和L12例，L1和L21例。合并傷：下肢骨折5例，上肢骨折3例，骨盆骨折4例，顱腦損傷3例，胸部損傷4例。脊髓神經損傷按Frankel分級，A級5例，B級6例，C級11例，D級18例，E級6例。

影像學檢查術前攝脊柱正側位X線片，測量椎體前后緣壓縮程度及后凸角(cobb′s角)，CT檢查了解椎管容積變化及骨折塊移位分離情況，MRI檢查了解脊髓神經受壓損傷情況。據(jù)此綜合分析，決定手術減壓方法，判斷預后。

手術方式全麻，俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，暴露傷椎及上下各1個椎骨，weinstein法椎弓根定位，上下鄰椎各置入兩枚椎弓根螺釘，根據(jù)術前脊髓神經損傷情況及影像學測量的椎管內骨折塊后移占位情況，決定減壓和復位方式。無脊髓神經癥狀，椎管內骨塊占位不大于30％者，直接上AF撐開復位固定；有脊髓神經癥狀，椎管內骨塊占位大于30％，或椎管內占位小于30％而占位骨塊為2～3塊以上碎骨塊者，先行半椎板切除，側前方減壓，直視下?lián)伍_復位。探查椎管前方骨折塊如未完全復位，“L”形推壓器向前打壓骨折塊使之復位，或全椎板切除摘除不能復位的碎骨塊。行椎板切除減壓者，取髂骨或收集減壓骨塊于小關節(jié)、橫突間或對側椎板間植骨，沖洗創(chuàng)口，硬膜外注生物蛋白膠，放置負壓引流管，逐層關閉創(chuàng)口。術后給予激素、脫水劑3～5d，抗生素治療7～10d，34～48d拔除引流管。

2結果

46例獲得6～39個月隨訪，43例復位愈合良好，后凸角由術前平均26°(12°～38°)矯正到術后平均3°(0°～8°)；椎體前緣高度由術前平均壓縮35％(15％～65％)恢復到術后平均96％(92％～100％)；椎體后緣高度由術前平均壓縮22％(8％～30％)恢復到術后平均98％(96％～100％)；3例后凸角丟失嚴重(16°～20°)，椎體前緣高度丟失20％～25％；4例出現(xiàn)斷釘。脊髓神經功能按Frankel分級均有1～3級恢復，詳見表1。

3討論

復位固定胸腰椎骨折常使脊柱失穩(wěn)、后凸成角畸形，且由于骨折塊移位造成不同程度的椎管狹窄，重建脊椎穩(wěn)定表1手術前后脊髓神經功能Frankel分級性、最大限度地恢復椎管內容積、為脊髓神經功能恢復創(chuàng)造條件，是外科手術的目的。AF椎弓根螺釘貫通了脊柱的三柱，并通過螺釘與角度螺栓產生沿脊柱生理彎曲的扇面運動，自動完成對后凸畸形的矯正，恢復椎體前緣高度，并且螺釘與連接棒之間的縱向撐開力，可達到生理前凸和傷椎前中柱高度的同步恢復；同時沿著脊柱生理彎曲均勻的軸向撐開，使前后縱韌帶及纖維環(huán)等組織充分伸展，牽動移位的骨塊復位，達到椎管有效減壓［1］。AF內固定系統(tǒng)不僅提供了三維空間的矯正和堅強內固定，而且是短節(jié)段固定，最大程度地保留了脊柱的活動節(jié)段，符合脊柱骨折三維空間內解剖復位的生物力學原則，其結構簡單、調節(jié)方便、使手術操作簡化，是目前較為理想的后路內固定系統(tǒng)。

減壓胸腰椎骨折后路AF復位內固定，通過前、后縱韌帶緊張，其軸向力可使后凸畸形矯正，椎管前方的骨塊、突出的椎間盤呈不同程度復位，解除或減輕脊髓受壓。Hashimoto等［2］報道，椎管內骨塊占位小于30％，無需直接減壓，通過軸向的韌帶牽張可達到間接減壓；椎管內骨塊占位大于30％，則需直接椎板切除減壓。本組資料發(fā)現(xiàn)，椎管內骨塊占位小于30％，若為2～3塊爆裂碎骨塊者，往往間接復位減壓不徹底，需要直接椎板切除、側前方切除或推壓復位不全的骨塊。后路半椎板切除、側前方減壓存在椎管對側前方和對側椎弓根處的盲區(qū)，要達到有效的椎管前方減壓，必要時需切除減壓側的椎弓根，增加操作空間，或全椎板切除行雙側探查減壓，用“L”形推壓器推擠或直接切除骨塊。減壓后探查椎管前方相鄰上下椎間盤區(qū)域應無致壓、無臺階。

胸腰椎爆裂骨折椎管內占位骨塊的減壓處理，究竟采用前路或后路途徑，仍有爭議。charles等［3］根據(jù)椎體高度、椎管容積、后凸畸形綜合評價，認為椎管占位大于40％，椎體高度丟失大于40％，后凸畸形大于15°者，應采用前路手術；對無神經損傷和輕度壓縮畸形的患者，則采用后路手術。本組病例全部采用后路手術，通過AF系統(tǒng)的間接復位減壓加直接椎板切除側前方減壓。筆者認為，后路能達到椎管前方的減壓，手術創(chuàng)傷較前路小，臨床療效滿意。近年來臨床大量病例報告，椎管內占位大于50％的病例，后路減壓也取得了滿意療效。

植骨融合胸腰椎骨折椎弓根系統(tǒng)短節(jié)段內固定最常見的并發(fā)癥為早期內植物失效和斷裂、遠期糾正度的丟失、脊柱后凸畸形等。為提高手術效果、減少并發(fā)癥，許多學者提出復位內固定后采用椎板間、關節(jié)突與橫突間等后路植骨融合［4］。本組資料中3例全椎板減壓未做植骨融合，均出現(xiàn)斷釘，且遠期矯正丟失明顯，椎體前方高度丟失20％～25％，出現(xiàn)后凸畸形。脊柱內固定最終目的是固定節(jié)段的融合以達到脊柱穩(wěn)定，而植骨融合對短節(jié)段椎弓根螺釘內固定效果的好壞及維持起著重要作用。近年來，生物力學研究表明，椎弓根螺釘系統(tǒng)的穩(wěn)定性與脊柱前、中柱的完整性和力學穩(wěn)定有著很大關系。前中柱缺損，則載荷大部分加于后方器械上，早期易導致失效，后期易導致矯正度的丟失。因此主張早期經傷椎椎弓根椎體內植骨，重建脊柱前、中柱，避免傷椎復位后椎體空虛、愈合不良、內固定失效、前方高度丟失，后期出現(xiàn)后凸畸形［5］。

術后康復脊柱骨折合并脊髓損傷的術后康復是一個復雜的過程，除脊髓功能的康復訓練外，為了防止不適當過早活動導致內固定的失效，早期應強調臥床1～3個月或佩戴支具下地活動，同時注意指導患者進行腰背肌訓練及雙下肢主、被動功能訓練，避免長期臥床導致骨質疏松，影響植骨融合。

【參考文獻】

［1］鄒德威，海涌，馬華松.AF三維椎弓根螺釘系統(tǒng)的研制及其臨床應用［J］.中華外科雜志，1995，33(4)：219221.

［2］HashimotoT，KanedaK，betweentraumaticspinecanalstenosisandneurologicdeficitsinthoracolumbarburstfracture［J］.Spine，1988，13(11)：12681272.

［3］CharlesL，criteriaandoutcomeofoperativeopproachesforthoracolumbarburstfractureswithandwithoutneurologicaldeficit［J］.J