咳嗽變異性哮喘診斷性治療

關于咳嗽變異性哮喘診斷性治療第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三主要內容慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異型哮喘診斷和治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三咳嗽——最常見的呼吸道癥狀咳嗽是患者就診的常見癥狀之一據調查，咳嗽是美國患者就診的第1位原因，其中不明原因慢性咳嗽占呼吸科門診的10%-38%歐洲呼吸學會對16個國家的20-48歲的18,277人進行了調查，研究顯示30%的人有夜間咳嗽，10%的人有排痰性咳嗽，另有10%的人為干咳MoriceA,etal.ERJ2004;24:481-492.何權贏.醫(yī)學研究雜志.2007;36:5-7.第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三咳嗽的分類初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復呼吸道感染疾病史成人慢性咳嗽≥8周兒童慢性咳嗽>4周胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)非特異性咳嗽：咳嗽為主要或唯一表現，胸部X片未見異常的慢性咳嗽，目前臨床上的慢性咳嗽主要指這一類特異性咳嗽：咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體佂中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.《中華兒科雜志》編輯委員會.中華兒科雜志2008;46:104-107.第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三明確病因是慢性咳嗽治療成功的關鍵臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽最易被臨床醫(yī)生所疏忽很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復進行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經濟負擔因此，明確病因是治療成功的關鍵，研究顯示，70%-95%的慢性咳嗽能夠明確診斷，針對病因治療可取得明顯效果中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三主要內容慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入療法霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別總結第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三馬洪明等.中華結核和呼吸雜志.2003;26:675-8.容朝暉等.中國現代醫(yī)學雜志.2005;15(4):600-2.慢性咳嗽病因確診率和治療成功率我國相關研究顯示，慢性咳嗽病因確診率為90%-96%，治療成功率為80%-94%第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

國際慢性咳嗽病因分析

研究者報導時間PNDsCVAGERCIrwinetal.198129%25%10%Poeetal.198926%35%5%Irwinetal.199041%24%21%Smyrniosetal.199640%24%15%Brightlingetal.199924%31%8%平均值34%25%20%MoriceA,etal.ERJ2004;24:481-492.僅供內部人員使用第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三國內慢性咳嗽病因分布研究——

2003年廣州呼研所?？崎T診(n=86)患者百分比(%)馬洪明,等.中華結核和呼吸雜志2003;26:675-8.第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三賴克方等.中華結核和呼吸雜志2006;29:96-99.*慢性咳嗽定義為>3周國內慢性咳嗽病因分布研究——

2006年廣州呼研所?？崎T診(n=194)第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三成人慢性咳嗽常見病因

詢問病史，體檢，若胸片無明顯異常，可結合相應檢查，考慮以下引起慢性咳嗽的常見原因：鼻后滴流綜合征(PNDs)咳嗽變異型哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒細胞性氣管炎(EB)PAGE約占呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%-95%中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三兒童慢性咳嗽原因需考慮年齡因素年齡病因嬰兒期(<1周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結核，其他先天性心胸異常等幼兒期(1-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核等學齡前期(3-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核等，支氣管擴張等學齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，感染后咳嗽，肺結核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.《中華兒科雜志》編輯委員會.中華兒科雜志2008;46:104-107.CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三慢性咳嗽病因診斷原則慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應同步或順序進行如前者條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查實驗室檢查和經驗性治療相結合是最佳治療策略中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744MoriceA,etal.ERJ2004;24:481-492.第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三成人慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學會呼吸病學分會）ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑CVA：咳嗽變異性哮喘PNDs：鼻后滴流綜合征EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎SPT：皮膚點刺試驗IgE：免疫球蛋白EGERC：胃-食管反流性咳嗽AC：變應性咳嗽詢問病史體格檢查X線胸片無明顯病變通氣功能+激發(fā)試驗，誘導痰檢查針對性治療鼻竇片、鼻咽鏡食管PH值纖支鏡CTSPTlgEAC針對性治療有效無效PNDSGERC其他無效有效CVAEB其他可疑診斷選擇性檢查明顯病變明確診斷PNDs是否服用ACEI停用ACEI是否中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三符合兒童慢性咳嗽的診斷標準胸X線片和（或）肺通氣功能檢查未見異常觀察隨訪無效詳細詢問病史和體格檢查有明確病因線索特異性咳嗽的鑒別診斷耳鼻咽喉科就診支氣管激發(fā)試驗有效有效治療感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘有效選擇性檢查鼻竇X線片，24小時食管pH監(jiān)測，支氣管鏡，CT，血清總lgH和特異性lgE，皮膚點刺試驗，誘導痰檢查等明確診斷與治療中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.《中華兒科雜志》編輯委員會.中華兒科雜志2008;46:104-107.兒童慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學會兒科學分會會）確診確診診斷性治療：按上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，胃食管反流性咳嗽順序進行第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三主要內容慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三氣道炎癥在慢性咳嗽中的作用PNDsGERC致敏咳嗽感受器CVA氣道粘膜炎癥EB咳嗽誘發(fā)刺激時翠芹等.中國綜合臨床2007;27:773-776.第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三慢性咳嗽由肺內、肺外疾病引起，氣道炎癥可能是其共同特征，咳嗽本身也可引起氣道炎癥性改變，控制氣道炎癥是慢性咳嗽治療的一種有效手段氣道炎癥可能是慢性咳嗽的共同特征CVA：嗜酸性粒細胞EB：嗜酸性粒細胞炎癥PNDs：中性粒細胞GERC：中性粒細胞炎癥炎癥時翠芹等.中國綜合臨床2007;27:773-776.第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三吸入激素是控制氣道慢性炎癥的首選藥物GINA2006糖皮質激素多途徑多環(huán)節(jié)控制氣道慢性炎癥第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德混懸液治療兒童

咳嗽變異性哮喘療效觀察(一)張藝.中華現代兒科學雜志.2005;2:490-491.90例年齡2-12歲，符合咳嗽變異性哮喘標準的患兒隨機分3組試驗組(n=30)布地奈德混懸液0.5mgbid×6d霧化吸入對照組1(n=30)布地奈德氣霧劑200μgbid×6d對照組2(n=30)氯雷他定<5歲2mgqd×6d；>5歲5mgqd×6d3組均口服相同的支氣管舒張劑和袪痰藥物第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著改善咳嗽癥狀張藝.中華現代兒科學雜志.2005;2:490-491.咳嗽癥狀的改善情況咳嗽癥狀改善的總有效率第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著增加無咳嗽癥狀天數張藝.中華現代兒科學雜志.2005;2:490-491.組別夜間咳嗽日間咳嗽運動后咳嗽異味誘發(fā)咳嗽P試驗組2.581.384.54.33對照組15.235.4>6>60.05對照組25.124.66>6>60.05第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德混懸液治療兒童

咳嗽變異性哮喘療效觀察(二)83例年齡5個月-10歲，符合全國兒科哮喘防治協(xié)作組制定的咳嗽變異性哮喘診斷標準的患兒隨機分四組觀察組(n=22)布地奈德混懸液0.5mgbid全樂寧0-4歲0.25ml；≥4歲0.5ml2-3次/天對照組1(n=20)全樂寧0.25ml0-4歲；≥4歲0.5ml2-3次/天對照組2(n=21)沙丁胺醇<5歲0.5-1mg；≥5歲2mgtid酮替芬<3歲0.5mgbid；≥3歲1mg1-2次/天對照組3(n=20)袪痰、止咳、抗感染等各組療程均為6個月，癥狀未控制，每周隨訪1-2次，癥狀控制后，每月隨訪1-2次，隨訪時間為6個月-30個月翁學軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著降低CVA復發(fā)率患者百分比(%)**觀察組與對照組1、2相比，P<0.05翁學軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著降低CVA轉變?yōu)榈湫拖谋壤颊甙俜直?%)**觀察組與對照組1、2相比，P<0.05，與對照組3相比，P<0.01翁學軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三研究方案MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.住院或急診住院前期6個月6個月控制治療隨訪31天180天-180天住院后期急性發(fā)作兒童哮喘患者接受布地奈德霧化治療后

急性發(fā)作再發(fā)的危險度研究10176名兒童，年齡≤8歲(平均年齡4.7歲)，研究期間至少一次因哮喘急診或住院。在急性發(fā)作緩解后，均進行了≤30天的哮喘相關藥物治療研究主要觀察指標：急性發(fā)作后第31天到第180天的時間內患者急診或住院再發(fā)生的危險性回顧性分析第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三兒童哮喘患者接受布地奈德霧化治療后

急性發(fā)作再發(fā)的危險度研究MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.患者接受哮喘控制治療的藥物：布地奈德霧化吸入(BIS)非霧化的吸入型激素(Non-nebulizdICS)吸入型倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、氟替卡松/沙美特羅、莫米松、氫羥強的松龍白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特、扎魯司特肥大細胞穩(wěn)定劑(MCSs)色甘酸鈉、奈多羅米長效β2受體激動劑(LABA)氟替卡松/沙美特羅、福莫特羅、沙美特羅其他哮喘藥物如口服激素等第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德霧化吸入治療后哮喘急性

發(fā)作再發(fā)的危險性最低00.20.40.60.811.21.41.61.82布地奈德霧化吸入非霧化吸入激素肥大細胞穩(wěn)定劑長效β2受體激動劑白三烯受體拮抗劑哮喘急性發(fā)作再發(fā)的危險比（±95％CI）MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德霧化吸入治療后哮喘急性

發(fā)作再發(fā)的危險性最低危險比95%可信區(qū)間危險性相對下降布地奈德霧化吸入治療vs未接受布地奈德霧化吸入治療0.710.57-0.8929%布地奈德霧化吸入治療vs非霧化的吸入激素治療0.470.28-0.7853%MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三主要內容慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德吸入治療嗜酸粒細胞性

支氣管炎的療效觀察11名診斷為EB的患者咳嗽>3周PEF變異率<20%PC20-FEV1>16mg/mL胸片未見異常痰嗜酸性粒細胞>3%接受布地奈德干粉劑400μgbid持續(xù)治療4周BrightlingCE,etal.ERJ2000;15:682-686.第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德吸入治療嗜酸粒細胞性支氣管炎

——顯著降低痰嗜酸性粒細胞計數百分比布地奈德治療后，患者痰嗜酸性粒細胞計數百分百幾何平均值明顯下降，與治療前相比具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)BrightlingCE,etal.ERJ2000;15:682-686.治療前治療后痰Eos計數百分百幾何平均值(%)*治療前后相比P<0.05第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三布地奈德吸入治療嗜酸粒細胞性支氣管炎

——顯著降低咳嗽敏感性布地奈德治療后，致咳嗽2次和5次的辣椒素濃度明顯增高，與治療前相比具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)●咳嗽5次的辣椒素濃度▲咳嗽2次的辣椒素濃度BrightlingCE,etal.ERJ2000;15:682-686.辣椒素濃度μM治療前治療后治療前治療后*治療前后相比P<0.05第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三主要內容慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三CVA和EB的區(qū)別中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結合和呼吸雜志2005;28:738-744EBCVA咳嗽嗜酸性粒細胞糖皮質激素治療有效咳嗽嗜酸性粒細胞糖皮質激素治療有效支氣管擴張劑治療有效氣道高反應性PEF變異率>20%第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三主要內容慢性咳嗽定義、治療成功的關鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結第