呼吸道細(xì)菌及肺炎指南

關(guān)于呼吸道細(xì)菌及肺炎指南第1頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三

感染 常見(jiàn)病原體急性鼻炎 病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻竇炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等急性咽炎/扁桃體炎 病毒，化膿性鏈球菌，肺炎鏈 球菌等急性中耳炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌， 金葡菌等上呼吸道常見(jiàn)感染及其病原體第2頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性咽炎/扁桃體炎病原體病原引起疾病檢出率％注病毒鼻病毒普通感冒20春秋季發(fā)病多冠狀病毒普通感冒≥5冬季發(fā)病多腺病毒咽、結(jié)膜炎5單純皰疹病毒齦炎、咽炎4流感、副流感病毒流感、普通感冒4其他病毒咽炎＜1細(xì)菌A組化膿性鏈球菌咽炎、扁桃體炎15~30小兒≥50％C組溶血性鏈球菌咽炎、扁桃體炎5~10成人中多見(jiàn)厭氧菌混合感染齦炎、咽炎＜1其他g-c，g+b咽炎＜1肺炎衣原體肺炎、支氣管炎、咽炎不清肺炎支原體肺炎、支氣管炎、咽炎＜1病原不明30*MandellGL：PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases5thed.2000第3頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三中耳炎和鼻竇炎的致病菌構(gòu)成AdaptedfromPichicheroetal.PediatrInfectDisJ.1997;16:471-478;Princeton,NJ;Macfarlaneetal.Lancet.1993;341:511-514;GwaltneyJM,Jr.HospMedSuppl.1997;33(suppl):35-39.中耳炎

47%37%2%14%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌其他41%35%20%4%鼻竇炎第4頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌性咽炎/扁桃體炎主要由化膿性鏈球菌引起鼻竇炎，中耳炎最常見(jiàn)的致病菌為-----肺炎鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌第5頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三下呼吸道常見(jiàn)感染及其病原體

感染 常見(jiàn)病原體慢性支氣管炎急性發(fā)作 流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，

（AECOPD)卡他莫拉菌，病毒，非典型病原體支氣管擴(kuò)張感染 銅綠假單胞，肺炎鏈球菌，流

感嗜血桿菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等社區(qū)獲得性肺炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，

卡他莫拉菌，非典型病原體，

病毒等第6頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD常見(jiàn)致病菌第7頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD的病原學(xué)*DanC,JRespirDis,2001,**JulioA,JRespirDis,2001分離菌株1280株第8頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD病原體14％25％7％7％38％54例需要?dú)夤懿骞芑颊?0%陽(yáng)性第9頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD患者感染菌株與肺功能的關(guān)系

-nonhospitalizedpatientsinSpain-MiravitllesMetal.Chest1999;116:40Pneumococci M.catarrhalisp<0.05第10頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD的細(xì)菌學(xué)-hospitalizedpts.inGermany-I期FEV1

>預(yù)期的50% >35%-50%<35%II期III期EllerJetal.Chest1998;113:1542-1548肺炎鏈球菌和革蘭陽(yáng)性球菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉氏菌腸桿菌/銅綠假單胞菌第11頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD病原體61例AE-COPD，35例穩(wěn)定期，26例對(duì)照微量免疫熒光法測(cè)定血清肺炎衣原體抗體套式PCR檢測(cè)痰中肺炎衣原體DNA組別例數(shù)急性感染例數(shù)%慢性感染例數(shù)%AE-COPD6119(31)13(21)COPD354(11)11(31)對(duì)照組262(8)0(0)結(jié)論：急性肺炎衣原體感染是AE-COPD的一個(gè)重要誘因慢性肺炎衣原體感染可能參與COPD的發(fā)病機(jī)制中華結(jié)核和呼吸雜志，2001第12頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD病原體COPD和AE-COPD鼻和血標(biāo)本培養(yǎng)、PCR、血清學(xué)、血漿纖維蛋白原、IL-664%患者加重前18天內(nèi)感冒39.2%患者鼻病毒陽(yáng)性病毒感染增加氣促、加重癥狀、癥狀時(shí)間延長(zhǎng)、高血漿纖維蛋白原和IL-6水平早期預(yù)防和治療病毒可減少加重的頻率SeemungalT,AmJRepirCritCareMed,2001第13頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD主要病原體ChronicbronchitisSimpleComplicatedPlusrisksComplicatedAcutebronchitisEnterobacteriaceaePseudomonasspp.Gram-negativeorResistantorganismsM.catarrhalisH.influenzae,S,pneumoniae, Gram-positivecocciM.pneumoniae,C,pneumoniae,Viruses,allergens,pollutants,cigarettesmokeFEV1%pred第14頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌和AECOPD的關(guān)系確定細(xì)菌在COPD和加重期作用的主要障礙細(xì)菌定植在COPD患者的下呼吸道，即使沒(méi)有加重癥狀的患者COPD患者情況不一，細(xì)菌對(duì)個(gè)體的影響不同痰培養(yǎng)標(biāo)本不能可靠的反映下呼吸道的情況即使細(xì)菌在加重時(shí)起重要的作用，只占感染一半的原因流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌和肺炎鏈球菌是主要的致病菌，人類(lèi)專(zhuān)有，動(dòng)物模型使用受限AE-COPD抗生素治療的研究不能解釋病人中的差異MurphyTF,Chest,2000第15頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD是否使用抗菌藥物？仍然有爭(zhēng)論區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染有困難大約半數(shù)急性加重的原因與細(xì)菌無(wú)關(guān)可以減少?gòu)?fù)發(fā)率延長(zhǎng)兩次加重之間的時(shí)間縮短癥狀的時(shí)間減少住院的需要DestacheCJ,Pharmacotherapy,2002FournierM,PresMed,2001第16頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD抗菌治療的必要性抗生素可能有益減少氣道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，避免發(fā)展為肺炎預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌性感染打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進(jìn)一步損傷支氣管粘膜炎癥是COPD的特征，多形核白細(xì)胞是主要的炎癥細(xì)胞，肺組織活檢有流感嗜血桿菌存在細(xì)菌定植期炎癥可以放大，穩(wěn)定期25~83%細(xì)菌定植粘液高分泌可能是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素感染的細(xì)菌學(xué)變化決定于基礎(chǔ)氣道疾病的嚴(yán)重性下呼吸道細(xì)菌定植可能是氣道炎癥的一種刺激，也可以影響加重期的間隔時(shí)間WilsonR.EurRespirJ,2001；FournierM,PresMed,2001；AdamsSG,Chest,2000第17頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD抗菌治療抗菌治療指征(Anthonisen研究)成功率(%)I型 II型 III型43.0%(31)62.9%(44)60.0%(45)69.3%(23)70.1%(54)74.2%(26)治療組安慰劑組結(jié)論：I型：抗菌治療有明確指征II型：抗菌治療可以有益(既往抗菌治療有效，藥物無(wú)不良反應(yīng))III型：抗菌治療無(wú)任何俾益第18頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)西班牙的大型CAP研究創(chuàng)傷性技術(shù)肺組織活檢+其它先進(jìn)檢測(cè)手段對(duì)所有患者作出正確的病原學(xué)診斷常規(guī)方法25%患者不能鑒定出病原菌這些患者最后確診都有相同的病原體譜臨床醫(yī)生現(xiàn)在有信心對(duì)不能確定病原體的CAP進(jìn)行診斷和治療第19頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)常見(jiàn)的病原體是哪些？細(xì)菌仍然是CAP的最常見(jiàn)的病原菌多年來(lái)其病原譜并沒(méi)有改變肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌第20頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三既往健康與免疫抑制患者的CAP病原譜沒(méi)有任何差別HIV—輕、中度，CD4下降多種病原體是否為CAP的原因血清學(xué)診斷沒(méi)有臨床的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都是單一病原體引起，沒(méi)有復(fù)合細(xì)菌除了吸入性肺炎，CAP都是單一病原體引起社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)第21頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三典型肺炎病原體（85%）肺炎鏈球菌（PSSP，PRSP）流感嗜血桿菌（ASHI，ARHI）卡他莫拉氏菌，對(duì)青霉素菌耐藥非典型肺炎病原體（15%）軍團(tuán)菌衣原體支原體社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)第22頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三CAP罕見(jiàn)病原體肺炎克雷白菌僅見(jiàn)于慢性酒精中毒患者金黃色葡萄球菌僅見(jiàn)于流感后狀態(tài)銅綠假單胞菌僅見(jiàn)于囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張第23頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三西班牙CAP病原學(xué)研究的重要性CAP病原體以典型病原體為主（85%），非典型病原體少（15%）常規(guī)方法未能診斷的病原體譜是一樣的CAP由單一病原體引起，復(fù)合菌不引起健康人和免疫抑制宿主CAP病原體相同CAP病原體分布與疾病的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)中度和重度患者病原譜相同支持CAP用單藥治療（健康人和ICH），不管?chē)?yán)重程度如何第24頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷（非典型CAP）非典型CAP的臨床表現(xiàn)肺部癥狀肺外癥狀非典型病原體是全身性感染不同的非典型病原體肺外器官的影響不同，有其特征第25頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三CAP診斷程序和臨床線索（CunhaBA）臨床肺炎（X線確認(rèn)）無(wú)肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎（肺鏈、流感、莫拉A鏈、吸入性）肺炎支原體肺炎衣原體土拉菌等鸚鵡熱Q熱土拉菌屬（兔熱?。┫鄬?duì)緩脈（-）（-）（+）（+）支、衣原體軍團(tuán)菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱（-）（+）動(dòng)物接觸史第26頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸道感染致病菌的特點(diǎn)同一通路（氣道）病原譜基本相同肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌非典型病原體第27頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸道感染的常見(jiàn)病原體細(xì)菌耐藥性治療策略與指南細(xì)菌耐藥的預(yù)防第28頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三4013例肺炎鏈球菌的耐藥率（95-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000，343：（26）1917-24

第29頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三PRSP耐藥情況（95年-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000；343（26）1917-24第30頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三Theprevalenceofpenicillin-resistantS.pneumoniaeinAsianNetworkforSurveillanceofresistantpneumococci(ANSORP),May1996-April1997第31頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三亞洲肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥情況越南88.3%臺(tái)灣87.2%韓國(guó)85.1%香港76.5%中國(guó)75.6%JAntimicrobChemother,2004,2-12亞洲（10國(guó)）耐藥病原體監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（ANSORP1998－2001）555株第32頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三耐藥機(jī)制核糖體甲基化編碼erm（B）中國(guó)、臺(tái)灣、斯里蘭卡、韓國(guó)反泵編碼mef（A）香港、新加坡、泰國(guó)、馬來(lái)西亞除了香港、馬來(lái)西亞和新加坡，其他國(guó)家50％以上的肺炎鏈球菌有erm（B）或同時(shí)有mef（A)亞洲肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥情況JAntimicrobChemother,2004,2-12第33頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三多重耐藥肺炎鏈球菌的分子流行病學(xué)PROTEKT1999-2000，24國(guó)家1043株耐大環(huán)內(nèi)酯抗生素肺炎鏈球菌71株同時(shí)有mef(A)和erm(B)對(duì)四環(huán)素全部耐藥91.3%對(duì)青霉素耐藥82.6%對(duì)復(fù)方磺胺耐藥泰利霉素對(duì)所有的耐藥菌株有效MIC90:0.06~1g/mlJClinMicrobiol,2004:42(2):764-8第34頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥情況內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)肺炎鏈球菌仍有較高抗菌活性紅霉素、復(fù)方磺胺和氯霉素的耐藥性?xún)赡觊g明顯增高中華兒科雜志，2003，41：688－91頭孢呋辛紅霉素氯霉素第35頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺炎鏈球菌的耐藥狀況在我國(guó)耐藥肺炎鏈球菌分離率已達(dá)22.5%，正逐年增多*中國(guó)的耐藥肺炎鏈球菌以青霉素中介肺炎鏈球菌PISP為主*根據(jù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性，分為三級(jí)：PSSP青霉素敏感肺炎鏈球菌PISP青霉素中介肺炎鏈球菌PRSP青霉素耐藥肺炎鏈球菌*李家泰等《中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究》，中華醫(yī)學(xué)雜志，2001.1PISP20%PSSP77.5%2.5%PRSP第36頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺炎鏈球菌的國(guó)別和對(duì)青霉素敏感性分布株數(shù)(%)

國(guó)家 株數(shù) 青霉素敏感 青霉素中度敏感青霉素耐藥澳大利亞 86 68(79) 16(19) 2(2)加拿大 75 63(84) 9(12) 3(4)法國(guó) 75 35(46) 32(43) 8(11)德國(guó) 75 75(100) 0 0希臘 45 33(73) 10(22) 2(4)韓國(guó) 75 15(20) 24(32) 36(48)墨西哥 25 17(68) 8(32) 0波蘭 75 71(95) 4(5) 0南非 119 50(42) 55(46) 14(12)委內(nèi)瑞拉 72 54(75) 16(22) 2(3)中國(guó)4031(77.5)8(20)1(2.5)

合計(jì)722 481(67) 174(24) 67(9)第37頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三流感嗜血桿菌的耐藥狀況流感嗜血桿菌的耐藥機(jī)制主要是通過(guò)產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶來(lái)水解b-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素使之失效流感嗜血桿菌在我國(guó)的產(chǎn)酶比率為12.4%產(chǎn)酶菌株同時(shí)對(duì)青霉素，氨芐青霉素，阿莫西林耐藥張秀珍等，《頭孢丙烯及其他4種抗菌藥物對(duì)社區(qū)呼吸感染常見(jiàn)致病菌的體外抗菌活性比較》,中國(guó)抗感染化療雜志，2002年9月第38頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌耐藥情況（加拿大）流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

株數(shù)

75662314產(chǎn)酶（%）22.5%92.4%97-98(%)24.2%--01-02(%)18.6%--90%菌株對(duì)頭孢噻肟、世福素、頭孢呋辛、頭孢克洛敏感

AntimicrobAgentsChemother,2003,47:1875-81第39頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸道感染的常見(jiàn)病原體細(xì)菌耐藥性治療策略與指南細(xì)菌耐藥的預(yù)防第40頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療策略決定因素病原譜藥代動(dòng)力學(xué)耐藥菌安全性費(fèi)用理想的抗生素是以上的綜合適當(dāng)?shù)目咕幬镞m合某種感染疾病選擇藥物基于體外試驗(yàn)，不是真實(shí)生活的選擇喜歡的抗微生物藥（preferedantimicrobial）第41頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抑菌VS殺菌體外殺菌時(shí)間，微生物清除率或細(xì)胞死亡效果兩者無(wú)差別治療濃度，抑菌藥如多西環(huán)素殺菌速度和效果與殺菌劑如-內(nèi)酰胺類(lèi)相同劑量與時(shí)間依賴(lài)性或濃度依賴(lài)性有關(guān)第42頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三CmaxMICSub-MICPAE藥代/藥效（PK/PD）綜合評(píng)價(jià)參數(shù)Cmax/MICAUC/MICAUIC=AUC24/MIC90藥物濃度（mg/L）時(shí)間（h）024681012T>MIC第43頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)PD/PK的抗生素分類(lèi)濃度依賴(lài)性時(shí)間依賴(lài)性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)殺菌取決于峰濃度抗菌作用于細(xì)菌接觸時(shí)間依賴(lài)且PAE或時(shí)間密切相關(guān)T?較長(zhǎng)氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)酮內(nèi)酯兩性霉素B-內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可霉素類(lèi)阿齊霉素碳?xì)涿瓜╊?lèi)唑類(lèi)抗真菌藥AUICCmax/MICT>MICAUC>MICAUC/MIC第44頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三單藥VS聯(lián)合聯(lián)合用藥增加劑量錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)增加藥物與藥物相互影響增加藥物副作用增加費(fèi)用當(dāng)藥物不能覆蓋細(xì)菌譜時(shí)用聯(lián)合治療單藥利于序貫治療第45頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性鼻竇炎和中耳炎的治療肺炎鏈球菌占所有細(xì)菌原因的40％～50％治療失敗可由于耐藥性或病變部位達(dá)不到有效藥物濃度不能達(dá)到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于治療如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥、顱內(nèi)膿腫或其他后遺癥的危險(xiǎn)之中治療上一定要清除中耳和鼻竇的細(xì)菌第46頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三一線方案大劑量阿莫西林（80～90mg/kg/d）分2次中耳和鼻竇液藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間>MIC替換方案阿莫西林/克拉維酸頭孢呋辛酯頭孢地尼急性鼻竇炎和中耳炎的治療指南PediatrInfectDis,1999,18:1-9第47頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)多數(shù)常見(jiàn)致病菌有抗菌活性對(duì)b-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定對(duì)痰和支氣管粘膜有良好滲透性不增加氣道的炎癥反應(yīng)使用方便、副作用少成本-效益考慮AECOPD抗菌治療-理想抗生素第48頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三病原體對(duì)抗菌藥物的敏感性敏感性%流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌PSSPPRSP阿莫西林704950頭孢克洛9099940頭孢呋辛酯9599910紅霉素571009875四環(huán)素991009756環(huán)丙沙星991009493SchentagJJ,Chest,1997第49頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用抗生素方案第一線氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、TMP-SMX、紅霉素第二線第一、二代口服頭孢菌素第三線阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星Destacheetal發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素對(duì)比，住院少、兩次加重之間的時(shí)間長(zhǎng)第50頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用口服抗生素方案GrossNJ推薦，2001藥物劑量氨芐西林1.0g,qid阿莫西林1.0gqid阿齊霉素0.5g,第1天，0.25g,第2~5天頭孢呋辛0.5g,bid頭孢克洛0.375bid環(huán)丙沙星0.5g,bid克拉霉素0.5g,bid多西環(huán)素0.1g,bid左氧氟沙星0.5g,qdJRespirDis,2001,22(8):S65-68第51頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素可降低AE-COPD復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)AE-COPD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素回顧性隊(duì)列分析173例患者，362次就診觀察指標(biāo)：COPD嚴(yán)重度、加重的嚴(yán)重程度、伴發(fā)病、治療和復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)定義14天內(nèi)癥狀持續(xù)或加劇再次就診AdamsSG,Chest,2000第52頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素在AE-COPD應(yīng)用N=154N=120N=88第53頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素治療的復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率%阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯環(huán)丙沙星第54頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AE-COPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林復(fù)發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高抗生素的選擇是重要的，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況選擇患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度或癥狀的嚴(yán)重度與復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)抗生素可降低AE-COPD復(fù)發(fā)率AdamsSG,Chest,2000第55頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素推薦方案11項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究

I型比其他型用抗生素有好處療程3~14天常用藥物四環(huán)素阿莫西林TMP-SMZACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,2001第56頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AECOPD經(jīng)驗(yàn)治療的推薦方案Cunha,2002藥物口服劑量和療程左氧氟沙星500mg,Qd5d加替沙星400mg,Qd5d莫西沙星400mg,Qd5d多西環(huán)素100mg,Q12h5d克拉霉素1.0gQd5d阿齊霉素500mg,第一天

250mg,Qd4d第57頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗(yàn)性治療(加拿大指南) 臨床特征 病原體 抗生素單純型

痰量↑，膿性， 流感嗜血

阿莫西林

FEV1>50%， 副流感嗜血多西環(huán)素 無(wú)附加危險(xiǎn)因素 莫拉卡他、肺球 SMZco復(fù)雜性 痰量↑，膿性， 同上 呼吸氟喹喏酮

FEV1<50%，老年人，

GNB↑，并耐藥 復(fù)方酶抑制劑 每年惡化≥4次，有重 II/III代頭孢 要合并癥，營(yíng)養(yǎng)不良， 新大環(huán)內(nèi)脂類(lèi) 長(zhǎng)期口服激素化膿型 多數(shù)為合并支擴(kuò)， 同復(fù)雜型 環(huán)丙沙星 持續(xù)咳嗽 腸桿菌科↑

其他抗假單 綠膿桿菌↑

胞菌藥物第58頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三AE-CB治療的國(guó)際指南對(duì)比歐洲美國(guó)加拿大最初痰分析不需要不需要FEV1<50%,a>65,或>4次發(fā)作/年痰分析對(duì)初始治療反應(yīng)不佳嚴(yán)重加重、用過(guò)抗生素、住護(hù)理院、或住院無(wú)改善或惡化主要細(xì)菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加什么時(shí)候治療加重時(shí)痰變膿性痰顏色改變或與加重一致咳嗽/痰增加，膿痰、氣促，≥2初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫/棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、頭孢克洛氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類(lèi)廣譜青霉素、頭孢菌素第二、三代頭孢、阿莫西林/棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮第59頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三CAP的經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)性治療是選擇覆蓋最可能的病原體是否兼顧非典型病原體？西班牙研究病原譜沒(méi)有改變不需要加上覆蓋不常見(jiàn)或外來(lái)的G-需氧菌的抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應(yīng)覆蓋非典型病原體第60頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療

Cunha,2001理想方案單藥多西環(huán)素：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP左旋氧氟沙星：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP亞理想方案單藥頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25%肺鏈耐藥，不單獨(dú)使用聯(lián)合頭孢曲松+紅霉素頭孢曲松+阿奇霉素第61頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三IDSA指南2003年12月頒布（門(mén)診病人）CID,2003,37:1405平素健康近期用抗生素（無(wú)）大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素（有）呼吸喹諾酮單用新大環(huán)內(nèi)酯＋大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯＋大劑量阿莫西林/克拉維酸有基礎(chǔ)疾病近期用抗生素（無(wú)）新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮（有）呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺疑有吸入感染阿莫西林/克拉維酸或克林霉素流感并細(xì)菌感染

-內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮第62頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三IDSA指南2003年12月頒布（住院病人）CID,2003,37:1405內(nèi)科病房近期用抗生素（無(wú)）呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺（有）新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮單用ICU

無(wú)假單胞感染內(nèi)酰胺＋新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮無(wú)假單胞對(duì)內(nèi)酰胺過(guò)敏呼吸喹諾酮±克林霉素假單胞感染抗假單胞藥＋環(huán)丙沙星抗假單胞藥＋氨糖苷＋喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯假單胞對(duì)內(nèi)酰胺過(guò)敏氨曲南＋左氧氟沙星（750mg,Qd）氨曲南＋莫西沙星或加替沙星±氨糖苷護(hù)理院就地治療呼吸喹諾酮單用或莫西沙星＋新大環(huán)內(nèi)酯住院同內(nèi)科病房和ICU第63頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物的定義大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星門(mén)診內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林//克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛住院內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟大劑量阿莫西林：1.0tid（PO）大劑量阿莫西林/克拉維酸：2.0bid（PO）第64頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三ASCAP2004年治療指南患者一線抗生素替換抗生素平素健康門(mén)診患者阿齊霉素(PO)莫西沙星(PO)

或(無(wú)中毒癥狀，無(wú)基

左氧氟沙星(PO)或礎(chǔ)病，依從性好，

克拉霉素(PO)或家庭條件許可)

加替沙星(PO)有基礎(chǔ)病門(mén)診患者莫西沙星(PO)或左氧氟沙星(PO)或(酗酒、糖尿病、腫阿齊霉素(PO)克拉霉素(PO)或瘤、或>60歲)

加替沙星(PO)非住ICU,有危險(xiǎn)因頭孢曲松＋阿齊莫西沙星(IV)或素或基礎(chǔ)病(IV)左氧氟沙星(IV)或(COPD，酗酒，肺加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌血癥等)第65頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三ASCAP2004年治療指南患者一線抗生素替換抗生素護(hù)理院CAP頭孢曲松＋阿齊莫西沙星(IV)或(G-菌感染增加