動(dòng)態(tài)血壓講稿

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(xuèyā)控制重要性與臨床意義第一頁，共四十三頁。編輯課件血壓升高是心血管疾病(jíbìng)的重要危險(xiǎn)因素MacMahonetal.Lancet1990卒中與舒張壓(基線舒張壓分成五類)7項(xiàng)前瞻性研究，843個(gè)事件卒中的相對危險(xiǎn)性通常舒張壓1 234 576849198105mmHg4.002.001.000.500.25冠心病與舒張壓(基線舒張壓分成五類)9項(xiàng)前瞻性研究，4856個(gè)事件冠心病的相對危險(xiǎn)性通常舒張壓4.002.001.000.500.251 234 576849198105mmHg第二頁，共四十三頁。編輯課件終點(diǎn)事件降低(jiàngdī)主要得益于有效的血壓控制事件減少率T=治療C=對照TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究對象數(shù)目020040060080010001200卒中39％冠心病16％血管性死亡21％其他死亡2％非致死事件致死事件第三頁，共四十三頁。編輯課件腦卒中冠心病降低(jiàngdī)%/舒張壓降低6mmHg

流行(liúxíng)病學(xué)數(shù)據(jù)

隨機(jī)(suíjī)試驗(yàn)

流行病學(xué)數(shù)據(jù)

隨機(jī)試驗(yàn)01020304050抗高血壓藥物治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果CollinsandPeto,1994第四頁，共四十三頁。編輯課件Islesetal,1986Glasgow臨床研究中接受(jiēshòu)治療的高血壓患者與對照組的病死率年齡(niánlíng)(歲)45–5455–6465–7445–5455–6465–74

女性男性(nánxìng)CV死亡數(shù)/1000病人年706050403020100706050403020100Glasgow達(dá)標(biāo)

DBP<90mmHg所有病人初始DBP

<90mmHgRenfrewPaisley第五頁，共四十三頁。編輯課件血壓控制良好的高血壓患者，心血管事件的危險(xiǎn)性，仍高于正常(zhèngcháng)血壓個(gè)體Islesetal,1986第六頁，共四十三頁。編輯課件目前降壓治療與預(yù)期的療效(liáoxiào)相比仍欠理想治療時(shí)間不足開始治療過遲使用(shǐyòng)的藥物有代謝不良反應(yīng)未考慮到多重危險(xiǎn)因素的作用相對性治療失敗Levyetal,1990可能(kěnéng)因素：第七頁，共四十三頁。編輯課件相對性治療(zhìliáo)失敗Levyetal,1990關(guān)注診所血壓控制(kòngzhì) 個(gè)別點(diǎn)的治療關(guān)注(guānzhù)24h血壓控制 24h多點(diǎn)的治療傳統(tǒng)治療觀點(diǎn)現(xiàn)代治療觀點(diǎn) 第八頁，共四十三頁。編輯課件現(xiàn)有(xiànyǒu)的證據(jù)提示:24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(xuèyā)，比診室或偶測血壓(xuèyā)可更好預(yù)測

靶器官的損害當(dāng)夜間血壓升高時(shí)，心血管并發(fā)癥的發(fā)病率增加當(dāng)清晨血壓升高時(shí)，心血管事件發(fā)病率較高血壓的變異，是靶器官損害另外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)血壓(xuèyā)與靶器官損害Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990第九頁，共四十三頁。編輯課件*p<0.05Whiteetal,1993左室重量指數(shù)(zhǐshù)(LVMI)與升高的收縮壓的關(guān)聯(lián)性關(guān)聯(lián)(guānlián)系數(shù)(r)常規(guī)(chángguī)

或

‘偶測’血壓白天平均

SBP升高夜間平均

SBP升高

24-h平均

SBP升高***n=150.80.60.40.20.0橫斷面研究第十頁，共四十三頁。編輯課件Manciaetal,1997關(guān)聯(lián)(guānlián)系數(shù)(r)收縮壓舒張壓診室(zhěnshì)測量(n=158)24h平均(píngjūn)壓(n=158)在家測量

(n=154)00.10.40.30.2LVMI的變化與血壓變化的關(guān)聯(lián)性

p<0.01p<0.05SAMPLE研究（1年治療后）前瞻性研究第十一頁，共四十三頁。編輯課件0.200.160.120.080.040.0090110130150170190210230Nightting24-hourDaytimeConventional2-YearIncidenceCardiovascularEndPointsSystolicBloodPressure.mmHgSyst.Eur:JAMA1999;282:539Syst-EurN=808**前瞻性研究(yánjiū)/終點(diǎn)事件第十二頁，共四十三頁。編輯課件在控制診所血壓的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步有效(yǒuxiào)控制動(dòng)態(tài)血壓，可以更有效(yǒuxiào)地改善高血壓患者的預(yù)后小結(jié)(xiǎojié)

Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990第十三頁，共四十三頁。編輯課件2例高血壓(xuèyā)患者的24小時(shí)的血壓(xuèyā)情況

(勺型與非勺型)血壓(xuèyā)(mmHg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00睡眠(shuìmián)勺型非勺型時(shí)間175135115957555155Redmanetal,1976;Manciaetal,1983;Kobrinetal,1984;Baumgartetal,1989;Imaietal,1990;Portaluppietal,1991第十四頁，共四十三頁。編輯課件正常(zhèngcháng)血壓(n=34)0.9170高血壓勺型(n=38)1.0185高血壓非勺型

(n=15)3.75353中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腔隙性(每例)III級損傷(sǔnshāng)

(%)心血管系統(tǒng)ECG-LVH(%)Shimadaetal,1992勺型與非勺型:

心腦并發(fā)癥第十五頁，共四十三頁。編輯課件勺型*

(n=20)BP:夜間vs日間:*>10%;?<10%*?年齡、性別、BMI、診室血壓(xuèyā)、

肌酐、血脂、抗高血壓藥物相匹配CrCl的降低(jiàngdī)(ml/min.月)蛋白尿水平(mg/24h)夜間血壓與CrCl的關(guān)聯(lián)性夜間血壓與

蛋白尿的關(guān)聯(lián)性Timioetal,1993-0.19390<0.001<0.01高血壓腎臟疾病(jíbìng)的進(jìn)展(3年):

夜間血壓的重要性非勺型?

(n=28)-0.33659r2=0.45r2=0.22<0.01<0.01P

值第十六頁，共四十三頁。編輯課件不同血壓(xuèyā)水平無心血管事件的生存曲線Verdecchiaetal,1994400隨訪(suífǎnɡ)時(shí)間(周)0.90.9250.950.97510100200300無事件(shìjiàn)生存概率勺型(n=690)非勺型(n=265)第十七頁，共四十三頁。編輯課件1例高血壓患者(huànzhě)的24小時(shí)的血壓情況:早晨血壓的‘波動(dòng)’時(shí)間(shíjiān)血壓(xuèyā)(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00覺醒時(shí)間睡眠18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983第十八頁，共四十三頁。編輯課件與早晨血壓‘波動(dòng)(bōdòng)’一致的心血管事件心肌缺血心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)心臟猝死腦血管意外血栓性出血性Mulleretal,1985;Roccoetal,1987;Marleretal,1989;Willichetal,1992第十九頁，共四十三頁。編輯課件心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)/h01:0005:0009:0013:0017:0021:00

50403020100Mulleretal,1985n=703心血管事件發(fā)生(fāshēng)的晝夜節(jié)律性:心肌梗死時(shí)間(shíjiān)第二十頁，共四十三頁。編輯課件

血壓變異與靶器官損害(sǔnhài):前瞻性分析Frattolaetal,1993p<0.0115012014013011010090LVMI(g/m2)10811811988<9595–108109–120>120初始(chūshǐ)24小時(shí)平均壓(mmHg)n=73變異<組均值變異>組均值第二十一頁，共四十三頁。編輯課件24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，比診室或偶測血壓可更好預(yù)測

靶器官的損害-控制24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓水平當(dāng)夜間血壓升高時(shí)，心血管并發(fā)癥的發(fā)病率增加-保持(bǎochí)晝夜節(jié)律當(dāng)清晨血壓升高時(shí)，心血管事件發(fā)病率較高-保證長效性血壓的變異，是靶器官損害另外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素-

平穩(wěn)降壓，減少血壓變異性上述討論結(jié)果的重要(zhòngyào)啟示Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990第二十二頁，共四十三頁。編輯課件在診室或偶測血壓(xuèyā)達(dá)標(biāo)的同時(shí)，能夠理想控制24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(xuèyā)水平代文-強(qiáng)效ARBSokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990第二十三頁，共四十三頁。編輯課件24h血壓平均值白晝(báizhòu)血壓平均值夜間血壓平均值動(dòng)態(tài)(dòngtài)血壓水平的指標(biāo)第二十四頁，共四十三頁。編輯課件PalatiniPetal.EurJClinPharm.2002;57:765-770.DBP(mmHg)24小時(shí)(xiǎoshí)白天晚上P=NSP=NS-5-4-3-2-10代文氨氯地平P=NS(n=133)(n=126)動(dòng)態(tài)血壓代文?-與氨氯地平同樣強(qiáng)效的降壓(jiànɡyā)藥物第二十五頁，共四十三頁。編輯課件代文?-ARB中的強(qiáng)效降壓(jiànɡyā)代表0-2-6-8-12***24小時(shí)(xiǎoshí)2周4周2周4周2周4周白天夜間代文?80mg氯沙坦50mg*p<0.01vs氯沙坦-4-10***平均(píngjūn)舒張壓下降值“纈沙坦比氯沙坦更有效和更迅速地降低血壓，更好地24小時(shí)控制血壓，因此纈沙坦具有更好的抗高血壓療效”11.FogariR,etal.CurrTherRes,1999,60:195.2.FogariR,etal.CurrTherRes,2002,63:1.（mmHg）動(dòng)態(tài)血壓第二十六頁，共四十三頁。編輯課件048101416202226周氯沙坦安慰劑替米沙坦代文安慰劑洗脫入組安慰劑安慰劑安慰劑FogariR,etal.CurrTherRes,2002;63(1):1-14.氯沙坦50mg/天代文80mg/天替米沙坦40mg/天拉丁方設(shè)計(jì)，代文?強(qiáng)效降壓(jiànɡyā)的最有力證據(jù)第二十七頁，共四十三頁。編輯課件“研究表明，纈沙坦、氯沙坦和替米沙坦都能有效地24小時(shí)平穩(wěn)降壓。但是(dànshì)，與氯沙坦和替米沙坦相比，使用纈沙坦可獲得更迅速、顯著和平穩(wěn)的降壓療效”1.FogariR,etal.CurrTherRes,1999,60:195.2.FogariR,etal.CurrTherRes,2002,63:1.**0-3-6-9-12*******24小時(shí)(xiǎoshí)2周4周2周4周2周4周白天夜間代文?氯沙坦替米沙坦*p<0.01**p<0.05vs氯沙坦和替米沙坦平均(píngjūn)舒張壓下降值（mmHg）代文?-ARB中的強(qiáng)效降壓代表第二十八頁，共四十三頁。編輯課件較高的谷/峰比值，保證其長效性，理想控制清晨(qīngchén)血壓Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990代文-長效ARB第二十九頁，共四十三頁。編輯課件血壓(xuèyā)控制長效性指標(biāo)90100110120130140150160170180SBP(mmHg)0700110015001900230003000700時(shí)間(shíjiān)(h)峰效應(yīng)(xiàoyìng)谷效應(yīng)安慰劑抗高血壓藥物（穩(wěn)態(tài)）給藥NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16第三十頁，共四十三頁。編輯課件纈沙坦與氯沙坦的谷/峰比值(bǐzhí)(MAP)0.580.250.520.6400.10.20.30.40.50.60.70.82周4周纈沙坦氯沙坦p<0.001p<0.05谷/峰比值(bǐzhí)ForgariR,CurrentTherapeuticResearch1999;60:195N=40第三十一頁，共四十三頁。編輯課件高谷/峰值(fēnɡzhí)的降壓藥物-代文?美國食物與藥品管理局（FDA）要求，每日1次的抗高血壓藥物谷/峰比值（T/P）需至少>0.5代文?和氨氯地平都屬于(shǔyú)降壓平穩(wěn)性最好的藥物，氯沙坦平穩(wěn)性居中，依那普利平穩(wěn)性較差1-31.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP依那普利代文?氨氯地平動(dòng)脈(dòngmài)血壓T/P比值低T/

P中T/P高T/P阿替洛爾0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50長效平穩(wěn)第三十二頁，共四十三頁。編輯課件ACEI與高谷/峰值的降壓藥物(yàowù)的降壓區(qū)別24-h動(dòng)態(tài)DBP平均變化，36例患者氨氯地平，32-34例患者賴諾普利

氨氯地平比賴諾普利能更平穩(wěn)地控制(kòngzhì)血壓，尤其在用藥間期的后4個(gè)小時(shí).0-5-10-15-20氨氯地平賴諾普利第三十三頁，共四十三頁。編輯課件較高的SI，減少血壓(xuèyā)變異性，保證其能夠平穩(wěn)降壓Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990代文-平穩(wěn)(píngwěn)降壓第三十四頁，共四十三頁。編輯課件平滑(pínghuá)指數(shù)

(SmoothnesssIndex，SI)

治療后24小時(shí)內(nèi)為每小時(shí)血壓改變(gǎibiàn)值的均數(shù)(△H)與標(biāo)準(zhǔn)差(SD△H)的比值，即△H/SD△H第三十五頁，共四十三頁。編輯課件SIT/PratioBP(mmHg)Peak=12.5Trough=8.5Trough/Peak=0.68BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3haverageHourfromthedrugintakeParatetal,JHypertension1998第三十六頁，共四十三頁。編輯課件纈沙坦與氯沙坦的平滑(pínghuá)指數(shù)(MAP)1.230.740.951.3100.30.60.91.21.52周4周纈沙坦氯沙坦p<0.0001p<0.0001SIForgariR,CurrentTherapeuticResearch1999;60:195第三十七頁，共四十三頁。編輯課件纈沙坦與氯沙坦的谷/峰比值（T/P）與

平滑(pínghuá)指數(shù)（SI）*p<0.05?p<0.0001ForgariR,CurrentTherapeuticResearch1999;60:195第三十八頁，共四十三頁。編輯課件代文?降壓作用(zuòyòng)強(qiáng)于氯沙坦的藥理機(jī)制氯沙坦

（降壓(jiànɡyā)作用弱）EXP3174

（降壓(jiànɡyā)作用較強(qiáng)）

AT1受體氯沙坦阻止EXP3174與AT1受體的結(jié)合競爭性結(jié)合代文直接強(qiáng)效結(jié)合

AT1受體競爭性結(jié)合第三十九頁，共四十三頁。編輯課件VALUE研究(yánjiū)