鼓脹(乙肝肝硬化腹水)中醫(yī)診療方案

..精品精品鼓脹〔乙肝肝硬化腹水〕中醫(yī)診療方案〔2023〕一、診斷疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》〔張伯禮主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版2023年出版〕[1]擬定。以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征。初期脘腹作脹，食后尤甚，叩之如鼓。繼之腹部脹大如鼓，重者腹壁征象，可見(jiàn)皮膚、鞏膜黃染、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2023性乙型肝炎防治指南》[2]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2023年10月公布的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[3]擬定。主要條件：①明確的HBV感染證據(jù)，如慢性乙型肝炎病毒〔HBV〕HBsAg、抗-HBcHBeAg陽(yáng)性或陰性，HBVDNA(CT)或核磁共振〔MRI〕提示肝臟形態(tài)失常，有門靜脈高壓表現(xiàn)，腹腔可見(jiàn)腹水。次要條件：①腹脹、乏力、食欲減退、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)；②〔SAAG，即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值〕≥11g/L；⑤排解結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔惡性腫瘤引起的腹水等。同時(shí)存在主要條件2項(xiàng)、次要條件⑤，加或不加其他次要條件，即可診斷為乙肝肝硬化腹水。1〔少量〔中量3級(jí)〔大量〕?，F(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度＜3cm。級(jí)或中量腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰/陽(yáng)性；超聲下腹水漂浮腸管，但尚未跨過(guò)中腹，深度3～10cm。臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。腹水的分型標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反響、腎功能及伴〔難治〕型肝硬化腹水?！?～6g/d〕〔螺內(nèi)酯400mg/d治療至少1〔每次腹水無(wú)治療應(yīng)答反響〔4d內(nèi)體重平均下降＜0.8kg/d，尿鈉排泄少于50mEq/d；4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí)〕；②消滅難掌握的利尿藥物脹痛等?！捕匙C候診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)〔2023〕》[4] 定。得噯氣、矢氣稍減，小便缺少。舌苔薄白膩，脈弦。顏面、下肢浮腫，小便缺少，大便溏薄。舌苔白滑或白膩，脈緩。大便秘結(jié)或溏垢。舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。肝脾血瘀證：脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧便色黑。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。脾腎陽(yáng)虛證：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃或蒼白，脘無(wú)力。二、治療方法1.氣滯濕阻證治法：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。推舉方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡、芍藥、枳殼、川芎、香成效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。中藥敷臍療法：選用具有疏肝理氣、運(yùn)脾利濕中藥，如：萊菔子10g、10g5g5g，上藥共同粉碎為細(xì)末，取適量，醋調(diào)成丸，敷臍上，用紗布掩蓋，膠布固定，4～6小時(shí)后取下，每日1次。針刺療法：選穴：肝俞、脾俞、胃俞、陰陵泉、足三里、陽(yáng)陵泉、支溝等。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補(bǔ)平瀉。每日110次為1療程。之品，如：玫瑰花、綠萼梅、赤小豆、薏苡仁、冬瓜皮等，選1～2味，煎水或煮粥，每次飲適量。脾虛水停證治法：溫中健脾，行氣利水。推舉方藥：四君子湯合實(shí)脾飲加減。人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、附中成藥〔包括中藥注射劑〕。0.2～0.3cm3cm1次，每次5壯，7日為1個(gè)療程。針刺療法：選穴：肝俞、脾俞、胃俞、陰陵泉、足三里。操作：背俞11.51101之品，如：干姜、山藥、薏苡仁、白扁豆、大棗等，選1～2味煮粥。濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕，攻下逐水。陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、砂仁、干姜、姜黃、人參、白術(shù)、炙甘草等?；蚓哂型惓尚У闹谐伤帯舶ㄖ兴幾⑸鋭?。1.5g、0.5g0.5g，上藥混合均勻后，取適量，醋調(diào)成丸，敷臍上，用紗布掩蓋，膠布固定，4～6小時(shí)后取下，每日1次。交。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補(bǔ)平瀉。每日1次，10次為1個(gè)療程。飲食療法：飲食宜甘寒，忌辛辣油膩之品。宜食清熱利濕、攻下逐水1～2味，水煎代茶飲。肝脾血瘀證治法：活血化瘀，行氣利水。推舉方藥：調(diào)營(yíng)飲加減。莪術(shù)、川芎、當(dāng)歸、延胡索、赤芍、瞿麥、姜、大棗等?；蚓哂型惓尚У闹谐伤帯舶ㄖ兴幾⑸鋭?。俞。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補(bǔ)平瀉。每日1次，10次為1個(gè)療程。之品，如：月季花、玫瑰花、薏苡仁、赤小豆等，選1～2味，水煎代茶飲。脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。推舉方藥：附子理中丸合五苓散加減。制附片、干姜、人參、白術(shù)、〔包括中藥注射劑。1.5g、0.5g0.03g3用紗布掩蓋，膠布固定，4～6h后取下，每日1次。11.51次，10次為1個(gè)療程。之品，如：核桃肉、韭菜根、山藥、干姜、大棗等，選1～2味煮粥服；或羊奶適量飲用；或鯉魚赤小豆湯服用。肝腎陰虛證治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。推舉方藥：一貫煎或六味地黃丸加減。生地黃、沙參、當(dāng)歸、枸杞成效的中成藥〔包括中藥注射劑〕；溪。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補(bǔ)平瀉。每日1次，10次為1個(gè)療程；飲食療法：飲食宜甘涼，忌辛辣油膩之品。宜食滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水之〔二〕其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于全部證型。100ml?；颊呷?cè)臥屈膝位，臀部抬高10cm，使用石蠟油潤(rùn)滑灌腸管及肛周皮膚，將灌腸管從肛門輕輕插入15～20cm，治療藥物溫度以37～40℃為宜，液面距肛門40～60cm，將藥液緩慢灌入，在腸道內(nèi)保存1～2h?！踩澄麽t(yī)治療依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年版〕、《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》〔2023〕，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗乙肝病毒藥、利尿劑、保肝等藥物，回輸，依據(jù)血白蛋白水平、酌情補(bǔ)充人血白蛋白或穎血漿。藥物治療不佳，可〔四〕護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)飲食調(diào)理：宜清淡、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素、易消化的食物。鼓舞夜4～6g/d125mmol/L漸漸增加蛋白質(zhì)攝入。情志調(diào)理：解除緊急恐驚心理，避開(kāi)不良心情刺激，使患者保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)，樂(lè)觀協(xié)作治療。生活起居調(diào)理：起居有規(guī)律，保證充分睡眠，保持大便通暢。疾病進(jìn)展期防止感染。預(yù)防調(diào)護(hù)位或半臥位)，以保證呼吸功能的穩(wěn)定，減輕患者呼吸困難和心悸病癥。腹水引流后應(yīng)縛緊腹帶，避開(kāi)意外狀況消滅。定時(shí)測(cè)體重、腹圍，記錄出入量。清潔，留意皮膚、口腔、二陰的清潔護(hù)理。三、療效評(píng)價(jià)參照2023年《中藥藥臨床爭(zhēng)論指導(dǎo)原則[5] 《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》〔2023年版〕及《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年版〕擬定?！惨弧吃u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效評(píng)定：主要病癥積重量表見(jiàn)附表。承受尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù) =［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%。臨床痊愈：主要病癥、體征消逝或根本消逝，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要病癥、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：主要病癥、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：主要病癥、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。2.疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：腹水及肢體水腫完全消退，超聲檢查未及腹水；241200ml以上，體重、腹圍恢復(fù)至腹水消滅前水平。顯效：腹水及肢體水腫大局部消退，超聲檢查腹水削減≥50%；病癥明顯改善，腹脹明顯減輕，24小時(shí)尿量1000ml以上，體重減輕2kg以上，或腹圍縮?。?cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，超聲檢查腹水削減＜50%；病癥略有改善，腹脹略減輕，241000ml，體重有所減輕但＜2kg，或3～5cm。(二)評(píng)價(jià)方法中醫(yī)證候評(píng)價(jià)方法主要病癥及體征的評(píng)價(jià)方法通過(guò)四診對(duì)主要病癥的改善或加重程度進(jìn)展評(píng)價(jià)；通過(guò)體重的測(cè)量對(duì)腹水的改善或加重程度進(jìn)展評(píng)價(jià)；3.主要療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法通過(guò)超聲檢查測(cè)量腹水深度對(duì)腹水的改善或加重程度進(jìn)展評(píng)價(jià)；通過(guò)生化檢查〔如：肝功能、凝血功能等〕對(duì)肝臟功能進(jìn)展療效評(píng)價(jià)。附表主要病癥積重量表主要癥狀無(wú)(0分)輕度(1分)中度(2分)重度(3分)得分腹部脹大無(wú)腹部脹滿，時(shí)有緩解腹部脹滿，終日不緩解受胃脘痞滿食欲不振肢倦乏力無(wú)無(wú)無(wú)食后脘痞，短暫即過(guò)食欲較差，食量較病前削減低于1/3肢體倦怠，可堅(jiān)持輕體力活動(dòng)食后脘痞，2h內(nèi)自行緩解，無(wú)需用藥食欲不佳，食量較病前削減1/3以上四肢乏力，牽強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng)2h內(nèi)不能病前削減1/2動(dòng)大便異常大便異常日尿量無(wú)偶有連續(xù)消滅常常消滅＞1200ml1000~1200ml400~1000ml＜400ml參考文獻(xiàn)：張伯禮,吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2023：237-245.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中國(guó)肝臟病雜志〔電子版〕，2023，7(3):1-17.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南[J].臨床肝膽病雜志，33(10):158-173.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2023，32(7):3065-3068.鄭筱萸