核技術應用項目環(huán)境影響登記表

......填表人填表人雷安杰聯(lián)系工程聯(lián)系人曾勝全聯(lián)系填報單位全名稱四〇四醫(yī)院填報單位公章20231月15日附件：核技術應用工程環(huán)境影響登記表工程名稱四〇四醫(yī)院醫(yī)用核素與射線裝置建設工程國家環(huán)境保護總局監(jiān)制填表說明5份，由建設單位填報，報有審批權的環(huán)境保護主管部門簽署審批意見。凡生產(chǎn)、銷售、使用III 類射線裝置，銷售、使用V類放射源的核技術應用工程，均填報本表。一、工程概況單位名稱四〇四醫(yī)院通訊地址56號法人代表聯(lián)系人及王利民0郵編621000工程名稱 四〇四醫(yī)院醫(yī)用核素與射線裝置建設工程建設地點工程用途〔萬元〕

56號醫(yī)療診斷524

建設性質(zhì)工程依據(jù)核技術工程

√、改、擴建45放射源 射線裝置 其它應用類 使用III 類射線裝型 置二、工程擬建設地址及鄰近環(huán)境狀況示意圖〔如非占用整棟廠房，須注明上下層使用狀況〕X射線機備注：放射科機房位于綜合大樓一樓第一照像室。X射線診斷系統(tǒng)備注：放射科機房位于綜合大樓一樓第三照像室。. . .......CX射線機C臂機使用地點位于綜合大樓四樓手術室X射線機

7號手術間。備注：放射科機房位于職業(yè)病防治大樓一樓。X射線機備注：放射科機房位于豐谷分院門診大樓一樓。三、放射源序核素號名稱

用 途 貯存方式 貯存地點(n/s)。四、射線裝置名稱型號HF50-RA

(kV)40-150

輸出電流(mA)25-630

用 途 備注攝影 購NeuStar+CXDI-50G

40-150 10-630 攝影 購XJZ06-1X射線

40-120 0.1-62.5

攝影 購HF50-RA

40-150

25-630

攝影 購射線機〔DR機〕：40-150 40-320 攝影 原有LDRD......五、廢棄物廢棄物名 稱

狀 態(tài) 排放口濃度 年排放總量 暫存狀況 最終去向注：1.常規(guī)廢棄物排放濃度，對于液態(tài)單位為mg/l ，固體為mg/kg ，氣態(tài)為mg/m3,kg。2.含有放射性的廢棄物要注明，其排放濃度用比活度(Bq/l,或Bq/kg ，或Bq/m3)Bq和kg。六、污染源分析〔包括貫穿輻射污染〕主要放射性污染物和污染途徑〔正常工況和事故工況〕III類射線裝置。XX射線外照耀。X射線外照耀?！瞂射線機需要洗片，需寫明“廢舊顯、定影液交有資質(zhì)的單位回收處理，不私自外排”〕......監(jiān)測打算和擬實行的污染防治措施〔包括輻射安全與防護措施〕一、監(jiān)測打算：1、監(jiān)測的目的通過對射線裝置四周環(huán)境貫穿輻射的監(jiān)測，了解射線裝置運行期間對環(huán)境的影響。2、監(jiān)測任務的擔當單位對射線裝置的監(jiān)測可由本單位或托付市輻射環(huán)境監(jiān)測站來擔當。3、監(jiān)測方法HJ/T61-20234、監(jiān)測容及監(jiān)測打算

進展。射線裝置運行期間，監(jiān)測的容主要為貫穿輻射劑量率監(jiān)測。監(jiān)測打算：對貫穿輻射劑量率每年進展一至四次監(jiān)測。監(jiān)測點位：射線裝置操作臺、防護門外，及四周環(huán)境各設一個監(jiān)測點。二、實行的污染防護措施：1、在射線裝置所在場所設立明顯的電離輻射防護標志。2、承受時間、距離和屏蔽防護措施。3、對射線裝置檢修應聘專業(yè)人員進展。4、在射線裝置附所工作時，工作人員應佩帶個人劑量儀。三、環(huán)境治理：1、已使用射線裝置應履行的環(huán)境治理程序托付評價單位編制環(huán)境影響評價文件。托付市輻射環(huán)境監(jiān)視站進展核技術應用工程竣工環(huán)境保護驗收監(jiān)測。向市環(huán)境保護局申請核技術應用工程竣工環(huán)境保護驗收。向市環(huán)境保護局申請輻射工作安全許可證。2、驗收應具備的條件有經(jīng)審批的輻射環(huán)境影響評價文件。輻射環(huán)境影響評價文件及其批復中的各項措施、要求落實到位。核技術應用工程竣工環(huán)境保護驗收監(jiān)測結果符合國家標準。各項規(guī)章制度齊全。輻射防護和安全監(jiān)視治理，專職負責人要明確。輻射防護和安全治理制度。輻射防護和安全保衛(wèi)制度。輻射事故應急預案。操作規(guī)程。崗位職責。設備檢修維護制度。人員培訓打算。監(jiān)測方案。射線裝置四周有明顯的電離輻射警示標志牌。個人劑量儀數(shù)量要符合環(huán)評要求。輻射工作人員上崗證齊全。建立了個人劑量檔案。3、驗收提交材料〔一份〕核技術應用工程環(huán)境保護竣工驗收申請表。核技術應用工程環(huán)境影響登記表。射線裝置治理組織和規(guī)章制度。4)4)5)6)個人劑量檢測報告。輻射工作人員上崗證復印件。匯報材料。4、申請輻射安全證可證應具備的條件1)2)3)所使用的射線裝置已履行了核技術應用工程竣工環(huán)境保護驗收手續(xù)。1名具有大專以上學歷的技術人員專職或兼負責輻射安全與環(huán)境保護治理工作。從事輻射工作的人員必需通過輻射安全和防護專業(yè)學問及相關法律法規(guī)的培訓和考核。4)5)6)7)使用場所應當有滿足工作人員和公眾受到意外照耀的安全措施。1個以上個人劑量報警儀。有健全的操作流程、崗位職責、輻射防護和安全保衛(wèi)制度、設備檢修維護制度、人員培訓打算、監(jiān)測方案等。有完善的輻射事故應急措施。5、申請輻射安全許可證提交材料〔一式四份〕1)2)輻射安全許可證申請表。企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人正本復印件及法定代表人身份證復印件。3)4)5)6)7)經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件。已審批的核技術應用工程竣工環(huán)境保護驗收申請表。已有或擬有入射源和射線裝置明細表。輻射工作人員學歷證明復印件。射線裝置治理組織、輻射事故應急預案、