冠心病無創(chuàng)檢查

關(guān)于冠心病無創(chuàng)檢查第1頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三概述擬診冠心病需做一系列檢查應(yīng)首選無創(chuàng)檢查如何選擇至關(guān)重要本文重點介紹幾種常用的檢查方法第2頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三概述心電圖負(fù)荷試驗動態(tài)心電圖放射性核素超聲心動圖CT磁共振(MRI)第3頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心電圖負(fù)荷試驗心電圖運動試驗藥物負(fù)荷試驗:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺過度換氣試驗冷加壓試驗心房調(diào)搏試驗第4頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心電圖運動試驗1932年Goldhammer等首先提出運動試驗有助于診斷冠心病隨后Master制定二級梯試驗及診斷標(biāo)準(zhǔn)1950年Wood等提出增大運動量可提高診斷陽性率1971年Bruce等進(jìn)行極量運動試驗研究,并確定Bruce方案心電圖運動試驗簡便,實用,可靠第5頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心電圖運動試驗二級梯運動試驗:敏感性48-63%,特異性83%.分級運動試驗:踏車試驗,活動平板試驗第6頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三Bruce活動平板運動測驗分級標(biāo)準(zhǔn)級別時間(min)速度(mile/h)坡度(度)131.710232.512333.414434.216535.018635.520736.022第7頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

Bruce修改活動平板運動測驗分級標(biāo)準(zhǔn)級別時間(min)速度(mile/h)坡度(度)131.70231.75331.710432.512533.414634.216735.018第8頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三分級運動測驗按年齡預(yù)計心率表年齡最大心率(極量運動測驗用)

最大心率之85%(次極量運動測驗用)25200170301941653518816040182155451751505017114555165140

6015913565153130第9頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三分級運動試驗的檢測步驟與項目檢查時間：餐前或餐后2小時以上運動前描記臥位及立位12導(dǎo)心電圖運動前測量臥位及立位血壓運動中密切觀察患者的臨床反應(yīng)運動終點:(1)心率達(dá)預(yù)計標(biāo)準(zhǔn)(2)出現(xiàn)典型心絞痛(3)心電圖出現(xiàn)陽性結(jié)果(4)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常(5)血壓較運動前下降≥10mmHg,或上升至≥210mmHg(6)出現(xiàn)頭暈,面色蒼白,步態(tài)不穩(wěn)(7)下肢無力不能繼續(xù)運動第10頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三陽性評定標(biāo)準(zhǔn)運動中出現(xiàn)典型心絞痛ST段水平或下斜型降低≥0.1mV,或原有ST段下降者,運動后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mV運動中血壓下降者第11頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三評價分級運動試驗,能人為控制運動進(jìn)程及規(guī)定受檢個體的功能性運動耐量,故重復(fù)性較好活動平板是較好的運動形式,其達(dá)到最大耗氧能力比踏車運動為大,且易達(dá)到預(yù)計最大心率,故更符合生理性運動踏車功量計占地小,運動時軀干動作較少,減少心電圖偽差,尚可直接觀測肌體作工負(fù)荷量,兩者臨床實際應(yīng)用價值可能差異甚小據(jù)國外資料顯示:活動平板診斷冠心病敏感性56%-81%,特異性72%-96%.極量運動試驗異常的無癥狀者,5年內(nèi)發(fā)生冠心病是試驗正常者的13.6倍第12頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三影響運動試驗結(jié)果判定的有關(guān)因素假陽性反應(yīng)藥物:洋地黃、奎尼丁、噻嗪類及甲基多巴等電解質(zhì)紊亂,如低血鉀等飽餐及口服或注射葡萄糖后過度換氣胸廓畸形:如漏斗胸貧血體位變化心房負(fù)極波影響女性假陽性率高的原因第13頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三影響運動試驗結(jié)果判定的有關(guān)因素假陰性反應(yīng)藥物：抗心絞痛藥有陳舊性心肌梗死或有單支冠狀動脈病變者,多見于右冠單支病變運動量不足假陰性總發(fā)生率約12%-37%，男性多于女性第14頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗的禁忌證高危不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死初期嚴(yán)重室性心率失常及高度房室傳導(dǎo)阻滯左心功能不全及失代償性心力衰竭已知左主干冠狀動脈病變重癥高血壓,收縮壓>200mmHg,舒張壓>100mmHg,嚴(yán)重主動脈狹窄急性全身疾病:如主動脈夾層,肺栓塞安裝固定頻率心臟起搏器后存在藥物影響或電解質(zhì)紊亂其他重癥或身體衰弱者,急性心肌炎或心包炎嚴(yán)重肥厚性梗阻心肌病第15頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗的并發(fā)癥危及生命的并發(fā)證：心肌梗死、急性肺水腫及惡性心律失常，總發(fā)生率1.2-2.4/萬死亡率:0.24-1.0/10000.原因:一過性血小板聚集性增強及冠狀動脈痙攣,致斑塊破裂出血及血栓形成.嚴(yán)重心率失常的發(fā)生可能與運動后兒茶酚胺仍持續(xù)釋放甚至高達(dá)靜息時的10倍，進(jìn)而致心肌缺血。第16頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗中各種變化的意義一、癥狀、運動耐量及體征運動誘發(fā)典型心絞痛，伴心電圖缺血改變，有獨立診斷價值運動耐量差，達(dá)不到Bruce2級即出現(xiàn)胸痛、極度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血第17頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗中各種變化的意義二、心電圖變化ST段下降：J點后80ms下斜型或水平型下降≥0.1mv，或平緩上斜型降低≥0.２mvＳＴ段抬高：Ｊ點后6０msST段弓背或或水平抬高≥0.1mv，或Ｊ點上升超過等電線≥0.1mv或在原有ST段抬高部位進(jìn)一步抬高≥0.1mv為標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生率3.5%T波改變:Ｕ波倒置:運動誘發(fā)暫時性Ｕ波倒置高度提示心肌缺血第18頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗中各種變化的意義二、心電圖變化5.QRS波與心電軸改變6.QTc及QTcd改變7.最大ＳＴ／ＨＲ斜率：與冠脈造影對照診斷敏感性９３－９６％特異性９３％－９７％，ＳＴ／ＨＲ斜率≥2.4μV/bpm可預(yù)測為單支病變，≥６.0μV/bpm對預(yù)測３支病變敏感性７８－９３％特異性５７％－９７％，第19頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗中各種變化的意義８.運動誘發(fā)的心律失常：健康人劇烈運動時室早發(fā)生率36％-42％.低運動負(fù)荷量時(心率低于預(yù)計最大心率的70%)出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)室早，或短陣室速，同時伴缺血型ST段變化，提示多支病變，并預(yù)示發(fā)生猝死的危險性大第20頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗中各種變化的意義８.運動誘發(fā)的心律失常：無缺血型ST段變化，運動誘發(fā)的非持續(xù)性室速，不構(gòu)成判斷預(yù)后不良的獨立因素運動中或運動后出現(xiàn)明顯心動過緩，常與運動誘發(fā)的嚴(yán)重心絞痛、低血壓及ST段明顯下降有關(guān)運動誘發(fā)室上性心律失常，傳導(dǎo)阻滯加重或消失，均不具獨立診斷價值運動誘發(fā)完右約0.1%-0.5%，而完右對反映心肌缺血比完左更特異運動時原有室早消失或減少，雖不能完全排除冠心病，但也是無明顯心肌缺血的證據(jù)第21頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗中各種變化的意義三、血流動力學(xué)異常反應(yīng)運動時正常血流動力學(xué)變化：心率加快，收縮壓升高，舒張壓不變或略降低運動試驗時最大心率<120/分，收縮壓峰值<130mmHg，收縮壓上升<20mmHg或下降≥10mmHg，舒張壓上升>15mmHg,且與收縮壓反應(yīng)異常不相關(guān)，或運動時間耐受<３分鐘均提示有嚴(yán)重心肌缺血致左心功能障礙的高危征象據(jù)報道：運動時收縮壓下降的患者中，半數(shù)以上為左主干或３支病變第22頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗的臨床應(yīng)用一.健康人群中的應(yīng)用健康人群普查易患人群的檢查特殊職業(yè)或特殊人群進(jìn)行檢查第23頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗的臨床應(yīng)用二.對冠心病診斷的評價綜合經(jīng)造影確診的冠心病患者的運動試驗結(jié)果，其診斷敏感性平均70％,特異性79％.典型心絞痛:男性預(yù)測準(zhǔn)確性95%以上,而女性僅70%左右.男性假陽性率約8%,假陰性率37%,女性假陽性率約67%,假陰性率12%.非典型心絞痛:男性存在冠心病的可能性是女性的2.5倍.此時運動試驗陽性對男性有助于診斷,陰性不能否定診斷,而女性運動試驗對冠心病預(yù)測準(zhǔn)確性僅40%,陽性診斷價值有限,陰性有助于否定診斷.完右或預(yù)激綜合征:運動試驗結(jié)果不易分辨,無助于病因診斷.第24頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗的臨床應(yīng)用三.評價病情與預(yù)后心絞痛:對穩(wěn)定勞力性心絞痛,區(qū)分高低危組患者,提供治療參考血管病變范圍:運動引發(fā)ST段異常改變,與冠脈狹窄≥75%的病變累及支數(shù)成正比.運動試驗對冠脈造影管腔狹窄≥60%的病變,預(yù)測敏感性61%,特異性73%.預(yù)后：心絞痛,心肌梗死評價心功能第25頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗與冠狀動脈病變支數(shù)的關(guān)系單支雙支三支或左主干左主干

陽性率40-84%63-91%76-100%

假陰性率57%34%8%1%第26頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

運動試驗與5年存活率

5年存活率

無ST段偏移88%ST段下降≥0.1mv伴心絞痛75%ST段下降≥0.1mv不伴心絞痛86%第27頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

運動試驗與心絞痛預(yù)后

9年病死率

運動時間>6min9.2%運動時間<6min36%第28頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗的臨床應(yīng)用運動試驗與心肌梗死預(yù)后心肌梗死存活者的預(yù)后與左心室功能,殘余心肌缺血及室性心律失常三者相關(guān)年齡越大,運動試驗中ST段壓低越深及導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多,發(fā)生心臟意外的危險越大心肌梗死晚期低負(fù)荷量運動時出現(xiàn)頻發(fā)室早,比未出現(xiàn)者,病死率高兩倍第29頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三運動試驗的臨床應(yīng)用四.評價治療效果1.藥物療效:對穩(wěn)定性心絞痛,運動試驗?zāi)軠?zhǔn)確客觀評價抗心絞痛藥物是否能改善心肌缺血,提高運動耐量和心絞痛閾值.對抗心律失?；蚋纳菩墓δ艿乃幬?系列分級運動試驗對藥物控制心律失常和改善心功能的程度,可作出比靜態(tài)觀察較可靠而定量的評估,有助于調(diào)整治療方案急性心肌梗死溶栓成功者2.PCI或CABG術(shù)后隨訪第30頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

運動試驗對再狹窄的預(yù)測敏感性特異性準(zhǔn)確性

狹窄>70%29%89%83%狹窄>50%21%91%68%第31頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

運動試驗前年齡,性別和癥狀與冠心病的可能性FromGibbonsRJ,etal.ACC/AHA2002guidelineupdateforexercisetesting年齡性別典型/明確AP不典型/可能AP非AP胸痛無癥狀30-39M中度中度低很低F中度很低很低很低40-49M高中度中低F中度低很低很低50-59M高中中低F中中低很低60-69M高中中低F高中中低第32頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三ACC/AHAGuidelinesforExerciseTestingtoDiagnosisObstructiveCoronaryArteryDiseaseClassI

Adultpatients(includingthosewithcompleterightbundlebranchblock

(indicated)

orlessthan1mmblockorlessthan1mmofrestingSTdepression)withanintermediatepretestprobabilityofCADonthebasisofgender,age,and symptoms(specificexceptionarenotedunderClassesIIandIIIbelow)ClassIIa

Patientswithvasospasticangina

(goodsupportiveevidence)ClassIIb

(weaksupportiveevidence)

1.PatientswithahightpretestprobabilityofCADbyage,sympotoms,andgender.2.PatientswithalowpretestprobabilityofCADbyage,sympotoms,andgender.3.Patientswithlessthan1mmofbaselineSTdepressionandtakingdigoxin.4.Patientswithelectrocardigraphiccriteriaforleftventricularhypertrophyand

lessthan1mmofbaselineSTdepression.第33頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三ACC/AHAGuidelinesforExerciseTestingtoDiagnosisObstructiveCoronaryArteryDiseaseClassIII

(notindicated)

1.PatientswiththefollowingbaselineECGabnormalities:-Preexcitation(Wolff-Parkinson-White)syndrome-Electronicallypacedventricularrhythm-Greaterthan1mmofrestingSTdepression-Completeleftbundlebranchblock2.PatientswithadocumentedmyocardialinfarctionorpriorcoronaryangiographydemonstratingsignificantdiseasewhohaveanestablisheddiagnosisofCAD;however,ischemiaandriskcanbedeterminedbytesting.第34頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三藥物負(fù)荷試驗:潘生丁腺苷多巴酚丁胺第35頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三藥物負(fù)荷試驗一.潘生丁試驗作用機制:抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運內(nèi)源性腺苷,抑制腺苷脫氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脈血流增加4-5倍臨床應(yīng)用適應(yīng)證結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)禁忌證二.腺苷試驗第36頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三藥物負(fù)荷試驗三.多巴酚丁胺試驗作用機制臨床應(yīng)用價值診斷心肌缺血評估存活心肌第37頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三過度換氣試驗誘發(fā)缺血機制結(jié)果判定與評價第38頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三冷加壓試驗

誘發(fā)缺血機制結(jié)果判定與評價第39頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心房調(diào)搏試驗原理方法結(jié)果判定與評價第40頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三動態(tài)心電圖概述ＤＣＧ對冠狀動脈缺血的診斷,雖被廣泛采用。但對心肌缺血的診斷敏感性高,而特異性不理想,常有假陽性。若在監(jiān)測時記錄到癥狀,即在出現(xiàn)胸痛的同時有ST-T改變,舌下含硝酸甘油后恢復(fù),則診斷意義大

第41頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三動態(tài)心電圖心肌缺血的判定標(biāo)準(zhǔn):3個1標(biāo)準(zhǔn)基線的ST段在等電位線上者,呈水平或下斜型降低≥1mm,在J點后0.08秒處測量,ST段抬高時亦然ST段明顯移位至少持續(xù)1分鐘兩次心肌缺血發(fā)作至少有1分鐘的間隔判斷缺血性ST段抬高時需與非病理性ST段抬高相鑒別對疑診冠心病者,動態(tài)心電圖檢出ST段異常,需結(jié)合病史和其他檢查;而不能僅憑Holter結(jié)果診斷冠心病Holter對判定心肌缺血敏感性89%,特異性96%,陽性預(yù)測準(zhǔn)確性91%第42頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用一.心肌缺血胸痛病因及鑒別心絞痛類型及缺血性心律失常無癥狀性心肌缺血高?；颊叩淖R別提供康復(fù)期最佳活動方案評價療效第43頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用二.心律失常發(fā)生率及相關(guān)因素:梗死后室性心律失常的發(fā)作呈雙峰型識別高危人群和預(yù)測猝死:有高危室性心律失常相對危險性是無者的2-3倍.在用于臨床患者,其敏感性34%-67%,陽性預(yù)測準(zhǔn)確性僅3%-15%,評價抗心律失常藥物的療效第44頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

Holter檢測心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率無偶發(fā)頻發(fā)重復(fù)性非持續(xù)性室速持續(xù)性室速

GISSI-236%44%20%7%

總體20-30%50-70%20-30%10-20%3-12%罕見第45頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用三.心率變異性HRV在心肌梗死后預(yù)后判斷中的價值心力衰竭與HRV藥物與HRV第46頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

冠心病放射性核素檢查

概述第47頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心肌灌注顯像的病理生理

<50%>50%<80%>80%<95%>95%

靜息顯像無異常正常缺血灌注嚴(yán)重受損

運動負(fù)荷無異常灌注不足更嚴(yán)重藥物負(fù)荷無異常灌注不足第48頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

放射性核素

靜態(tài)心肌灌注顯像陽性時,有三種可能性:冠狀動脈嚴(yán)重狹窄,心肌重度缺血冠狀動脈完全閉塞,心肌梗死形成冬眠心肌第49頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心肌灌注顯像劑201TI:特點:(1)使用方便,無需臨時標(biāo)記(2)一次靜脈注射當(dāng)天可完成負(fù)荷試驗和延遲顯像檢查(3)估測心肌存活,(4)加速器生產(chǎn),價格偏貴(5)半衰期長99mTc:半衰期短,輻射劑量小,圖像質(zhì)量好,PET核素心肌灌注顯像劑:半衰期很短,可在短時間內(nèi)重復(fù)注射檢查,具有更高的空間分辨率和探測效率,可對心肌灌注進(jìn)行絕對定量,計算心肌灌注儲備第50頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三顯像方法靜息顯像負(fù)荷試驗顯像:運動試驗,藥物負(fù)荷試驗運動試驗:潘生丁試驗腺苷多巴酚丁胺

第51頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三臨床應(yīng)用冠心病診斷

陽性預(yù)測值90%-95%以上冠心病血管重建治療中的應(yīng)用第52頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心肌灌注顯像的臨床應(yīng)用敏感性

特異性

造影符合率陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值

麻省總醫(yī)院83%91%(1897例201TI)阜外醫(yī)院94%(50例201TI)阜外醫(yī)院96%87.9%95%90.6%(115例99mTc)505例99mTc92.5%71.7%第53頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

冠心病血管重建治療中的應(yīng)用

術(shù)前適應(yīng)證的選擇術(shù)后療效評價和檢測術(shù)后再狹窄急性心肌梗死溶栓中的應(yīng)用預(yù)后評價心肌顯像正常的預(yù)后意義可逆缺損的預(yù)后意義固定性缺損的預(yù)后意義第54頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心肌顯像正常的預(yù)后意義隨訪時間(m)心臟事件發(fā)生率年心臟事件發(fā)生率Brownetal.460.8%0.7%-1.1%(100例201TI)Stratmannetal.1322%(543例99mTc)Bermanetal.201.5%(1178例)第55頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

可逆缺損的預(yù)后意義

可逆性缺損的節(jié)段數(shù)目及范圍對未來心臟事件發(fā)生的預(yù)測準(zhǔn)確性明顯高于臨床,運動心電圖和冠脈造影可逆性缺損的數(shù)量及嚴(yán)重程度是未來心臟事件發(fā)生的最好預(yù)測指標(biāo)第56頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三固定性缺損的預(yù)后意義運動和靜息顯像出現(xiàn)固定性缺損,表明局部心肌可能壞死或處