化膿性中耳乳突炎并發(fā)癥

關于化膿性中耳乳突炎并發(fā)癥第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三概述

化膿性中耳乳突炎可并發(fā)多種顱內(nèi)、外并發(fā)癥，簡稱耳源性并發(fā)癥(otogeniccomplications)。重者危及生命，是耳鼻咽喉科的危急重癥之一，值得重視。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三化膿性中耳炎乳突炎并發(fā)癥的病因

發(fā)病原因主要是由于膽脂瘤型或骨瘍型中耳炎急性發(fā)作、乳突骨質破壞嚴重、膿液引流不暢、機體抵抗力差、致病菌毒力較強、或對抗生素不敏感具抗藥性等因素有關。

第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三傳播途徑

（一）循破壞、缺損的骨壁：此途徑最常見。膽脂瘤可破壞鼓室蓋、乳突蓋、乙狀竇骨板，使中耳的化膿性炎癥直接向顱內(nèi)蔓延；穿破乳突外側壁骨質或乳突尖內(nèi)側骨壁，膿液順此進入耳后骨膜下或頸深部，在局部形成膿腫。半規(guī)管或面神經(jīng)骨管遭到破壞，可導致迷路炎或面神經(jīng)麻痹。

第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三傳播途徑（二）經(jīng)正常的解剖途徑或尚未閉合的骨縫：化膿性中耳炎的感染物和毒素可經(jīng)前庭窗、蝸窗侵犯內(nèi)耳?；撔悦月费卓裳佇」堋⑶巴バ」?、內(nèi)耳道等途徑向顱內(nèi)播散。小兒尚未閉合的骨縫（如巖鱗縫）亦為一傳播途徑。

第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三傳播途徑（三）血行途徑：中耳感染可直接通過血流，或隨血栓性靜脈炎蔓延至顱內(nèi)，或并發(fā)的膿毒敗血癥引起遠離臟器的化膿感染，如肺炎、肺膿腫等。

第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三中耳乳突炎并發(fā)癥感染途徑示意圖第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三分類1．顱外并發(fā)癥2.顳骨內(nèi)并發(fā)癥

3.顱內(nèi)并發(fā)癥

第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三顱外并發(fā)癥

有耳后骨膜下膿腫、耳前骨膜下膿腫、耳源性頸深部膿腫。

第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三顳骨內(nèi)并發(fā)癥

有迷路炎、巖部炎、耳源性面神經(jīng)麻痹。

第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)并發(fā)癥

如硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎、腦膿腫、硬腦膜下膿腫、耳源性腦積水、腦炎、腦室炎以及腦疝等。其中以前4種較常見。

第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三耳后骨膜下膿腫

慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作時，乳突腔內(nèi)蓄積的膿液經(jīng)乳突外側骨皮質破壞處流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下膿腫（postauricularsubperiostealabscess）。膿腫穿破骨膜及耳后皮膚則形成耳后瘺管，可長期不愈。

臨床表現(xiàn)

（一）耳后皮膚紅、腫、疼痛，可伴同側頭痛及發(fā)熱等全身癥狀。

（二）耳后腫脹，壓痛明顯，骨膜未穿破者，觸診時波動感不明顯，耳廓后溝消失，耳廓被推向前、外方（三）膿腫診斷性穿刺，可抽出膿液。

第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三頸部貝佐爾德膿腫

乳突尖部氣房發(fā)育良好時，乳突尖內(nèi)側的骨壁一般甚保若乳突內(nèi)蓄膿，可穿破該處骨質膿液循此流入胸鎖乳突肌的內(nèi)面，在耳下頸側深部形成膿腫，稱貝佐爾德膿腫（Bezole’sabscess）。

臨床表現(xiàn)同側頸部疼痛，頸部運動受限；患側頸部相當于乳突尖至下頜角水平處腫脹，壓痛明顯，由于膿腫位于胸鎖乳突肌深面，故波感不明顯。經(jīng)穿刺抽膿，如有膿液，即可確診。

第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三迷路炎

迷路炎（labyrinthitis）即中內(nèi)耳炎，是化膿性中耳乳突炎較常見的并發(fā)癥。按病變范圍及病理變化可分為局限性迷路炎、漿液性迷路炎及化膿性迷路炎。表現(xiàn)嚴重眩暈，嘔吐頻繁，頭部及全身稍活動加劇，聽力完全喪失，可有耳深部疼痛。自發(fā)性眼震初期向患側，迷路破壞后可轉向健側。前庭功能檢查，冷熱試驗患側可無反應。一般3周后可由對側代償其功能，除耳聾外癥狀逐漸消失。

第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三耳源性面癱

耳源性面癱（otogenicfacialparlysis）多由于急、慢性化膿性中耳炎的炎癥侵襲引起面神經(jīng)水腫，或膽脂瘤型中耳炎膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管，直接壓迫、損傷面神經(jīng)所致。其他，乳突手術損傷、中耳結核、中耳腫瘤亦可發(fā)生面癱。耳源性面癱多為單側性、周圍性。面癱時，患側面部運動障礙，致不能提額、皺眉，眼瞼不能閉合，口歪向健側，患側口角下垂，鼻唇溝不顯，不能作鼓腮及吹口哨，飲水時外漏，日久可面部肌肉萎縮。面神經(jīng)電圖及肌電圖檢查可了解面神經(jīng)變性、病損程度。X線乳突攝片可見乳突骨質破壞。

第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三硬腦膜外膿腫

硬腦膜外膿腫（extraduralabscess）是硬腦膜與顳骨之間或乙狀竇與乙狀竇骨板之間感染化膿，后者又稱乙狀竇周圍膿腫。

膿腫較小者多無明顯癥狀，常在乳突手術中發(fā)現(xiàn)。膿腫增大，出現(xiàn)低熱，患側頭痛，局部可有叩痛，X線乳突攝片乳突有骨質破壞。如膿腫較大，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三乙狀竇血栓性靜脈炎

乙狀竇血栓性靜脈炎（thrombophlebitisofsigmoidsinus）是伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，右側較多見，為常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)

（一）全身癥狀：典型者先有畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40°C以上，數(shù)小時后大量出汗，體溫驟降至正常。體溫下降后癥狀緩解。上述癥狀每日發(fā)作1~2次，須與瘧疾、傷寒等病鑒別。由于大量抗生素的應用，此種體溫變化可變得不典型，表現(xiàn)為低熱。病期較長可出現(xiàn)嚴重貧血、精神萎靡。

（二）局部癥狀及體征：感染波及乳突導血管、頸內(nèi)靜脈及其周圍淋巴結時，出現(xiàn)患側耳后，枕后及頸部疼痛，乳突后方可有輕度水腫，同側頸部可觸及索狀腫塊，壓痛明顯。

第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三乙狀竇血栓性靜脈炎（三）實驗室檢查：白細胞明顯增多，多形核白細胞增多；寒戰(zhàn)及高熱時抽血作細菌培養(yǎng)，可為陽性。腦脊液常規(guī)檢查多屬正常。

（四）Tobey-Ayer試驗；腰椎穿刺，測腦脊液壓力。壓迫健側頸內(nèi)靜脈，腦脊液壓力迅速上升，可超出原壓力的1~2倍。然后壓迫患側頸內(nèi)靜脈，若乙狀竇內(nèi)有閉塞性血栓形成，則腦脊液壓力無明顯改變或微升。

（五）眼底檢查：患側視乳頭可出現(xiàn)水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張。壓迫正常頸內(nèi)靜脈時，眼底靜脈可有擴張，若壓迫頸內(nèi)靜脈時眼底靜脈無變化，表明頸內(nèi)靜脈有閉塞性血栓形成。此法稱Crowe試驗。

第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三耳源性腦膜炎

耳源性腦膜炎（otogenicmeningitis）是急性或慢性化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜急性化膿性炎癥。是常見的一種顱內(nèi)并發(fā)癥。中耳感染可通過各種途徑直接侵犯軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，亦可通過所引起的其他并發(fā)癥（如化膿性迷路炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等）而間接地引起軟腦膜炎。

臨床表現(xiàn)

（一）以高熱、頭痛、嘔吐為主要癥狀。起病時可有寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱，體溫可高達40°C左右。頭痛劇烈。為彌漫性全頭痛，常以后枕部為重。嘔吐呈噴射狀，與飲食無關。

（二）可伴精神及神經(jīng)癥狀：如煩躁不安、抽搐，重者譫妄、昏迷，以及相關的顱神經(jīng)麻痹等。

（三）腦膜刺激征：頸有抵抗菌素或頸項強直，甚者角弓反張?？耍↘erning）征及布魯金斯基（Brudzinskin）征陽性。

（四）腦脊液壓力增高、混濁，細胞數(shù)增多，以多形核白細胞為主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物減少。細菌培養(yǎng)可為陽性。血中白細胞增多，多形核白細胞增加。

第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三耳源性腦膿腫

耳源性腦膿腫（otogenicbrainabscess）為化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的腦組織內(nèi)的膿液積聚。約占腦膿腫發(fā)病率的80%。是一嚴重、危險的并發(fā)癥。多見于青壯年。膿腫多位于大腦顳葉及小腦。多由于膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板，炎癥直接侵入腦組織，或循靜脈周圍進入腦組織所致；少數(shù)因感染經(jīng)血路播散入腦，而形成多發(fā)性腦膿腫，且距原發(fā)灶較遠。

第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三耳源性腦膿腫病理腦膿腫的形成一般可分為3個階段：

（一）局限性腦炎期：腦組織充血、水腫，炎性細胞浸潤，以后部分腦組織軟化，壞死，出現(xiàn)許多小液化區(qū)。

（二）化膿期：液化區(qū)融合，形成膿腫。

（三）包膜形成期：一般3~4周后，膿腔周圍由肉芽組、纖維結締組織及神經(jīng)膠質細胞形成包膜。包膜各處厚薄不一，包膜周圍的腦組織水腫。膿腫繼續(xù)增大，壓迫周圍組織，可產(chǎn)生定位體征。若向附近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔潰破，形成嚴重的腦室炎和腦膜炎，甚至引起致命的暴發(fā)性腦膜炎。若顱內(nèi)壓明顯升高，腦組織發(fā)生移位，則形成腦疝，顳葉膿腫常發(fā)生小腦幕切跡疝，小腦膿腫則以枕骨大孔疝多見，可出現(xiàn)呼吸、心跳驟停而迅速死亡。

第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三耳源性腦膿腫臨床表現(xiàn)腦膿腫的臨床表現(xiàn)可分為4期：

（一）起病期：約數(shù)天。有畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現(xiàn)。

（二）潛伏期：持續(xù)10天至數(shù)周不等。多無明顯癥狀。或有不規(guī)則頭痛、低熱，以及嗜睡、抑郁、煩躁、少語等精神癥狀。

（三）顯癥期：歷時長短不一，膿腫形成，出現(xiàn)各種癥狀。（四）終期：常因腦疝形成或腦室炎、暴發(fā)彌漫性腦膜炎死亡。

第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三診斷1．“耳源性”的診斷

2．并發(fā)癥種類的診斷

第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三“耳源性”的診斷

一、耳流膿病史，特別是慢性化膿性中耳炎（骨瘍型或膽脂瘤型）的急性發(fā)作史。耳內(nèi)流膿如突然增多，減少或停止，均屬可疑的癥狀。二、慢性化膿性中耳炎患者，如出現(xiàn)明顯耳痛、頭痛，或體溫升高、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。如已使用過抗生素等治療，典型癥狀?？杀谎谏w，但并發(fā)癥的主要特征?？纱嬖冢瑧⒁馊娣治?。第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三“耳源性”的診斷三、應仔細檢查鼓膜，常見鼓膜松弛部或緊張部邊緣穿孔，或因有肉芽、息肉堵塞致引流不暢。四、乳突x線攝片，鼓室或鼓竇天蓋或乙狀竇骨壁有骨質破壞，或乳突腔有膽脂瘤影像。

第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三“耳源性”的診斷

(3)顱內(nèi)及顱外并發(fā)癥的聯(lián)合出現(xiàn)有助于“耳源性”的診斷。耳源性并發(fā)癥病人?？捎袛?shù)種并發(fā)癥同時或先后存在，凡患耳已出現(xiàn)顱外并發(fā)癥，如耳后骨膜下膿腫，頸深部膿腫時，則并發(fā)的顱內(nèi)病癥多為耳源性。

第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三“耳源性”的診斷五、超聲波、腦血管造影、CT或MRI等檢查，可顯示迷路瘺管、顱內(nèi)膿腫等影像。六、乳突手術中可發(fā)現(xiàn)鼓室蓋、鼓竇蓋或乙狀竇等骨壁有骨質破壞，應進一步跟蹤追查，必要時行診斷性穿刺。

第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥種類的診斷

根據(jù)各種并發(fā)癥的臨床特點，配合必要的特殊檢查，一般均可確診。但若數(shù)種并發(fā)癥同時或先后發(fā)生，因各癥狀相互重疊，掩蓋而復雜多變．診斷可發(fā)生一定困難。此外，若病人于就診前曾使用大量抗生素，臨床表現(xiàn)將更不典型，增加了診斷中的閑難。因此，應注意嚴密觀察和分析病情，根據(jù)需要進行各種特殊檢查，如眼底檢查，顱腦CT掃描或MRI，必要時作腰椎穿刺等。顱腦CT掃描或MRI安全，無創(chuàng)．對顱內(nèi)病變。特別是腦膿腫具有重要的診斷價值。

第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三治療

1．手術治療目的是通暢引流，清除病灶。如乳突探查術、乳突根治或改良乳突根治術，以及腦膿腫穿刺術、面神經(jīng)減壓術、迷路瘺管修補術等。

第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三治療2．積極抗炎治療：應注意做到及時、足量，并參照