第八章泌尿(6學時)3

一、尿液濃縮、稀釋的過程和機制

研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢U形結構的逆流倍增系統(tǒng)（結構基礎）；②腎髓質滲透梯度的狀況(先決條件)；③血液ADH的濃度（對水重吸收的調節(jié)作用）。本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期三\13點2分尿液在逆流倍增系統(tǒng)髓質高滲梯度集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)↓ADHADH↑水過多機體缺水本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期三\13點2分（一）髓袢U形結構的逆流倍增系統(tǒng)本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期三\13點2分水NaCl尿素髓袢降支細段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透Na+主動重吸收Cl-繼發(fā)性主動重吸收不易通透遠曲小管有ADH時水易通透Na+主動重吸收不易通透

集合管有ADH時水易通透Na+主動重吸收皮質和外髓部不通透內髓部易通透(二)腎髓質滲透梯度的形成

1.髓袢、遠曲小管和集合管的通透性:本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期三\13點2分2.腎髓質滲透梯度形成機制⑴髓袢降支細段對NaCl不易通透對水高度通透對尿素不易通透↓水被重吸收↓管內濃度倍增([鈉鹽]管內＞[鈉鹽]管外)本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期三\13點2分⑵髓袢升支細段：對NaCl高度通透對水不通透

由⑴⑵腎內髓高滲梯度形成。NaCl向管外擴散↓管內濃度倍減(管外為高滲梯度)

↓本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期三\13點2分⑶髓袢升支粗段：對NaCl主動轉運對水不通透↓NaCl向管外擴散↓管內濃度倍減(管外為高滲梯度)([鈉鹽]管內＜[鈉鹽]管外)因此腎外髓高滲梯度已形成。本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期三\13點2分⑷髓質集合管：對NaCl主動轉運對水不易通透(有ADH時通透)↓NaCl向管外擴散↓管內外為高滲梯度本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期三\13點2分外髓高滲梯度的形成髓袢升支粗段→主動重吸收NaCl↘對水不通透總結本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期三\13點2分內髓高滲梯度的形成1.尿素的再循環(huán)遠曲小管、集合管（皮質和外髓）對尿素不通透，對水通透→尿素濃度↑內髓集合管對尿素通透性高→尿素入內髓組織間隙→內髓組織間隙滲透壓↑髓袢升支細段對尿素有中等通透性→尿素再入腎小管本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期三\13點2分2.NaCl的重吸收髓袢降支細段對Na+不通透，對水通透→管內NaCl濃度↑髓袢升支細段對Na+通透，對水不通透→內髓組織間隙NaCl↑→高滲梯度本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期三\13點2分尿素⑸腎內尿素循環(huán)進一步增強腎內髓高滲梯度。①條件：Ⅰ髓袢升支細段對尿素中等通透Ⅱ.內髓集合管對尿素易通透+[尿素]高。②過程：尿素出內髓集合管→入髓袢升支細段→經(jīng)髓袢升支粗段、遠曲小管、皮質與外髓集合管→內髓集合管。本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期三\13點2分⑹小結：①形成腎髓質高滲梯度的物質：●外髓質：主要是NaCl?！駜人栀|：主要是NaCl+尿素②形成腎髓質高滲梯度的決定因素：●逆流倍增系統(tǒng)+各段對物質的通透性不同。本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期三\13點2分3.直小血管的逆流交換作用：∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；∴當直小血管的血液逆流時：降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當升支離開外髓時→帶走多余的溶質和水→維持髓質高滲梯度本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期三\13點2分一、腎內自身調節(jié)(一)小管液中溶質的濃度當[溶質]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓→Na+重吸收↓→尿量↑。這種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)。如:糖尿病的多尿；“三多一少”多飲、多食、多尿,體重減少”

甘露醇利尿第五節(jié)尿生成的調節(jié)(Regulationofurineformation)本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期三\13點2分(二)球-管平衡1.概念：近端小管對溶質、水的重吸收量隨腎小球濾過率的變化而改變。定比重吸收：重吸收量/濾過量≈65～70%2.機制：當腎血流量不變,GFR↑時↓管周Cap.血量↓→Cap.壓↓+膠體滲透壓↑↓近端小管Na+、Cl-和水重吸收↑↓重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）3.意義：使尿中排出的溶質和水不會因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。4.球-管平衡在某些情況下可能被打亂，使尿量改變。如：滲透性利尿本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期三\13點2分二、神經(jīng)體液調節(jié)（使尿量與腎血流量和全身血液循環(huán)相配合）

(一)腎交感神經(jīng)的作用:腎交感N興奮(運動、高溫、疼痛)→釋放NE

①激活α受體→腎血管收縮→腎血漿流量↓→GFR↓；

②激活α受體→近端小管和髓袢上皮細胞重吸收水和NaCl↑；

③激活β受體→近球細胞釋放腎素→血管緊張素Ⅱ、醛固酮↑→遠曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收↑。本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期三\13點2分1.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)動脈血壓↓低血糖疼痛、應激中樞滲透壓感受器心肺容量感受器動脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)+++++——下丘腦-垂體束ADH垂體后葉(二)抗利尿激素(antiduretichormone,ADH)本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期三\13點2分2.ADH對尿生成的調節(jié)作用：血液ADH小管液下丘腦釋放ADH垂體病變→ADH缺乏→垂體性尿崩癥腎小管和集合管缺乏抗利尿激素受體→腎小管性尿崩癥本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期三\13點2分3.機制（提高集合管對水的通透性）ADH與V2受體結合激活腺苷酸環(huán)化酶細胞內cAMP↑激活蛋白激酶A含有水通道的小泡鑲嵌在管腔膜上對H20的通透性↑↓↓↓↓↓↓本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期三\13點2分幾種利尿方式的機理水利尿藥物性利尿（呋喃苯胺酸，噻嗪類利尿劑）葡萄糖利尿本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期三\13點2分例：水利尿本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期三\13點2分

腎素分泌的刺激因素:腎動脈灌注壓↓入球小動脈牽張感受器致密斑感受器腎動脈壓↓腎血流量↓腎交感N興奮↑GFR↓遠曲小管Na+、Cl-↓NE和EPGE2循環(huán)血容量↓腎素反射性+-+++NEβ受體

腎近球細胞

(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期三\13點2分腎上腺皮質球狀帶腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮血管緊張素轉換酶①刺激近端小管重吸NaCl；②刺激腎上腺皮質合成與釋放醛固酮；③收縮血管、升高血壓；④刺激腎上腺髓質和交感N

分泌釋放NE、E；刺激

ADH釋放。本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期三\13點2分刺激醛固酮分泌的因素：1.RAAS2.血K+↑和血Na+↓作用：促進遠曲小管和集合管保Na+、保水、排K+本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期三\13點2分(四)心房鈉尿肽（ANP）對尿生成的調節(jié)：適宜刺激：

來源：

作用：抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量↑、內皮素、VP心房肌合成釋放

心房鈉尿肽利尿、排鈉抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑水鈉重吸收↓本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期三\13點2分第六節(jié)血漿清除率（Clearance,C）一、概念：單位時間內兩腎能夠將某物質完全清除出去(排出)的量相當于多少毫升血漿中所含的某物質，這個被完全清除了某物質的血漿的毫升數(shù)就稱為該物質的清除率(ml/min)。二、方法和意義：

(一)方法：血漿清除率(C)血漿某物質濃度(P)尿中某物質濃度(U)×每分鐘尿量(V)＝血漿清除率(C)×血漿某物質濃度(P)尿中某物質濃度(U)×每分鐘尿量(V)＝本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期三\13點2分(二)意義：血漿清除率是評價腎對某一物質排泄功能的一個重要指標。應用不同特性的測定工具藥物(標記物)，可推算出腎小球濾過率、腎血流量和腎小管的功能。如：超濾液中物質的濃度（P）×GFR-重吸收量（R）+分泌量（E）=尿中某物質濃度(U)×每分鐘尿量(V)本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期三\13點2分

1.菊粉清除率：能自由濾過又不被重吸收與分泌。∵超濾液中菊粉的濃度（P）=血漿中菊粉的濃度∴菊粉的清除率=GFR尿中菊粉的濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝GFR超濾液中菊粉的濃度（P）×-重吸收量（R）+分泌量（E）

測定腎小球濾過率血漿清除率(C)×血漿某物質濃度(P)尿中某物質濃度(U)×每分鐘尿量(V)＝本文檔共32頁；當前第29頁；編輯于星期三\13點2分2.碘銳特、對氨基馬尿酸(PAH):

能自由濾過又能被分泌(≈90%/流過腎一周)尿中碘銳特濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝每分鐘通過腎血漿流量（X）×血漿中碘銳特濃度（P）血漿清除率(C)×血漿某物質濃度(P)尿中某物質濃度(U)×每分鐘尿量(V)＝故碘銳特的血漿清除率≈腎血漿流量。本文檔共32頁；當前第30頁；編輯于星期三\13點2分第七節(jié)尿液及其排放

一、膀胱和尿道的神經(jīng)支配副交感神經(jīng)興奮→膀胱逼尿