利尿藥的藥理與使用

關(guān)于利尿藥的藥理與使用第1頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三教學(xué)目的與要求熟悉利尿藥及脫水藥的分類及各類的代表藥掌握高效能及中效能利尿藥的作用機(jī)制、用途、不良反應(yīng)。熟悉低效能利尿藥及脫水藥的作用、用途。第2頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一節(jié)利尿藥是一類選擇性作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。第3頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位（一）腎小球：濾過，生成原尿（血液中除蛋白質(zhì)及細(xì)胞成分）。（二）腎小管和集合管：是利尿藥作用的部位。1、近曲小管：原尿約2/3的Na+在此重吸收（Na+通道、H+-Na+交換、鈉泵）。是乙酰唑胺的作用部位。第4頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、髓袢升支粗段髓質(zhì)及皮質(zhì)部：原尿約1/3的Na+在此重吸收（不伴水的重吸收），是高效能利尿藥的作用部位。

3、遠(yuǎn)曲小管及集合管：原尿約1/10的Na+在遠(yuǎn)曲小管初段由Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)重吸收，是噻嗪類利尿藥的作用部位。遠(yuǎn)曲小管后段及集合管重吸收原尿約1/20的Na+（Na+-K+交換），是低效能利尿藥的作用部位。機(jī)制：K+-Na+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)體將K+，Na+，2Cl-轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，其中Na+（由Na+-K+-ATP酶）、Cl-（經(jīng)Cl-通道）進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液，K+則經(jīng)K+通道返回小管腔使其呈正電位，從而驅(qū)動(dòng)Ca2+、Mg2+重吸收。第5頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、常用利尿藥按效能和作用部位分為三類：

1.高效能利尿藥主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，排鈉量占腎小球?yàn)V過鈉量的23%，如呋塞米等。

2.中效能利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管初段（皮質(zhì)部），排鈉量占腎小球?yàn)V過鈉量的8%，如噻嗪類等。

3.低效能利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段和集合管，排鈉量占腎小球?yàn)V過鈉量的5%以下，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。第6頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高效利尿藥[藥理]1、利尿●可逆結(jié)合K+-Na+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)體的Cl-結(jié)合部位，排出大量近似于等滲尿液及K+，Na+，Cl-，同時(shí)，Ca2+、H+、Mg2+排泄增加?！襁h(yuǎn)曲小管及集合管部位由于Na+↑，促使Na+-K+交換，排K+。排Cl-＞排Na+第7頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高效利尿藥2、擴(kuò)血管：1）擴(kuò)腎血管增加腎血流量，可能與增加PGs合成抑制其分解有關(guān)。2）擴(kuò)容量血管，前負(fù)荷↓（發(fā)生于利尿之前），降低肺毛細(xì)血管通透性，利于急性左心衰肺水腫治療。第8頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高效利尿藥[臨床應(yīng)用]1、重度水腫：心、肝、腎疾病引起且其它藥無效者。2、急性肺、腦水腫。3、急慢性腎衰。4、毒物、藥物中毒。5、高鈣血癥、高鉀血癥。6、急進(jìn)型高血壓、高血壓危象第9頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）高效利尿藥[不良反應(yīng)]1、水、電解質(zhì)紊亂。2、耳毒性。3、高尿酸血癥（重吸收增加所致）。4、口服出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。5、過敏反應(yīng)。[用藥護(hù)理要點(diǎn)]見教材第10頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）中效利尿藥[藥理]1、利尿抑制遠(yuǎn)曲小管初段Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)體，排Na+，Cl-。Na+-K+交換↑，排K+。2、抗利尿排Na+使血漿滲透壓降低而減輕渴感，飲水減少；另外，抑制PDE，遠(yuǎn)曲小管及集合管cAMP↑，從而對(duì)水的通透性↑，水重吸收增加，排水↓。3、降血壓。第11頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）中效利尿藥[臨床應(yīng)用]1、輕、中度水腫。2、尿崩癥。3、高血壓。4、腎（鈣鹽）結(jié)石。第12頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）中效利尿藥[不良反應(yīng)]1、水、電解質(zhì)紊亂。2、高尿酸及血中BUN↑。高血糖、高血脂。3、口服出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。4、過敏反應(yīng)。[用藥護(hù)理要點(diǎn)]見教材第13頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）低效利尿藥1、螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮類似，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合醛固酮受體，抑制Na+-K+交換，排Na+保K+，發(fā)揮作用依賴于醛固酮存在。最適合肝硬化腹水、腎病綜合癥及心衰水腫。2、氨苯蝶啶、阿米洛利排Na+（阻滯遠(yuǎn)曲小管后段及集合管Na+通道，減少Na+重吸收）增加，K+向管腔分泌↓，排H+、Mg2+、Ca2+↓。第14頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二節(jié)脫水藥脫水藥又稱滲透性利尿藥，常用藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應(yīng)具備如下特點(diǎn)：①靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小球?yàn)V過；③不易被腎小管重吸收。第15頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二節(jié)脫水藥甘露醇Mannitol

臨床主要用20%的高滲溶液。[藥理]1、脫水作用：口服吸收極少，產(chǎn)生滲透性腹瀉；靜脈注射后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓；2、利尿作用：靜脈注射后使循環(huán)血容量及腎小球?yàn)V過率增加，并減少對(duì)NaCl和水的重吸收。同時(shí)還能擴(kuò)張腎血管、增加腎髓質(zhì)血流量，使髓質(zhì)間液Na+和尿素易隨血流移走，降低髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓而利尿。第16頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二節(jié)脫水藥[臨床應(yīng)用]1、用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫和青光眼急性發(fā)作或術(shù)前降眼壓。2、用于急性腎功能衰竭的預(yù)防，改善急性腎衰早期的血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)腎小管免于壞死。3、促進(jìn)毒物排泄（口服、靜注）。[不良反應(yīng)及應(yīng)用注意]見教材第17頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二節(jié)脫水藥山梨醇Sorbitol

是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似于甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故常被選用。葡萄糖Glucose

臨床常用的是50%高滲溶液，由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般與甘露醇合用。第18頁(yè)，講稿共20頁(yè)，2023年