中心靜脈導(dǎo)管血栓的預(yù)防及處理

關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管血栓的預(yù)防及處理第1頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞，合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見(jiàn)的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。第2頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三

導(dǎo)管于60年代開(kāi)始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛的應(yīng)用。除透析外，還有胃腸外營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用80年代中期以后，帶絳綸套的導(dǎo)管開(kāi)始應(yīng)用，使導(dǎo)管使用時(shí)間更長(zhǎng)。背景第3頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈置管的類(lèi)型PICCCVC輸液港血透用臨時(shí)導(dǎo)管血透用帶CUFF導(dǎo)管少見(jiàn)的中心靜脈置管第4頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用

優(yōu)點(diǎn)

適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置不需要反復(fù)穿刺血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小插管的置入和更換簡(jiǎn)單易行可以使用數(shù)月，對(duì)那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV內(nèi)瘺那樣等待成熟。第5頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺點(diǎn)

中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適使用時(shí)間短血流速可能不足，需要延長(zhǎng)透析時(shí)間

第6頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈導(dǎo)管的類(lèi)型導(dǎo)管的材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導(dǎo)管的彈性硬、半硬、彈性導(dǎo)管的長(zhǎng)度和內(nèi)徑單腔、雙腔、三腔使用時(shí)間臨時(shí)性、長(zhǎng)期性第7頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三選擇導(dǎo)管:哪種特性導(dǎo)管|材料生物相容性好抗纖維蛋白形成抗扭曲（cabonthane)抗阻塞耐用耐磨損舒適導(dǎo)管特性設(shè)計(jì)最大血流（雙“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（對(duì)稱(chēng)螺旋“Z”管尖）安全易操作（Palindome撕脫鞘）第8頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨時(shí)性導(dǎo)管第9頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三長(zhǎng)期性導(dǎo)管第10頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲易引起血栓形成第11頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般情況下不宜另作他用，如抽血、輸液等，如果一定要用（如患者需要大量補(bǔ)液或無(wú)其他輸液通路），使用后必須按血透后導(dǎo)管的處理要求封管。

第12頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三

導(dǎo)管血栓形成(catheterthrombosis)導(dǎo)管自身血栓(intrinsiccatheterthrombosis)

血栓形成附著在導(dǎo)管內(nèi)或外表面，包括腔內(nèi)或?qū)Ч芗舛搜袄w維鞘。導(dǎo)管外血栓(extrinsiccatheterthrombosis)

由于導(dǎo)管存在導(dǎo)致的血栓，包括心房?jī)?nèi)、心房壁及中心靜脈血栓。

第13頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三原因分析：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致

非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)觀察護(hù)理：嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管

第14頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；長(zhǎng)期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成觀察護(hù)理：觀察穿刺處有無(wú)腫脹、疼痛，需行彩超檢查溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過(guò)程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定第15頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C—Clean沖管L—Lock封管ACL第16頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三血流量降低，股靜脈導(dǎo)管應(yīng)足夠長(zhǎng)（24-31厘米），到達(dá)下腔靜脈，以提供足夠的血流量（大于300ml/min）。長(zhǎng)期導(dǎo)管流量最好大于350ml/min，不低于300ml/min（泵前動(dòng)脈壓大于-250mmHg）。無(wú)法抽取回血沖管封管困難Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估如何鑒定導(dǎo)管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松。OK第17頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈插管的抗凝

——肝素三步封管法

第一步：上機(jī)前用注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：血透結(jié)束時(shí)，常規(guī)消毒導(dǎo)管，注入生理鹽水20ml，以沖凈管內(nèi)血液，第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水，高凝者必須加大肝素量，甚至使用肝素原液，確保管路通暢。第18頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱(chēng)之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法第19頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈置管臨時(shí)導(dǎo)管：指南6：臨時(shí)導(dǎo)管失功，只要無(wú)感染，可引導(dǎo)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，或用尿激酶處理長(zhǎng)久導(dǎo)管血栓形成常導(dǎo)致晚期導(dǎo)管功能喪失血栓類(lèi)型導(dǎo)管內(nèi)血栓導(dǎo)管外周纖維蛋白鞘血管附壁血栓第20頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療——導(dǎo)管內(nèi)血栓導(dǎo)管內(nèi)溶栓早期UK5000～8萬(wàn)u/ml，根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)定的腔內(nèi)容量封管15～60min后，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊不成功，再重復(fù)，最多3次成功率90%全身應(yīng)用溶栓法透析間期，UK25萬(wàn)u＋NS250ml導(dǎo)管腔內(nèi)滴注，持續(xù)4-6h第21頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療——導(dǎo)管內(nèi)血栓透析中應(yīng)用尿激酶1998，Twardowski方法：透析中輸注UK25萬(wàn)u，持續(xù)3小時(shí)有效率81.5％，重復(fù)輸注后有效率可達(dá)90％導(dǎo)引鋼絲清除血栓慎用第22頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三纖維鞘的形成機(jī)制纖維鞘1971年首先被Hoshal描述。中心靜脈插管引起血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮裸露，附壁血栓形成。靜脈局部平滑肌細(xì)胞增生，靜脈壁增厚，平滑肌細(xì)胞在靜脈穿刺處沿導(dǎo)管周?chē)菩猩L(zhǎng)。纖維鞘不是由纖維組織構(gòu)成（？），而是穩(wěn)定的細(xì)胞-膠原組織，并被內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。纖維鞘從插管后24小時(shí)開(kāi)始形成，5~7天可覆蓋導(dǎo)管全程（？）。纖維鞘發(fā)生率42~100%。

Radiology.2006Aug;240(2):427-34第23頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三纖維鞘的診斷臨床可疑：透析時(shí)引血困難，回血通暢，并除外貼壁現(xiàn) 象。確診手段：

1.經(jīng)導(dǎo)管造影

2.導(dǎo)管回撤造影（pull-backvenography） 3.血管超聲技術(shù)第24頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三建議TheNationalKidneyFoundationworkgroupconsidersitpreferabletoremovethecatheteroveraguidewire,followedbydisruptionofthefibrinsheathwithaballoon,andreplacementwithanewcatheter.

TechniquesinVascularandinterventional radiology,2008,09,008

我們建議的流程為：尿激酶持續(xù)輸注→不干預(yù)纖維鞘原位更換長(zhǎng)一些的導(dǎo)管→纖維鞘外更換導(dǎo)管→球囊擴(kuò)張后更換新導(dǎo)管→其他。第25頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療——導(dǎo)管外周纖維蛋白鞘55例尸檢患者，100％都存在纖維鞘。診斷依靠血管造影處理溶栓：與剝離療效接近。UK2-8萬(wàn)u/h，持續(xù)3-4小時(shí)，成功率55％～95％原位置換：溶栓無(wú)效剝離：X線(xiàn)用勒除器經(jīng)股靜脈剝離預(yù)防：每1-2周預(yù)防性應(yīng)用尿激酶第26頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三血栓預(yù)防最佳插管途徑術(shù)中肝素正規(guī)封管操作