糖皮質激素的作用副作用及在肝移植新詳解演示文稿

糖皮質激素的作用副作用及在肝移植新詳解演示文稿本文檔共47頁；當前第1頁；編輯于星期二\5點9分（優(yōu)選）糖皮質激素的作用副作用及在肝移植新本文檔共47頁；當前第2頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素的分類：按作用持續(xù)時間分類·

短效藥物——作用時間為8-12小時氫化可的松、可的松·中效藥物——作用時間為12-36小時潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍·長效藥物——作用時間為36-54小時地塞米松、倍他米松按給藥途徑分類·

口服、注射、吸入、局部外用本文檔共47頁；當前第3頁；編輯于星期二\5點9分本文檔共47頁；當前第4頁；編輯于星期二\5點9分特點短、中效激素用于抗炎治療，HPA軸(下丘腦-垂體-腎上腺軸)抑制作用相對較弱，長期服用療效穩(wěn)定，可以長期使用。長效激素生物半衰期長，HPA軸抑制作用長而強，不宜長期使用抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小適合短期使用可用于其他糖皮質激素反應不佳或無效的場合本文檔共47頁；當前第5頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/2866（一）糖皮質激素生理作用1、對糖代謝作用2、對蛋白代謝作用3、對脂肪代謝作用4、對水和電解質代謝的作用本文檔共47頁；當前第6頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/28771、對糖代謝的作用糖皮質激素是機體主要的升糖激素之一

刺激肝臟葡萄糖異生抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝糖原合成來保證糖原異生的資源增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過程減少機體組織對葡萄糖的利用本文檔共47頁；當前第7頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/28882、對蛋白代謝的作用促進蛋白質的分解代謝，抑制蛋白質的合成，導致負氮平衡。長期過量的糖皮質激素會引起嚴重的肌肉萎縮、影響兒童的生長發(fā)育。本文檔共47頁；當前第8頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/28993、對脂肪代謝的作用糖皮質激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用促進脂肪分解，增加游離脂肪酸并進入血中。由于糖皮質激素升高血糖的作用，會刺激胰島素的分泌從而促進脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。超生理劑量的糖皮質激素可改變身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。本文檔共47頁；當前第9頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/2810104、對水和電解質代謝的作用生理情況下皮質醇通過糖皮質激素受體促進鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀,起較弱的鹽皮質類固醇的作用。皮質醇過多時，大量皮質醇可使11β-羥類固醇脫氧酶的代謝能力達到飽和，而與鹽皮質類固醇受體結合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質激素超生理劑量時組織蛋白質分解，使鉀離子從細胞內(nèi)向細胞外釋放，使鉀離子丟失。本文檔共47頁；當前第10頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/281111（二）、糖皮質激素的藥理作用

抗炎—下調促炎因子，上調抑制促炎因子；

抗毒—增強機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，不能中和毒素,對外毒素無作用?？剐菘恕€(wěn)定溶酶體膜；減少心肌抑制因子的形成；加強心肌收縮力；降低血管對縮血管活性的敏感性,改善循環(huán)。免疫抑制—作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)；小劑量抑制細胞免疫；大劑量干擾體液免疫。

本文檔共47頁；當前第11頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/281212三、糖皮質激素的副作用不可避免會出現(xiàn)毒副作用，受累器官廣泛：腎上腺萎縮下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋受抑制糖代謝紊亂-糖尿病脂代謝紊亂-醫(yī)源性庫欣綜合癥，血脂絮亂骨代謝紊亂-骨質疏松，股骨頭壞死，生長停滯肌肉系統(tǒng)-肌無力，肌萎縮免疫系統(tǒng)-廣泛抑制，激活潛在病毒（帶狀皰疹)本文檔共47頁；當前第12頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/2813138.心血管系統(tǒng)-高血壓，血栓形成9.消化系統(tǒng)-潰瘍病，消化道出血，胰腺炎10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)-行為，認知，情緒改變11.泌尿系統(tǒng)-排鉀，保鈉12.皮膚-痤瘡，毛細血管擴張，多毛，延緩傷口愈合13.眼-青光眼，白內(nèi)障14.妊娠-最初3個月有腭裂可能本文檔共47頁；當前第13頁；編輯于星期二\5點9分GCs副作用本文檔共47頁；當前第14頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/281515糖皮質激素的副作用與劑量的關系

英國的兩個臨床資料：

2006年，觀察33例多發(fā)性硬化的患者。兩年中服用了10g以上的甲強龍。5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死，對照組未服用GC27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。

400例RA（類風濕關節(jié)炎）無高血壓患者，其中281例服用GC小于3個月者，189例（67.3%）發(fā)生高血壓;58例潑尼松龍<7.5mg/日，持續(xù)6個月以上者，41例（70.7%）發(fā)生高血壓;而59例潑尼松龍大于等于7.5mg/日，50例（84.7%）發(fā)生高血壓。

本文檔共47頁；當前第15頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/281616避免糖皮質激素副作用的原則1、嚴格掌握適應癥和禁忌癥2、慎重衡量應用糖皮質激素的利弊3、在保證療效前提下，盡量減少劑量4、能用短效，不用中效，特別是不用長效藥物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦發(fā)生副作用，及時減、撤藥7、輔助措施：⑴注意補鉀、補鈣或應用雙膦酸鹽⑵抗酸藥或質子泵抑制劑應用⑶避免與肝素類聯(lián)用⑷戒煙、酒，合理飲食本文檔共47頁；當前第16頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/2817178、注意撤藥綜合癥遞減、隔日、早晨服長期服用糖皮質激素后，一旦減量或停用時，由于HPA軸被抑制，自身腎上腺皮質激素分泌不足，會出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，稱為“激素撤藥綜合癥”，應注意與疾病復發(fā)相鑒別。使用糖皮質激素治療，超過72小時HPA軸必定受到干擾、副作用不可避免會發(fā)生。要嚴格掌握適應癥和禁忌癥，將治療獲益最大化，副作用最小化。本文檔共47頁；當前第17頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素的禁忌

嚴重精神病和癲癇；

活動性消化性潰瘍；

骨折、創(chuàng)傷修復期；

腎上腺皮質功能亢進；

嚴重高血壓，糖尿病

抗菌藥不能控制的感染等本文檔共47頁；當前第18頁；編輯于星期二\5點9分2023/6/281919糖皮質激素的臨床應用內(nèi)分泌、風濕性疾病、自身免疫病、呼吸、血液、腎臟、嚴重感染或炎性反應、重癥患者、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng)、慢性運動系統(tǒng)損傷、預防治療某些炎性反應后遺癥。本文檔共47頁；當前第19頁；編輯于星期二\5點9分1、替代療法急慢性腎上腺皮質機能減退癥（addison’ssyndrome（阿狄森氏綜合癥）

,腎上腺危象）腦垂體前葉機能減退癥

腎上腺次全切除

本文檔共47頁；當前第20頁；編輯于星期二\5點9分

2、嚴重感染或炎癥反應（聯(lián)用足量抗生素）嚴重細菌性疾病如中毒性細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時，進行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療避免濫用：感染性疾病在使用糖皮質激素類藥物治療時，要注意嚴格掌握適應證。1、糖皮質激素會改變原有的熱型的臨床表現(xiàn)——延誤診斷和療效判斷。

2、長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染并發(fā)癥——延誤必要的治療

3、一般情況下只主張在嚴重感染性疾病中使用激素。本文檔共47頁；當前第21頁；編輯于星期二\5點9分3、自身免疫性疾病及過敏性疾病自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療自身免疫相關性疾病風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性關節(jié)炎、特發(fā)性肺間質纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病和淀粉樣變等疾病過敏性疾病急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應性肺泡炎以及過敏性休克等本文檔共47頁；當前第22頁；編輯于星期二\5點9分4、抗休克治療感染中毒性休克（聯(lián)用足量抗生素），及早、短時、大劑量突擊治療；過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；心源性休克，須結合病因治療；低血容量性休克，補液補電解質等效果不佳時，合用超大劑量皮質激素本文檔共47頁；當前第23頁；編輯于星期二\5點9分預防某些炎性反應后遺癥早期應用可預防某些炎性反應后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等，抑制疤痕形成。本文檔共47頁；當前第24頁；編輯于星期二\5點9分血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血、粒細胞減少癥等作為聯(lián)合化療，用于淋巴細胞腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病本文檔共47頁；當前第25頁；編輯于星期二\5點9分眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎本文檔共47頁；當前第26頁；編輯于星期二\5點9分皮膚疾病重癥藥眼病物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患本文檔共47頁；當前第27頁；編輯于星期二\5點9分腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等本文檔共47頁；當前第28頁；編輯于星期二\5點9分肝硬化肝癌切除的肝臟植入的新肝臟異體器官移植本文檔共47頁；當前第29頁；編輯于星期二\5點9分移植受者術后長期生存現(xiàn)狀如何？本文檔共47頁；當前第30頁；編輯于星期二\5點9分肝移植受者及移植物存活狀況OPTN/SRTR2009年年報：肝移植受者及移植物短期存活率高，長期存活率仍有待提高OPTN/SRTR2009AnnualReportOPTN/SRTR：美國國家器官獲取和移植網(wǎng)絡／器官移植受者科學登記系統(tǒng)肝移植受者存活率移植肝存活率本文檔共47頁；當前第31頁；編輯于星期二\5點9分影響術后長期存活的因素有哪些？本文檔共47頁；當前第32頁；編輯于星期二\5點9分肝移植術后常見并發(fā)癥移植肝無功能血管并發(fā)癥膽道并發(fā)癥各種感染排斥反應慢性腎功能衰竭高血壓、高脂血癥、糖尿病新發(fā)及復發(fā)惡性腫瘤

糖皮質激素等免疫抑制劑的合理使用對預防各種并發(fā)癥非常重要本文檔共47頁；當前第33頁；編輯于星期二\5點9分常用的免疫抑制劑本文檔共47頁；當前第34頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素與免疫抑制方案總體上仍沿用糖皮質激素聯(lián)合鈣調神經(jīng)蛋白拮抗劑和抗代謝藥物的三聯(lián)免疫抑制劑原則長期大劑量使用激素的副作用：水鹽代謝、糖脂代謝、鈣磷代謝異常和胃腸道出血等不良反應風險明顯增加，臨床可導致頑固性高血壓、高血糖、骨質疏松甚至股骨頭缺血壞死近年來，一些無糖皮質激素免疫抑制方案已開始應用于肝臟移植本文檔共47頁；當前第35頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素在肝移植圍手術期的使用，指導原則中推薦：“肝移植術中甲潑尼龍500mg靜脈推注，術后第1天240mg，后每日遞減40mg。術后第7天改為潑尼松或甲潑尼龍口服給藥。必要情況下，術后1個月后潑尼松5～10mg/d（或甲潑尼龍4～8mg/d）口服維持?！北疚臋n共47頁；當前第36頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素與排斥反應大劑量糖皮質激素沖擊治療結合增加基線免疫抑制治療是治療中、重度急性排斥反應的標準療法本文檔共47頁；當前第37頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素與排斥反應糖皮質激素在抑制排斥反應過程中作用位點與他克莫司為主的CNI作用位點不重疊。因此，在他克莫司為基礎的時代，免疫抑制通常是應用大劑量糖皮質激素沖擊治療，其起效速度快，效果很好本文檔共47頁；當前第38頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素與排斥反應激素抵抗的急性排斥反應概念：大劑量糖皮質激素沖擊治療結合增加基線免疫抑制治療后，肝功能和組織學反應不明顯，發(fā)病率為6%～30％應立即使用抗淋巴細胞制劑，以防止移植物失功能本文檔共47頁；當前第39頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素與排斥反應移植3個月以后的晚期急性排斥反應有的特點與早期慢性排斥反應的特點相似，如膽管萎縮、早期膽管損失和（或）小葉中心纖維化，激素沖擊治療效果也不如典型的急性排斥反應本文檔共47頁；當前第40頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素與排斥反應抗體介導的排斥反應（AMR）發(fā)生原因：ABO血型不相容肝移植中的血型抗體，移植物的人類主要組織相容性抗原（HLA）分子致敏受體預存高滴度抗體激素沖擊治療理論上仍有應用價值，效果仍待提高本文檔共47頁；當前第41頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素與排斥反應慢性排斥反應

對肝移植術后移植肝慢性排斥反應的治療較為困難，目前沒有證據(jù)表明糖皮質激素沖擊治療可以改善或治療慢性排斥反應，故不推薦使用，以免增加其不良反應本文檔共47頁；當前第42頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素與乙肝肝移植預防肝移植術后乙肝的復發(fā)是提高肝移植受者長期存活率的關鍵本文檔共47頁；當前第43頁；編輯于星期二\5點9分糖皮質激素與乙肝肝移植在我國，接受肝移植的大多數(shù)患者患有HBV相關性疾病。HBV未控制者肝移植術后80％上均會發(fā)