科室護理質量控制小組組長職責

護理質量控制記錄本洪湖市人民醫(yī)院護理部2014年元月目錄1、科室護理質量管理考核小組制度、職責及成員2、醫(yī)院護理質量考核標準3、科室一級質檢安排表4、科室月護理質量分析表科室質控小組職責（）1、科室質控領導小組要負責全科護理質量管理。2、科室質控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、護理文件消優(yōu)指反饋到所在科室護士長。3、每月召開護理質控小組會議，分析所在科室護理質量中存在的問題，修訂計劃，以不高科室護理質量平。4、定期對科室的護理缺陷和護理差錯進行分析，提出整改措施?？剖易o理質量控制小組組長職責（）1、在護士長的領導下，協(xié)助護士長做好本病區(qū)的護理質量控制工作。2、認真學習上級主管部門頒發(fā)的各類文件和護理部制定的各種質量控制標準徹落實上級主管部門（理部）的精神。3、護理質控組長必須責任心強、工作細心、業(yè)務熟練、技術操作正規(guī)的護師或主擔任并愿意擔任此重任，護士長全權授組長。4、協(xié)助護士長定期組織質控小組成員負責每月對所在科室的危重科有時向大家反饋，并分析原因、提施，并進行追蹤檢查持續(xù)改進。5、協(xié)助護士長負責本科室病人對護理工作滿意度的調查，并將結果向大家反饋，存在的問題進行原因分析、并提出整改?？剖屹|控小組成員：組長：組員：2014年 科室一級質檢安排表參加人員安排月份時間質檢主題 參加人員簽字檢查時間（質檢組長+組員）（一）基礎護理質量考核標準科室： 時間： 得分：檢查者簽名：檢查內容 分值 考核方法 扣分標準

扣分實得原因 分1能符2人≤8床、，實行全程、連續(xù)、無縫隙護理3異味、無污跡；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下無雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置4、口腔清潔無殘渣；皮膚、會陰清潔無污跡；指（趾）甲平整無污垢5、病暖6行周1次發(fā)理7、協(xié)助床上移動；有預防壓瘡護理措施；取舒適體位，保持患者的功能位，預防垂足；運用約束帶患者，防止約束部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙和皮膚破損。各種管路妥善固定，標識清晰、床腳剎車固定8飲食護理指導患者訂餐落實治療飲食，保持進餐環(huán)境清潔；送飯到床頭，協(xié)助患者進餐，落實餐前洗手及清洗餐具；為需要鼻飼的患者落實鼻飼護理，觀察胃腸道反應9、排護：助床者上用器；失禁患者遵醫(yī)囑采取相應措施；留置導管患者，保持會陰部皮膚清潔；尿管及尿袋妥善固定，定期更換，及時排放尿液，觀察尿液的顏色、性質及量并做好記錄10、對病人進行安全知識指導，提供安全的，等1、根據(jù)醫(yī)囑給予口服藥，送藥到手，看服到口，指導服藥，特殊情況做好交接班12；輸液瓶上的標簽規(guī)范；PICC、CVP、留置針敷貼上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡

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現(xiàn)場查看兩名病人醫(yī)囑與病情、生活自理能力是否相符現(xiàn)場查看兩名責任護士分管病人數(shù)：詢問責任護士“十知道”掌握情況，其中病情包括診斷和陽性體征、重要的檢查結果等現(xiàn)場查看兩個病房隨機查看詢問兩名病人隨機查看詢問兩名病人隨機查看詢問兩名病人隨機查看詢問兩名病人隨機查看詢問兩名病人隨機查看詢問兩名病人隨機查看詢問兩名病人隨機查看詢問兩名病人現(xiàn)場查看

一位病人不相符1分一項不符合要求1分每床每項不符合要求扣0.5分一人一項不符合要求扣0.5分一人一項不符合要求扣0.5分一位病人未落實扣2分一項不符合要求扣0.5分指導訂餐一人一項未落實扣1分其余項一人一項未落實.5分一項不符合要求扣1分；有家屬參與排泄護理每病人扣2分一項不符合要求扣0.5分由陪伴完成該項工作每病人扣2分一人一項未落實扣0.5分；醫(yī)囑藥病人自行服用，每病人2分一人一項不符合要求扣1分；輸液滴數(shù)超過正負10滴/扣2分13、定時巡視病人，主動觀察病人的病情，及時更換液體、拔針14、根據(jù)病情做好健康教育，如藥物、飲食、特檢、術前準備要求、健康行為訓練及心理護理等

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隨機查看詢問兩名病人現(xiàn)場查看兩名病人健康知識知曉情況

一人一項未落實扣0.5分一人一項不符合要求扣0.5分（二）重危病人護理質量考核標準科室： 時間： 得分：檢查者簽名：檢查內容 分值 考核方法 扣分標準 扣分原因

實得分1、告病重、病?；蛱夭∪?4小時內制訂護理計囑范2、床鋪清潔、干燥、平整、無雜物；床頭柜清潔、整齊；床下無雜物、物品規(guī)范放置3、落實病人“三短九潔，做好口腔、尿道口等理4、臥位舒適、安全，有安全防護措施；進行壓瘡報生5、保持持續(xù)吸氧通暢、有效、輸氧卡記錄完整、換6、各種引流管、導管位置正確、固定妥善、通暢，定時更換，按時記錄出入液量7、膀胱沖洗、腸內營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等操識8、鼻飼、吸痰病人床邊按要求備治療盤，每日鼻作9病人體溫37.5℃每日測量體溫4次溫≥39℃，每日測量體溫4次，有溫理措，并有測記錄

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查看兩名病人護理計劃及記錄書寫情況現(xiàn)場查看兩個床單位現(xiàn)場查看兩名人現(xiàn)場查看兩名人現(xiàn)場查看兩名人現(xiàn)場查看兩名病人現(xiàn)場查看兩名人現(xiàn)場查看兩名人現(xiàn)場查看兩份護理錄

一人一項不符合要求扣0.5分一人一項不符合要求扣1分一人一項不符合要求扣1分一人一項不符合要求扣1分，發(fā)現(xiàn)院內壓瘡扣5分一人一項不符合要求扣1分一人一項不符合要求扣1分；發(fā)現(xiàn)家屬排引流液，記錄出入水量該項不得分一人一項不符合要求扣1分一人一項未落實扣1分；由家屬或護工操作該項不得分一人一項不符合要求扣1分10、保持監(jiān)護、吸引、吸氧、呼吸機等搶救儀器10作1、、密10化

病用毒況現(xiàn)場詢問兩名責任護士對所分管病人的病況

一人一項不符合要求扣1分一人一項不熟悉扣1分（三）病區(qū)管理質量考核標準科室： 時間： 得分：檢查者簽名：檢查內容 分值 考核方法1、保持病區(qū)安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明遮無痰跡無異味，10 現(xiàn)場查看搖床柄放置規(guī)范

扣分標準 扣分原因一項不符合要求扣1分

實得分2、辦公室內用具定點設置，無非辦公用品；冰箱定期清理，無私人用品 63、配餐間清潔、整齊、安全，無私人物品；休息室整潔、舒適；庫房整潔、安全 84、微波爐定位放置，有安全警示、專人管理；電 8等5、各項護理標識齊全、醒目（一覽表、床頭卡、責護牌等） 10

現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看兩個床單位

一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣1分6、有陪伴管理措施：專人管理健康教育溝通反 詢問2位病不 8床7、健康教育宣傳欄結合季節(jié)與?？铺攸c，定形 6育8、每日打印服藥單、治療單、注射單、飲食序10存9、護士交接班記錄重點突出，記錄完整，簽名清楚 4

人，現(xiàn)場查看查記錄本現(xiàn)場查看看查交接班記錄本

一項未落實扣1分一項未落實扣1分一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣2分10情名 61、月1有錄 612點1點1次，日常使用產(chǎn)每班點均有有錄 613記措 6施14、保持安全消防通道通暢，通道、管道井、配電房內無雜物堆放；應急箱處于備用狀態(tài) 6

查看記錄本一項不符合要求扣1分查看記錄本一項未落實扣2分查看記錄本一項不符合要求扣2分查看記錄本記錄缺一項扣1分現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣1分單（四）護理文本書寫質量考核標準（每科檢查份?。┛剖遥?時間： 得分：檢查者簽名：單項目體溫單（20分）醫(yī)囑單（20分）住院患者首次護理評估（20分）護理記錄單（50分）

檢查內容1、姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)、手術后或產(chǎn)后天數(shù)、頁碼填寫正確、完整2、繪圖點線清晰，繪圖時用紅、藍鉛筆或專用工具，書寫用碳素墨水或藍黑墨水3、在4042℃之的相欄填：入、術、娩轉、大日以后入院的病人可不填大便次數(shù)。如體溫在10-42℃之間時，院時提前1格4、新入院、手術后、體溫7.℃，三日內每天記4次，制1次，≥35℃，4小記錄1次，錄1、姓名、住院病歷號、科別、病室、床號、頁碼、日期、時間填寫正確、完整2、重整、轉科、手術后、產(chǎn)后醫(yī)囑按要求書寫并畫線，皮試結果按要求書寫，醫(yī)囑作廢時按要求書寫3、字，水墨無簽規(guī)4、護士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑，無執(zhí)照的護士不得獨立執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上級護士簽名1、，規(guī)2、各“”寫確首評錄在4小時內成資收集屬，跡清，碳墨水藍墨水寫無改3、所有歷有院者次評單1、確（1（2），（3）者2、規(guī)范填寫，日期、時間完整、準確、規(guī)范、無錯別字，字跡清晰應用醫(yī)學術語采用碳墨水或黑墨水寫簽名正。按要求錯，簽間和簽名

扣分標準 扣分原因缺一項或錯一項扣0.5分一項不符合要求扣0.5分缺一項或一項不符合要求扣1分缺一項或一項不符合要求扣0.5分3天以上未繪制體溫，每次扣0.5分，拒測1次扣1分缺一項或一項不符合要求扣0.5分缺一項或一項不符合要求扣1整潔筆扣1分一合扣1分一項不符合要求扣5分缺一項或一項不符合要求扣0.5分缺一項或一項不符合要求扣0.5分一病無扣10分扣1缺扣10分缺一項或一項不符合要求扣0.5分

實得分10分量10分量考核標準4、入量的記錄，只需寫某組第一個溶質的名稱，記錄量為溶液每h日7結1記前1內5、各項病情觀察欄及空格欄根據(jù)專科情況和病情需求正確填寫相應內容，按填寫要求記錄，避免隨意簡化產(chǎn)生岐義6、搶救記錄及時，補記時間在6小時以內具體到鐘，記搶記7、，間得>30分鐘

缺一項或一項不符合要求扣1分扣1分一項不符合要求扣1分扣2分一項不符合要求扣2分手術清點記錄（100分）

1、楣欄填寫完整，所有的管道都要記錄，包括尿管，不得空格一項填寫錯誤或空格扣1分2、術中輸血的血型、血液成份名稱、血量記錄準確、完整 一項不符合要求扣5分3、術前、術中、術后的器械、敷料清點數(shù)目填寫準確、完整 一項填寫錯誤或不完整扣4、術中護理情況填寫真實、完整一項不符合要求扣5分5、字跡清晰，簽名正規(guī)（五）消毒隔離管理質一項不符合要求扣1分科室： 時間： 得分：檢查者簽名：檢查內容 分值考核方法 扣分標準 扣分原因

實得分1病床用一次性掃床巾掃床床頭-柜-（每天擦拭一次，用后放入消毒液中浸-清-擰干備用2、終末處理及時：出院、轉科病人病床單元用500m/L含氯消毒液擦拭：死亡及傳染病病人病床單元用20m/L氯液拭3、治療室、換藥室、檢查室（1）嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)（2）每日用消毒液擦拭治療臺、拖把2次，并有專用抹布，拖把有標識拭（4過24：過4時（5期4-8小時（6）物品擺放規(guī)范4、換藥、注射、穿刺、插管等各項侵入性操作要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程5、實行一人一針一管一帶一消毒：每操作一人后應用快速手消毒劑消毒手6、無菌包應小于30cm×30×50cm；內放化學指示卡，外貼M膠、菌求

現(xiàn)場查看6 詢問兩名病人現(xiàn)場查看6 兩個床單位20 現(xiàn)場查看4 現(xiàn)場查看6 現(xiàn)場查看0 看

一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣1.5扣2毒分7、凡病人用過的濕化瓶每日更換，按照要求消毒，備用于清潔盤中8 現(xiàn)場查看分一次性物品重復8、電8 現(xiàn)場查看分一次性物品重復9、體溫表用后及時用500mg/L氯消毒浸泡毒，每天更換毒一次每周大毒一次10菌換1護拭12活垃圾與染垃圾分存放及處嚴執(zhí)行醫(yī)療廢物交接度，認真填交接本

6 現(xiàn)場查看6 現(xiàn)場查看4 現(xiàn)場查看6 現(xiàn)場查看6 現(xiàn)場查看6 現(xiàn)場查看

一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣1.5分一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣1.5一項不符合要求扣2分13行防

現(xiàn)場查看4 詢問兩名護士

一項不未落實扣2分14走點

2 現(xiàn)場查看

一項不符合要求扣1分15次性品不得復使使后的次性器放入 一項不符合要求扣2至3/4時期 使用該項不得分（六）護理安全管理質量考核標準科室： 時間： 得分：檢查者簽名：檢查內容 分值考核方法1鼓勵護士網(wǎng)上報告護理安全隱患、護理不良事件。各科室應建立護理 6 查看記錄不良事件登記本，每周有登記、有討論分析，處理意見及防范措施2住

扣分標準一項不符合要求扣1分

扣分實得原因 分用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，由轉抄和執(zhí)行者簽名確認，并需兩人核對后，方可執(zhí)行3防誤4環(huán)

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現(xiàn)場查看一項未落實扣2護士操作分現(xiàn)場查看一項未落實扣2查看記錄分一項不符合扣1跌倒、墜床等意外事件報告制度，處理預案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風險評估與報告制度，正確實施預防壓瘡有效護理措施5，急救藥品無破損、渾濁、變質、過期，有專人管理，每周清點并記錄；用后及補充并上鎖管理6除率%

8100

現(xiàn)場查看查看記錄現(xiàn)場查看急救車及記錄本看

分。病人發(fā)生走失、分一項不符合要求扣1.5分一項不符合要求扣2分；備用氧氣為零或氧氣表已壞、吸引器無負壓、呼吸囊漏氣此項不得分7、常備注射藥品定點存放，標簽醒目，放置整齊，藥品不得混放；10 查看藥物一項不符合要求有效期管理，外形相似藥品分開放置，每月清理并有記錄8、口服藥原始包裝保存：無“三無（無生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、保質期）藥品；冰箱內無過期藥品、物品。特殊藥物；如注射用胰島素置于冰箱內保存，注明開始使用日期、時間并簽名，使用期限按說明書要求；其他藥品按規(guī)范放置9外用藥內用藥消毒劑分類定點存放不得混放標簽醒目；無過期、變質藥品；原裝容器儲存，容器一次性使用

及記錄本10 查看藥物10 現(xiàn)場查看

扣1分一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分；發(fā)現(xiàn)藥品混放、變質、過期此項不得分10、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應定 無專人管理扣2量存放，標識醒目，專人負責，專柜專鎖保管，用后及時記錄并補充，每班嚴格交接并簽名；10氯化鉀等高濃度藥品應專柜專鎖存放，標識醒目

現(xiàn)場查看分，一項不符合10 藥物及記要求扣1分；無錄本 專柜專鎖此項不得分1意項

5 現(xiàn)場查看

不符合要求扣1分12、學生、進修生實習期間，應在注冊護士的指導下進行工作，嚴格執(zhí)行《護士條例》相關規(guī)定

5 現(xiàn)場查看

一位學生不符合要求扣2分（七）康復專科護理質量評價標準科室： 時間： 得分：檢查者簽名：項目一1、嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作規(guī)程、2、治及室按清毒，醫(yī)并記錄院3用感錄染3錄（4行15 錄分5用）中的各種一次性醫(yī)療用品、消毒液、包類等均在有效期內6、護士按要求及時報告發(fā)熱、腹瀉病例，醫(yī)生按要求及時上報傳染病疫情二1、掌各搶程及作程、2、掌握各種急救藥品及器械的使用方法,急定期保養(yǎng)并記錄救3、急救物品做到“四定”，處于備用狀態(tài),用完好率100%品4管（理,班5分）

計分情況1項不符合要求扣0.5分護士未按要求報告每次每例扣05報例扣0.5分,漏報1例扣1分1項不符要扣0.5分

考核方法 檢查及扣分情況1、實查看2、平考核3、查關錄4、查案例1、實查看2、平考核三1度,醫(yī)無制度扣0.2分,不熟悉每人次1、查制度、院臨床護理差錯標準差2、建立護理差錯記錄本錄差錯發(fā)生原錯果事3、對發(fā)生的差錯及時組織討論制定防范故施（4、一般差錯每月填報一次交護理部嚴重5 報分）四1、按計劃參加科內院內護理業(yè)學習與、錄

扣0.2分無登記、無討論扣0.2分無登記、無討論扣0.2分未上報扣0.5分未按要求參加學習每人次扣1分，無記錄每人次0.5分

2、查相關記錄3、抽查1-2名護士1、查學習計劃與記錄繼2各級各類護理人員每人每年完成1篇以續(xù)上論文或工作體會；副主任護師以上人員教每人每年在學術期刊發(fā)表1篇文育3、主管護師每人每年承擔科內護理教學2（以1小時計）上；主任護每15 人每年擔科內理教學4學時上承分擔內教學2學時以，好教記）錄4各級護理人員按要求完成年度各項護理理論、操作練考核并標五1熟悉醫(yī)院護理質量考核標準并按要求開、展科內護理質量檢查護2制定本科室護理工作計劃及繼續(xù)教育計士劃并組織實施長3檢查督促護理人員執(zhí)行各項護理制度與管護理常規(guī)理4收集整理保存科內護理業(yè)務資料,做好記（錄10 5、組織護理人員參加科內院內外各項護分劃）6參加護士長夜查房工作《護士長手冊》填完整7嚴格執(zhí)行傳染病管理及醫(yī)院感染管理各項措施8、加強護理人員職業(yè)暴露管理減少職業(yè)害9、每月召開一次患者及家屬工休座談會，錄六1、堅持晨、午間護理，保持床單位清潔整、齊護2、做好患者個人衛(wèi)生護理，保持“三短九理潔”（頭發(fā)、指甲、胡須短，顏面、頭發(fā)、效口腔、手足、會陰、臀部、肛門、皮膚清果潔）（3、做到六無（無褥瘡、口腔炎、靜脈炎、交感墜燙）10 4按要求真實準確及時測量生命體征并記分錄）5、及時巡視病房，并按要求記錄6全面了解患者病情,做好服藥與飲食護理

未按要求完成論文及教學任務每人次扣0.5剽竊現(xiàn)象每1例扣1分未按要求完成論文及教學任務每人次扣0.5剽竊現(xiàn)象每1例扣1分未達標每項每人次扣1分無標準扣0.2分,不熟悉扣0.5分無相關記錄扣0.2分無相關記錄扣0.2分無相關記錄扣0.2分無相關記錄扣0.2分無相關記錄扣0.2分未按要求實施扣0.5分無相關記錄扣0.2分1項不符合要求扣0.5分1項不符合要求扣0.5分1項不符合要求扣0.5分1項不符合要求扣0.5分1項不符合要求扣0.5分不了解病情每1例扣1分

2、清查論文與教學完成情況3、查看考核考試成績1、實地查看2、平時考核3、查相關記錄1、實地查看2、抽查1-2名護士3、詢問2位適患者7、加強護患溝通并按要求記錄七1、保持一級護理病房清潔整齊、2、全面觀察病情，加強巡視，及時加取液病錄室3、障安安措安傷全4、臥位舒適，肢體功能位，預防壓瘡；躁管狂患者遵醫(yī)囑給予保護性約束，定時查看理患者末梢循環(huán)情,保護患者隱私（5、熟悉患者病情，做好服藥、飲食、管道理10 6、加強心理護理，嚴防自傷、自殺、外逃分件）7、特級護理患者專人重點護理嚴密觀察錄

護患溝通記錄不符合要求每1例扣0.5分1項不符合要求扣0.5分

1、實地查看2、抽查一護班護士3、查看患者八1、護士著裝規(guī)范，佩證上崗，文明服務 著裝不符合要求1例扣0.2，1、實地查看、護士素質(10分)九、健康教育（10分）十、護理文書（10分）

2、病區(qū)清潔整齊，隨臟隨掃，重點區(qū)域如醒3、工作人員嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，無紀行為4、建立病區(qū)物品交接登記本重點物品如接1、保持工娛療室清潔整齊，通風適宜2、有工娛療（健康教育）計劃及活動記錄3、督促與訓練住院患者生活自理能力促能4定期組織住院患者開展適宜的娛療活動如唱歌、體、棋類球等5、每周召開患者座談會，征求患者意見，不斷改進工，有記錄6、建立工娛療活動用品登記本妥善登記管分三測單、醫(yī)囑單、首次護理記錄單、護理記錄單（詳見護理文書評價標準）

患者及家屬投訴情況屬實每1例扣1分1項不符合要求扣0.5分1項不符合要求扣0.5分1項不符合要求扣0.5分1處不符合要求扣0.2分每缺1項記錄扣0.2分未開展訓練與活動扣1分未開展訓練與活動扣1分每缺1項記錄扣0.2分1處不符合要求扣0.2分

2、平時考核1、實地查看2、查相關記錄3、詢問2名適患者1、實地查看2、查相關記錄（八）優(yōu)質護理服務病房評價標準科室： 時間： 得分：檢查者簽名：項目分值 基本要求 評分標準

扣分

得分1-1有“優(yōu)質工程”具體行動計劃，任務目標明確，措施切實可行。1計劃 5制度

1-2建工。1-3護士知曉優(yōu)質護理服務活動的內容、要求。

無計劃、度缺扣2分落實不到扣2分/處護士不知扣2分/人1-4患者及家屬知病區(qū)開該活動。 患者及家不知曉1分/人2病房 5秩序3服務 5公示4護士 5分層5合理 5排班6責任 5包干7績效 5考核

2-1病房環(huán)境安全、潔、安、有序。2-2各工作室（辦公室、治療室、換藥室、檢查室、病室物品放置有序，保持整潔，有標識。3-1分級護理標準、服務項目在病房醒目位置公示。3-2患者的護理級別與病情和自理能力相符。3-3護理級別標識正確、清晰。4-1在士。4-2護重和手術病人，掌握病人病情及需求，督查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理措施落實情況。4-3實護士的職責，對組內護士起協(xié)助和指導作用。每個護士都必須履行基礎護理職責。5-1各班次工作量分配適當，減少交接班次數(shù)；5-2班、早晚班等。5-3排班有利責護士對者提供程連的護理務。6-1實行責任包干制，每名責任護士負責患者數(shù)8人。6-2每名患者有相對固定的責任護士對其全程全面負責。6-3責基。6-4責陽。6-5護士無扎堆聊天現(xiàn)象，無特殊情況治療室不超3人。制定績效考核具體實施分配方案，績效與護士的工作數(shù)量、質量及病人滿意度掛鉤。

環(huán)境不合要求扣1分