2021乙肝防治指南解讀-昆明肝病醫(yī)院

2021乙肝防治指南解讀-昆明肝病醫(yī)院2021《慢性乙肝防治指南》解讀昆明國防醫(yī)院肝病科中國慢性乙型肝炎防治指南特點(diǎn)言之有據(jù)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則重視預(yù)防，強(qiáng)調(diào)新生兒的接種接軌國際，突出抗病毒的治療博采眾議，個(gè)別內(nèi)容尚存爭議通俗易懂，文字力求規(guī)范簡潔幫助決策，并非強(qiáng)制防治標(biāo)準(zhǔn)2021/8/25中國慢性乙型肝炎防治指南依據(jù)級別回回-14243回定義隨機(jī)對照試驗(yàn)非隨機(jī)對照試驗(yàn)隊(duì)列或病例對照分析研究多時(shí)點(diǎn)病例系列分析，結(jié)果明顯的非對照試驗(yàn)權(quán)威的觀點(diǎn)及描述流行病學(xué)研究StraderDB,etal.Hepatology,2021,39:1147-11712021/8/253一、病原學(xué)電鏡下HBV顆粒HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖42021/8/25一、病原學(xué)HBV感染過程CCCDNA-共價(jià)閉合環(huán)狀DNA2021/8/255一、病原學(xué)HBV基因組結(jié)構(gòu)2021/8/256一、病原學(xué)HBV含4個(gè)部分重疊的開放讀碼框(ORF),即：前S/S區(qū)、前C/C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子(BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株P(guān)基因變異主要見于POL/RT基因片段。在LAM治療中,最常見的是YMDD變異為YlDD或YVDDS基因變異可導(dǎo)致隱匿性HBV感染,HBsAg陰性2021/8/25一、病原學(xué)根據(jù)HBV全基因序列差異≥8%或S區(qū)基因序列差異≥4%,目前HBV分為AH八個(gè)基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國主要是B和CIFN治療HBV應(yīng)答率:AD,BC,DB、C基因型是否影響核昔類似物的療效尚未確定準(zhǔn)種：以一優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群65tM0h?煮沸工Omin或高壓蒸氣均可滅活HBV二、流行病學(xué)全球20億曾感染HBV,慢性HBV感染者3.5億我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群HBSAg陽性率為9.09%,接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染HBV;經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實(shí)2021/8/25三、自然史不治療但應(yīng)檢測需治療不治療但應(yīng)檢測需治療免疫耐受HBV攜帶者HBeAg(+)/??-HBe(-)HBVDNA+++ALT-肝活檢2021/8/25免疫清除期HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe卜)HBVDNA++ALT/AST+++肝活檢+++非活動(dòng)或低復(fù)制期非活動(dòng)狀態(tài)HBSAg攜帶者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNAALT/AST肝活檢-再活動(dòng)期HBeAg卜)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA+ALT++肝活檢++10三、自然史代償期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期急性5-10%HBV感染25-30%嬰幼兒期慢性乙肝5年12-25%肝硬化5年6-15%肝癌失代償期肝硬化5年病死率70-86%2021∕8∕2511三、自然史發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復(fù)地波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HlV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于HBeAg陰性者HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBVDNA持續(xù)高水平等2021/8/25四、預(yù)防乙型肝炎疫苗預(yù)防-自2021年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi)-乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個(gè)月程序-新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷母嬰傳播保護(hù)率87.8%,聯(lián)合HBIG保護(hù)率95-97%-接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年介紹：2021-2021年全國乙型肝炎防治規(guī)劃衛(wèi)生部2021年1月28日正式印發(fā)《2021-2021年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》［衛(wèi)疾控發(fā)(2021)39號］采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)規(guī)劃具體目標(biāo)：工、5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至1％以下2、全人群乙肝表面抗原攜帶率降至7%以下3、全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原攜帶率基礎(chǔ)上降低1個(gè)以上百分點(diǎn)2021/8/25四、預(yù)防傳播途徑預(yù)防-大力推廣安全注射(包括針刺的針具),對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品；進(jìn)行正確性教育;對HBSAg陽性孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)2021/8/25四、預(yù)防意外暴露HBV后預(yù)防-血清學(xué)檢測：立即檢測HBSAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查-主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙肝疫苗，且已知抗-HBS≥10mlU∕ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗-HBSIOmlU/ml或抗-HBS水平不詳,應(yīng)立即注射HBIG200-400IU,并同時(shí)在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g,于工和6個(gè)月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g2021/8/25四、預(yù)防對患者和攜帶者的管理-醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳染病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心（CDC）報(bào)告-對慢性HBV攜帶者及HBSAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和國家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)（如服兵役等）以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪-乙肝患者和攜帶者的傳染性,主要取決于血液中HBVDNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關(guān)2021/8/25五、臨床診斷乙肝或HBSAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBSAg和/或HBVDNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染攜帶者慢性HBV攜帶（耐受）ALT正常慢性HBV感染慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙肝乙型肝炎肝硬化非活動(dòng)性HBSAg攜帶HBeAg（+）根據(jù)肝功能損害程度HBeAg（-）分為輕度/中度/重度HBSAg(-),HBVNDA(+)代償期失代償期18分為活動(dòng)期/靜止期2021/8/25五、臨床診斷㈠慢性乙型肝炎-HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBSAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變-HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變2021/8/25五、臨床診斷㈡乙型肝炎肝硬化彌漫性纖維化+假小葉形成-代償期肝硬化：一般屬ChiId-PUghA級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)-失代償期肝硬化：一般屬ChiId-PUghB、C級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償2021/8/25五、臨床診斷㈢攜帶者-慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA為陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連