科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本模板

--.--.--.--.考試資料.醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)記錄本〔模板〕科室： 年度： 科室質(zhì)量與安全治理小組工作記錄本名目一：科室質(zhì)量與安全治理小組成員組成二：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組職責(zé)三：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度四：科室疾病診療指南和臨床操作標(biāo)準(zhǔn)五：科室質(zhì)量與安全治理小組工作打算六：科室質(zhì)量與安全治理教育與培訓(xùn)記錄七：科室質(zhì)量與安全治理小組日常檢查記錄八：科室質(zhì)量與安全治理季度總結(jié)、改進(jìn)措施科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組一、人員組成：組長：副組長：科室檢查員：小組成員：二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組職責(zé)：1．全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)。2、依據(jù)核心制度及醫(yī)院要求，制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全治理措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量治理與安全的規(guī)定并組織實(shí)施，做好本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常自查、自糾工作。5、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全學(xué)問的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。6、每周定期或不定期、可全面亦可單項(xiàng)對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展檢查，內(nèi)容包括：科室各項(xiàng)指標(biāo)完成狀況，臨床路徑及單病種質(zhì)控，病歷、交接班記錄等醫(yī)療文書書寫，疑難、危重、死亡病例爭論，處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單及抗菌藥物的使用等狀況，每次對(duì)查出的問題及整改措施都要具體記錄。7、每月召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議，總結(jié)評(píng)估本科室本月的醫(yī)療質(zhì)量，準(zhǔn)時(shí)整改存在的問題。8、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組每季度召開會(huì)議一次，遇特別狀況隨時(shí)召開，爭論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行狀況，對(duì)醫(yī)療過失、投訴和爭論，覺察缺陷，針對(duì)所覺察的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。三、科室檢查員的工作職責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評(píng)判、分析。負(fù)責(zé)制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全治理措施。負(fù)責(zé)記錄檢查中覺察的問題并提出整改措施。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。在醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議或科務(wù)會(huì)上向科室公布醫(yī)療質(zhì)量檢查狀況，并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的建議和意見。三、小組成員分工1、病歷質(zhì)量治理：?2、醫(yī)院感染治理：?3、臨床路徑、單病種治理：?4、藥品〔檢查〕治理：?5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核治理6、醫(yī)療安全(不良大事)。。。2023一、需要改進(jìn)的內(nèi)容〔一〕醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)制度、疑難危重病例爭論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例爭論制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)治理制度、知情同意談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，結(jié)實(shí)樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高和常規(guī)。加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本學(xué)問、根本技能”必需人人達(dá)標(biāo)?！捕巢v書寫評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；病歷書寫中的準(zhǔn)時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；體檢的全面性和準(zhǔn)確性；上級(jí)醫(yī)生查房的準(zhǔn)時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；日常病程記錄的準(zhǔn)時(shí)性和完整性〔包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的爭論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特錄等〕；治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性〔72意談話記錄，特別檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特別＞藥品和器械知情同意談話記錄等〕；〔用有無記錄和藥物的不良反響有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等〕；歸檔病歷是否準(zhǔn)時(shí)上交，工程是否完整；〔三〕護(hù)理及醫(yī)院感染治理1．各班職責(zé)落實(shí)狀況；根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；?？谱o(hù)理到位狀況；病房治理狀況：是否安靜、干凈、舒適、安全；護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性；急救藥品、器械的治理；醫(yī)院感染突發(fā)大事應(yīng)急處理力量；醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)狀況；清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；抗菌藥物合理使用；一次性無菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；多重耐藥菌的預(yù)防與掌握；醫(yī)療廢物的治理；加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量治理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)視?？剖覍?shí)施全程質(zhì)量治理，重視根底質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保的標(biāo)準(zhǔn)性的治理，醫(yī)院感染的治理，治療的合理性等‘認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主月科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)展一次全面的分析、評(píng)估，每季度總結(jié)一次，檢查處理狀況準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展通報(bào)。每月組織進(jìn)展“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。加強(qiáng)《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療事故處理方法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟，嚴(yán)格按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)展三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷準(zhǔn)時(shí)反響及改正。提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每周進(jìn)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例爭論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量掌握重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)四月份：手術(shù)安全核查制度的落實(shí)九月份：輸血治理制度十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理教育與培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)時(shí)間主講人培訓(xùn)題目培培訓(xùn)主要容參與人員簽名科主任簽名：20 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容容醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包存在問題、相關(guān)責(zé)任人等〕改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日檢查時(shí)間科室質(zhì)量與安全治理小組季度總結(jié)〔 季度〕檢查時(shí)間檢查人員1、醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的制度與措施的落實(shí)狀況；2、院內(nèi)感染的相關(guān)指標(biāo)：VAP的發(fā)生率，中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率，留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率及耐藥菌監(jiān)測狀況；3、抗菌藥物使用狀況；4305、非預(yù)期死亡例數(shù)、非打算再手術(shù)例數(shù)；6、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人與標(biāo)準(zhǔn)符合率；7、疾病嚴(yán)峻程度評(píng)估率檢 8.臨床路徑、單病種執(zhí)行狀況9.輸血治理狀況查10、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率11…………容一、自查存在問題11419261183601462、20231100190.57；296.97%，抗生素224.81；389.19%，使用強(qiáng)度198.98；所抽查病例抗生素應(yīng)用均符合用藥指征，無越權(quán)使用抗生素現(xiàn)象，抗生素應(yīng)用療程合理；覺察問題：片面強(qiáng)調(diào)“重錘猛擊”策略，抗生素聯(lián)合使用多導(dǎo)致抗菌藥物使用強(qiáng)度高。3122435112233102033343011426383015、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出符合率：192.7%，291.8%，393.4%，符合率掌握較抱負(fù)。6100%。7。。。。。。。存在問 二、醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)反響問題題 1檢查覺察對(duì)于危急值有相應(yīng)處理但病程記錄不具體應(yīng)留意病程中對(duì)危急值的具體記錄。2、局部在ICU住院病人，需外科手術(shù)治療，術(shù)前爭論沒有ICU醫(yī)生參與。3、檢查運(yùn)行病歷覺察一例急診外科術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病人，手術(shù)協(xié)議、手術(shù)安全核對(duì)表、手術(shù)記錄均未簽字。4、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生把握不好。5、應(yīng)留意危重病人轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)的交接，保證患者安全。6、一例腦血管科危重病人轉(zhuǎn)科至ICU，因轉(zhuǎn)運(yùn)路途相對(duì)較遠(yuǎn)，途中風(fēng)險(xiǎn)極大，至ICU后覺察病人生命體征特別，馬上搶救，搶救無效后死亡。提示危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)留意途中風(fēng)險(xiǎn)，保證病人安全。一、自查存在問題緣由分析：12月份死亡病例較多，主要為重癥感染〔重癥肺炎、腹腔臟器穿孔、簡單皮膚軟組織感染〕導(dǎo)致感染性休克，心源性休克及外科術(shù)后發(fā)生致命性肺栓塞。從年齡分布來講，61歲。轉(zhuǎn)入我科時(shí)病情危重，多導(dǎo)致繼發(fā)性多臟器衰竭。感ICU機(jī)較晚,喪失了有效的搶救時(shí)機(jī),也是導(dǎo)致死亡率上升的緣由.2、抗生素使用方面：抗生素使用強(qiáng)度較高，尤其以2月份為著，與該月收治重癥感染、感染性休克病人較多有關(guān)；局部重癥患者以感染性休克轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，及早、足量、足療程高不降。3、院內(nèi)感染掌握方面：以本季度3月份為重點(diǎn)分析緣由如下：〔1〕入科護(hù)士及醫(yī)師〔含進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)入病房不佩戴帽子、口罩；〔2〕病人病情危重，治療工程多，造成床單更換不準(zhǔn)時(shí)。原4301/3,該類病人住院超因 過30天仍未到達(dá)轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)外科重大手術(shù)后轉(zhuǎn)入,術(shù)后消滅肺部感染呼吸衰竭等并發(fā)癥，未能脫離呼吸機(jī)的病例約占1/3；另有植物狀態(tài)生存病人數(shù)人,反復(fù)消滅呼吸消化等系統(tǒng)分 并發(fā)癥,無法轉(zhuǎn)出。析二、醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)反響問題緣由分析：1、對(duì)危急值有處理，但不留意病程記錄的書寫，不能將日常工作具體記錄到病程中。2、認(rèn)為外科手術(shù)的病人只需手術(shù)組爭論即可，內(nèi)科醫(yī)生未參與。3、病人外科急癥術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU4、日常宣教不夠，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員尤其是低年資醫(yī)生不留意手衛(wèi)生。5、危重病人轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)的交接需保證患者安全，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。6險(xiǎn)，未實(shí)行足夠的安全措施。一、自查存在問題改進(jìn)措施：1、對(duì)于導(dǎo)致患者死亡的最主要緣由感染性休克實(shí)行以下改進(jìn)措施:⑴要求科室人員加強(qiáng)相關(guān)PK/PD論學(xué)習(xí)；強(qiáng)調(diào)循征醫(yī)學(xué)及指南的指導(dǎo)意義，強(qiáng)調(diào)EGDT原則，但對(duì)但要關(guān)注老年病人液體復(fù)PICCO與相關(guān)科室合作，盡力避開各類嚴(yán)峻并發(fā)癥。2、抗生素使用方面：⑴強(qiáng)調(diào)在開頭應(yīng)用抗菌藥物治療前，必需留取相應(yīng)標(biāo)本，進(jìn)展革蘭氏染色、抗酸染色、真菌鏡檢，盡快獵取病原學(xué)信息，指導(dǎo)抗菌藥物使用；同時(shí)進(jìn)展細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗菌藥物使用，盡快開展目標(biāo)性治療；不能每日常規(guī)化驗(yàn)的相關(guān)指標(biāo)，采準(zhǔn)確的使用抗生素。改 3、院內(nèi)感染掌握方面：⑴加強(qiáng)院感學(xué)問培訓(xùn)，尤其對(duì)入科醫(yī)師及護(hù)(含進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)人員，每周周二晨會(huì)時(shí)間培訓(xùn)手衛(wèi)生制度及消毒隔離制度；護(hù)士長每日護(hù)理交班時(shí)強(qiáng)調(diào)院感控進(jìn) 制；⑵各上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)院感防掌握度要求下級(jí)醫(yī)師正確佩戴口罩帽子，正確洗手，實(shí)時(shí)檢查；⑶責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢查、敦促準(zhǔn)時(shí)更換不潔床單。⑷院感護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)措 督儀器和床頭物品的消毒⑸進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP中心靜脈相關(guān)血流感染Bundle的執(zhí)行力度。4、住院超過30天的病例：⑴對(duì)于因肺部感染、呼吸衰竭導(dǎo)致脫離呼吸機(jī)困難而致住院時(shí)間施 延長的病人，加強(qiáng)呼吸道治理，具體分析脫機(jī)困難緣由，樂觀訂正影響因素，樂觀行脫機(jī)試驗(yàn)，爭取縮短機(jī)械通氣時(shí)間；⑵原發(fā)病重、病情簡單的病人，加強(qiáng)原科室的聯(lián)系，共管病人，并樂觀開展多學(xué)科合作，縮短診斷、治療過程；⑶加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，對(duì)于反復(fù)消滅康復(fù)性質(zhì)醫(yī)院。二、醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)反響問題改進(jìn)措施：1、依據(jù)危急值報(bào)告制度，對(duì)危急值準(zhǔn)時(shí)處理，處理后準(zhǔn)時(shí)完成病程記錄的書寫，具體記錄處理狀況。每日由兩組分管組長檢查落實(shí)。2、加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：ICU住院病人，需外科手術(shù)治療，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生及ICU管床醫(yī)生共同爭論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)、術(shù)后進(jìn)一步治療等。3、由管床醫(yī)生負(fù)責(zé)催促手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)簽字完善病歷。4、統(tǒng)一學(xué)習(xí)手衛(wèi)生學(xué)問，加強(qiáng)日常宣教。尤其對(duì)入科醫(yī)師及護(hù)士(含進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)人員，每周周二晨會(huì)時(shí)間培訓(xùn)手衛(wèi)生制度及消毒隔離制度；護(hù)士長每日護(hù)理交班