第三篇急性冠脈綜合癥的分型與臨床表現(xiàn)

第三篇急性冠脈綜合癥的分型與臨床表現(xiàn)第一章急性冠脈綜合癥的分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征作為一個(gè)診斷，反應(yīng)了急性心肌缺血連續(xù)的病理生理過程在此過程中是否發(fā)生心肌壞死并不影響急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷所以這床心非ST段抬高心肌梗死到ST段抬高心肌梗死。此外，心源性猝死的患者很多都有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，猝死的發(fā)生也和斑塊不穩(wěn)定所引發(fā)血栓形成、缺血、惡性心律失常有關(guān)，所以也應(yīng)該將心源性猝死納入急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷之中。第一節(jié)冠心病傳統(tǒng)分型冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變所致，隨著粥樣硬化病變發(fā)展，臨床上會(huì)有相應(yīng)的表現(xiàn)以往習(xí)慣上將它分為5種類型①隱匿型或無癥狀性心肌缺血，以型，狀在1持不，。肌現(xiàn)Q非Q到Q。節(jié)系非Q波到Q波心肌梗死，是一個(gè)連續(xù)的過程，它們的病理生理基礎(chǔ)有很多相似的地方都是在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷的基礎(chǔ)上血管痙攣斑塊破裂誘發(fā)血栓形成最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄以至閉塞的結(jié)果所以近些年傾向于將不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死和心源性猝死一并歸為急性冠狀動(dòng)脈綜合癥。再灌注技術(shù)的進(jìn)步，使我們有可能盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，挽救缺血心肌，挽救病人生命。但是以往根據(jù)心電圖Q波演變區(qū)分不同類型心肌梗死的方法相對(duì)滯后不能指導(dǎo)再灌注技術(shù)的應(yīng)用而急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者急診心1電圖ST段與方應(yīng)動(dòng)變異方以導(dǎo)臨取法再療冠血研不心痛和非ST段抬高心肌梗死班塊破裂部位形成的血栓，是以血小板成分為主白色血栓，而急性ST段抬高心肌梗死是以纖維蛋白和紅細(xì)胞成分為主的“紅色”血栓冠狀動(dòng)脈造影也發(fā)現(xiàn)急性ST段抬高心肌梗死是血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞，非ST段抬高心肌梗死患者造影冠脈多為非閉塞性ST段抬高的急性冠脈綜合征治療目的是在數(shù)小時(shí)內(nèi)開通閉塞的冠狀經(jīng)ST段不抬高的急性冠脈綜合征治療目的是在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)穩(wěn)定已破裂的斑塊病尿心，患治。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥新的分類方法與傳統(tǒng)冠心病心絞痛和心肌梗死的分類方法有密切聯(lián)系，但是沒有一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。一般來講ST段抬高的急性冠脈綜合征，絕大部分梗演變?yōu)镼波心肌梗死；一小部分由于發(fā)病時(shí)間短，及時(shí)進(jìn)行成功的再灌注治療或血栓自溶等原因，整個(gè)發(fā)病過程中心電圖不行成Q波，演變?yōu)榉荙圖ST應(yīng)心和血物最為心無ST段抬高的急性冠脈綜合征根據(jù)反應(yīng)心肌損傷和壞死的血清標(biāo)志物升高的程度分為不穩(wěn)定（AP非ST段抬心肌死動(dòng)觀心圖后絕多演變?yōu)榉荙波心梗，小分變?yōu)镼心梗（圖8－1－1）。圖8－1－1 急性狀脈合命名急性狀脈合征↙心電無ST抬高

↘心電圖有ST抬高∣ ↘ ∣2∣ 非ST抬高心肌梗死 ∣∣ ∣ ↘↙∣↘↓ ↓ ↙↘↓ ↘不穩(wěn)定心絞痛 非Q波心肌梗死Q波心肌梗死變異性心絞痛第二章急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床表現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）發(fā)病的主流機(jī)制為斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形與血栓形成并存，亦可單獨(dú)存在；②斑塊因脂質(zhì)浸潤而急劇增大或斑塊下滋養(yǎng)血管破裂致斑塊下血腫無論機(jī)制如何最終都會(huì)造成冠狀動(dòng)脈血管狹窄加重引發(fā)心肌缺血性胸痛這是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的核心癥狀此外根據(jù)缺血范圍的大小梗死面積與部位的不同心功能狀態(tài)的變化以及有無心肌梗死的并發(fā)癥，是否合并心律失常，患者將有各種不同的臨床癥狀與體征。第一節(jié)心肌缺血性胸痛的特點(diǎn)與鑒別對(duì)急診室的醫(yī)生來說因急性胸痛就診的患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷急劇挑戰(zhàn)性在美國估計(jì)每年有800萬人次的急診患者其主訴與胸痛或其他提示可能為心肌缺血的癥狀有關(guān)其中500萬病人因可能為急性冠狀動(dòng)脈綜合征而被收入院。這些病人中，約30萬人生死約100多萬人明診斷急性（AM通史檢始12導(dǎo)或18導(dǎo)，92％～98％的AMI病人以及大約90％的UAP病人被收入院。但是在因急性胸痛就診而被放回家的患者中，仍有1％～2％的患者，最終被診斷為AM。相反，在因疑診為缺血性胸部不適而收住院的患者中，僅30％～40％最終被診斷為ACS高AS診得非AS患，。過AS患供個(gè)：(1)部位：心肌缺血性胸痛的典型部位是在胸骨體上段或中段之后，疼痛范3圍常不是很局限的，而是約有拳頭和手掌大小，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸，界限不很清楚常放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或向上放射至頸咽、及對(duì)，但是同一患者每次發(fā)作的疼痛部位是相對(duì)固定的。(2)（angina）一詞其實(shí)意為悶塞感并非疼痛，因此典型的心肌者的6%左常伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感不典型的癥狀是將不適描述為燒灼樣少。(3)誘因：心肌缺血性胸痛最常見的誘發(fā)因素是體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)，如焦急、憤怒、過度興奮等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超過50％的冠心病患者在運(yùn)動(dòng)或情緒緊血，或，勞，些可，。(4)持續(xù)時(shí)間：心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，多在幾秒鐘內(nèi)達(dá)到最嚴(yán)重程度，持續(xù)幾分鐘后逐漸消失，整個(gè)發(fā)作過程很少超15分鐘，如超過15分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗塞的可能。(5)緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含化硝酸甘油也能在3～5分鐘之內(nèi)緩解。在熟睡中發(fā)生的臥位型心絞痛，需立即坐起或站立才可逐漸緩解。統(tǒng)計(jì)分析顯示，超過50％的冠心病患者在運(yùn)動(dòng)或情緒緊張時(shí)出現(xiàn)心肌缺血的癥狀其中既包括前面提到的心肌缺血性胸痛也括了由心肌缺血所引起的諸甚4至?xí)灥埂⒁约拔改c道脹氣、噯氣、惡心、消化不良等。如果在這些癥狀發(fā)作時(shí)，能同時(shí)記錄到心肌缺血的心電圖表現(xiàn)則診斷更為明確這種情況下臨床上將這一系列癥狀視為心絞痛的等同癥狀此外如果病人出現(xiàn)上述癥狀時(shí)不伴有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)但是患者有其他血管床的動(dòng)脈粥樣硬化引起的癥狀或并發(fā)癥例如間歇性跛行短暫性腦卻血發(fā)作或腦卒中等也要高度懷疑患者的癥狀是心肌缺血所致。文獻(xiàn)報(bào)道，大約25％最終確診為AMI的病人最初臨床表現(xiàn)并不典型。Framnghan研究和西方合作研究發(fā)現(xiàn)，所有AMI患者中2％30%不能得到正確的臨床診斷在這部分患者中約有一半是真正沒有臨床癥狀而另一半病人可能曾經(jīng)有一過性不典型的臨床癥狀1∕3的AMI患短，而近10％的AMI患者僅僅表現(xiàn)為呼吸困難與真正的呼吸困難很難準(zhǔn)確定位不同，心肌缺血患者所述的呼吸困難通常局限在胸部正中因而任何一個(gè)具有冠心病危險(xiǎn)因素的適齡患者如果表現(xiàn)為氣短急診科醫(yī)生應(yīng)該考慮到急性心肌缺血的可能AMI病人嘔吐和出汗的發(fā)生率分別為40％和50％痛生AS的可能大增加。患者心肌缺血時(shí)癥狀典型與否，與年齡有密切關(guān)系。隨著患者年齡增大，AMI時(shí)以胸部不適為主訴的可能逐漸減小對(duì)年齡大于75歲的患者發(fā)生AMI時(shí)表現(xiàn)為急性左心功能不全或卒中意識(shí)混亂暈厥這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更普遍，而胸痛、出汗、惡性、嘔吐等癥狀相對(duì)較少retslty等人特別提到，與臨的I長0者臟使AMI的臨床表現(xiàn)變得不典型；還有年輕女性、慢性心功能不全患者，發(fā)生心肌缺血時(shí)臨床表現(xiàn)通常也不典型。成血。管致作5的閾值這都使得食管疾患與心肌缺血的癥狀鑒別起來非常困難一般來說繼發(fā)于食管反流的胸部不適最常見于餐后，特別是進(jìn)食酒精、咖啡、香料類食物，常伴有反酸或中上腹部燒灼感持續(xù)時(shí)間較長可以達(dá)數(shù)小時(shí)癥狀時(shí)輕時(shí)重呈波動(dòng)性平臥或躬身時(shí)癥狀會(huì)加重服用制酸劑可以緩解癥狀食管內(nèi)滴酸試驗(yàn)內(nèi)PH食甲。部特之發(fā)，周，用后1小出經(jīng)1～2小時(shí)后漸解，下次食發(fā)此，化潰除腹痛，可反、氣燒、X造。腹0背，痛3～5。%起重、B、CT檢查，有助于癥狀的鑒別和疾病的診斷。膽絞痛是膽石癥患者最常見的主訴，發(fā)生于70％80％有癥狀的患者，是由于結(jié)石阻塞膽道系統(tǒng)，造成強(qiáng)直性痙攣所致的內(nèi)臟痛。膽絞痛為發(fā)作性疼痛，常位于中上腹或右上腹，偶見左上腹、心前區(qū)及下腹部。疼痛可以由飽食誘發(fā)，但也可以沒有誘因在15分鐘內(nèi)疼痛加劇至最高峰并可以持續(xù)2～4小時(shí)以后逐漸緩慢消退疼痛在發(fā)作期間多呈持續(xù)性無明顯波動(dòng)疼痛可以放射至肩6胛間區(qū)和右肩。嘔吐和出汗并不少見。腹痛發(fā)作后上腹部仍可以有持續(xù)性觸痛。除膽絞痛本身需要與心肌缺血性胸痛鑒別外膽絞痛還可以引起心律心率以及B超膽。肺栓塞患者亦可以有胸痛，多數(shù)表現(xiàn)為與深呼吸或咳嗽有關(guān)的胸膜炎性胸痛少數(shù)患者表現(xiàn)為胸骨后較劇烈的擠壓痛并向肩部和胸部放射酷似心絞痛。肺栓塞患者發(fā)生胸痛常表示栓子較小位于肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端靠近胸膜層肺栓塞患者最為常見的癥狀為氣促和呼吸困難常于活動(dòng)后出現(xiàn)或加重靜息時(shí)可以緩解或減輕這很容易與勞力性心絞痛相混淆但是仔細(xì)詢問病史會(huì)發(fā)現(xiàn)前者主要表外，；肌，D部X線肺CT或磁共振成像等檢查，有助于肺栓塞的診斷。急性主動(dòng)脈夾層分離最常見的癥狀是劇痛疼痛的部位對(duì)判斷主動(dòng)脈夾層分痛只在前部，或最痛部位在前部，則90％以上累及升主動(dòng)脈；而疼痛在背部的任何部位，或腹部、下肢，則強(qiáng)烈提示累及降主動(dòng)脈。典型的疼痛是突然發(fā)生的，呈，痛部X線平片，超生心動(dòng)圖，CT或磁共振成像等檢查，有助于主動(dòng)脈夾層分離的診斷。另外肋軟骨炎也可以引起胸痛但它的特點(diǎn)是癥狀在胸廓擴(kuò)張?bào)w位變化、咳嗽或深呼吸時(shí)加重與勞力的關(guān)系不明顯體檢可用發(fā)現(xiàn)局限性壓痛這些均有助于與心肌缺血性胸痛鑒別當(dāng)帶狀皰疹累及左胸時(shí)也可以產(chǎn)生類似心肌缺血性胸痛但是它的癥狀持續(xù)時(shí)間更長范圍與皮膚感覺神經(jīng)分布區(qū)域相關(guān)多伴有皮膚對(duì)觸覺的極度敏感在疼痛數(shù)天過后相應(yīng)區(qū)域的皮膚會(huì)出現(xiàn)特異性皰疹，可據(jù)此作出本病的診斷。7第二節(jié)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的體征絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈綜合征患者的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病在冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的同時(shí)主動(dòng)脈頸動(dòng)脈等大中動(dòng)脈可能也有動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在動(dòng)脈管腔發(fā)生嚴(yán)重狹窄之前患者可能沒有特異性的癥狀查體除在狹窄部位可以聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音外其他陽性發(fā)現(xiàn)可能也不多主動(dòng)脈粥樣硬化的患者在叩診時(shí)可以發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動(dòng)脈血?jiǎng)?。腫，組功張。急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)作時(shí)體檢是否會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)，決定于心肌缺血的部數(shù)患者使生了AM，體檢可能也沒有陽性發(fā)現(xiàn)。全身情況織壞死的一種非特異性反應(yīng)，發(fā)生在心肌壞死后的24～48小時(shí)，體溫多不超過3℃持續(xù)時(shí)間在一周左右此外ACS患者多半有交感神經(jīng)興奮臨床上可以表衰可。引；I患系道AI患有2％。頸部血管搏動(dòng)觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱可以反映左心室每搏排血量的多少：細(xì)小的搏動(dòng)提示每搏排血量減少高而短暫的搏動(dòng)常見于二尖瓣反流或伴有左向右分流的室間隔穿孔交替脈多反映嚴(yán)重左心室功能不全頸靜脈搏動(dòng)幅度和圖形反映了左房和左室的舒張壓繼發(fā)于左心室功能衰竭或順應(yīng)性減退的肺動(dòng)脈高的α三8尖瓣反流時(shí)可見高大明顯的c-v波；而低血壓、低灌注的患者頸靜脈則很平坦。肺臟檢查ACS患者，特別是AMI患者，癥狀發(fā)生后不久，許多患者會(huì)出現(xiàn)呼吸頻率加快這一方面與疼痛和焦慮有關(guān)另一方面可能與心肌缺血壞死引發(fā)的心功能不全有關(guān)在前一種情況下經(jīng)過鎮(zhèn)靜止痛治療呼吸頻率會(huì)逐漸恢復(fù)正能，應(yīng)以。診，ACS患者發(fā)病初多特異的收第3～5。診由于心肌缺血心室順應(yīng)性降低，可以于心尖部在收縮期前或舒張?jiān)缙谟|及與第四或第三心音同步的左心室外向性運(yùn)動(dòng)。由于大面積的心肌梗死，室壁瘤形成時(shí)，可以觸及心尖搏動(dòng)彌散或在胸骨左側(cè)第3～5肋間觸及收縮期異約0～0的I后2～3摩在1～2部第3～4。診心肌缺血會(huì)影響心肌細(xì)胞的電活動(dòng)，使其興奮性、自律性和傳導(dǎo)性房種律。由于心肌缺血多數(shù)會(huì)累及左心室，單純的右心室心肌缺血十分少見，所以ACS患者發(fā)病時(shí)多會(huì)有左心室受累的臨床表現(xiàn)。例如當(dāng)左心室心肌缺血影響到心臟舒張?jiān)缙诨蚴湛s期前的順應(yīng)性時(shí)，可以在心尖部聽到第三心音或第四心音。如果當(dāng)時(shí)病人的心率比較快大于100次∕分則可以聽到第三心音或第四心音奔馬律或者重疊奔馬律左心室心肌缺血會(huì)影響心肌收縮力也會(huì)累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，使P－R間期延長，這些都會(huì)影響二尖瓣關(guān)閉的強(qiáng)度，造成第一心音減弱；9可滲第3、4肋間隙處較易聽到，在但。瓣較在3∕6雜也心的位或頭肌與其相反后乳頭肌的血液供應(yīng)主要來自右冠狀動(dòng)脈的后降支，僅有約10％或；如中，向，。病3～5天時(shí)，可能會(huì)發(fā)生室間隔穿孔，其發(fā)生率約占AMI患者的2％左右室間隔穿孔心臟聽診特點(diǎn)為胸骨左緣下部，粗糙響亮的全收縮期雜音與室間隔穿孔危險(xiǎn)性增加相關(guān)的臨床特征包括缺乏在1的，，多至。10變心肌缺血引起的疼痛癥狀，可以反射性興奮交感神經(jīng)，造成血壓是S是I如收，管，室。會(huì)。下（P房壓、中心動(dòng)脈壓（CVP）可以在正常范圍；在第二種情況下，由于反射性血管擴(kuò)PP三PP左。克根據(jù)上述血壓降低原因的分析可以發(fā)現(xiàn)，ACS時(shí)并非所有的血壓降低都是休克所致，如果患者沒有疼痛癥狀，而收縮壓持續(xù)低于90mmHg，并伴有終末臟器灌注不足的表現(xiàn)提示有休克存在這里所說的終末臟器灌注不足的表現(xiàn)包括：病人煩躁不安、神情淡漠、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏細(xì)速、＜l∕h至1于0病人，主要是心源性的，為廣泛心肌壞死（累及左心室40％以上）、心排血量急劇下降所致神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為此要因素有些人還有血容量不足的因素參與嚴(yán)重的休克可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)致病人于死地休克癥狀一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可以反復(fù)出現(xiàn)。心力衰竭ACS所為急性左心衰竭，發(fā)生率在20％～48％之間。臨床癥狀可以在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生也可以在疼痛休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)位梗死后心臟收縮舒張力量顯著降低或不肺依及一。1發(fā)生于急性心肌梗死時(shí)的心力衰竭常被稱為泵衰竭因?yàn)樾募」Ｋ兰毙云诨及碖ilip法分級(jí)評(píng)但是PCWP可以升高；第Ⅱ級(jí)為輕至中度左心衰竭，可出現(xiàn)第三心音奔馬律，持的50％X線有肺瘀血的表現(xiàn)；第Ⅲ級(jí)為重度左心衰竭，肺內(nèi)濕啰音的范圍大于肺野的50％，可以有急性肺水腫第Ⅳ級(jí)為心源性休克收縮壓﹤90mmH并有上述終末臟器灌注不足的臨床表現(xiàn)。急性心肌梗死時(shí)重度左心室衰竭或肺水腫與心源性休克同樣是左心室排血功能障礙所致在血流動(dòng)力學(xué)上肺水腫是以左心室舒張末壓以及左房壓與肺毛細(xì)血管楔壓升高為主；而在心源性休克時(shí)則以心排血量和動(dòng)脈壓降低為突出表現(xiàn)，心排指數(shù)比左心室衰竭時(shí)更低。因此，心源性休克較左心室衰竭更嚴(yán)重。Forrester等對(duì)上述血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)作了調(diào)整，結(jié)合臨床情況分為以下四類：Ⅰ類無肺瘀血，也沒有周圍灌注不足；肺毛細(xì)血管楔壓和心排指數(shù)正常。Ⅱ類只有肺瘀血沒有周圍灌注不足肺毛細(xì)血管楔壓18mmH（2.4kP，心排指數(shù)正常。Ⅲ類只有周圍灌注不足，沒有肺瘀血；肺毛細(xì)血管楔壓正常，心排指數(shù)﹤2.2L/(mim2)這類主與血容量足或心動(dòng)緩有關(guān)也可見于右心室梗死。Ⅳ類合并有肺瘀血和周圍灌注不足肺毛細(xì)血管楔壓﹥18mmH（2.4kP，心排指數(shù)2.2L/(m