我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式研究分析 公共管理專業(yè)

摘要

作為中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度直接關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有序運(yùn)行。其中，決定整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的關(guān)鍵部分就是如何選擇支付方式、如何制定支付標(biāo)準(zhǔn)，才能充分有效的發(fā)揮醫(yī)保制度的優(yōu)勢。作為經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的支付方式與整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的績效有關(guān)。因此，合理全面的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的發(fā)展已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程的中心，越來越多的國家將醫(yī)保方式的改革作為控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的主要手段。

本文重點(diǎn)對(duì)理論分析和實(shí)證分析，分析了我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀以及現(xiàn)階段存在的問題，并綜合國外改革的成功和失敗案例對(duì)我國的醫(yī)保支付方式改革提出相關(guān)的幾點(diǎn)建議及策略。本文分為五章。

第一章是緒論，主要介紹本文的研究背景和意義，國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)，研究內(nèi)容和研究方法。第二章是我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的基本理論，主要闡述了我國目前使用的幾種支付方式得基本內(nèi)容,第三章是主要分析我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀和存在的問題。第四章則是針對(duì)上一章存在的問題分析其形成的原因。第五章作為最后一章，主要是根據(jù)上述內(nèi)容，提出關(guān)于解決我國醫(yī)保支付方式缺點(diǎn)的解決方法和意見，并作出對(duì)于全文的總結(jié)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；基本醫(yī)療制度；醫(yī)保支付方式

燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）

Abstract

AsanimportantpartofChina'smedicalinsurancesystem,themedicalinsurancepaymentsystemisdirectlyrelatedtothehealthyandorderlyoperationoftheentiremedicalinsurancesystem.Amongthem,thekeypartofdeterminingtheentiremedicalinsurancepaymentsystemishowtochoosethepaymentmethodandhowtoformulatethepaymentstandardsothattheadvantagesofthemedicalinsurancesystemcanbefullyandeffectivelyutilized.Thepaymentmethodasaneconomicincentiveisrelatedtotheperformanceoftheentiremedicalservicesystem.Therefore,theestablishmentofreasonableandperfectpaymentmethodsformedicalinsurancehasbecomethecenter

and

focus

of

the

reform

processof

medical

insurance

system.

More

and

more

countriesregardthereformofmedicalinsuranceasthemainmeanstocontroltherapidriseofmedicalexpenses.

Thispaperfocusesontheoreticalanalysisandempiricalanalysis,analyzesthecurrentstatusofmedicalinsurancepaymentmethodsinChinaandexistingproblemsatthecurrentstage,andproposesseveralsuggestionsandstrategiesconcerningthereformofChina'shealthinsurancepaymentsysteminlightofthesuccessandfailureofforeign

reforms.

.

The

paper

is

divided

into

five

chapters.

Thefirst

chapter

is

the

introduction,whichmainlyintroducestheresearchbackgroundandsignificanceofthisarticle,domesticandforeignresearchtrends,researchcontentandresearchmethods.ThesecondchapteristhebasictheoryofChina'smedicalinsurancepaymentmethods,mainlyexpoundingthebasiccontentofseveralpaymentmethodscurrentlybeingusedinChina.ThethirdchaptermainlyanalyzesthecurrentstatusandexistingproblemsofChina'smedicalinsurancepaymentmethods.Thefourthchapteranalyzesthereasonsfortheformationofthepreviouschapter.Chapter5,asthelastchapter,ismainlybasedontheabovecontent,proposessolutionsandopinionsonsolvingtheshortcomingsofChina'smedicalinsurancepaymentmethods,andmakesasummaryofthefulltext.

Keyword:Medicalinsurance;Paymentmethod;Basicmedicalsystem;Medicarepaymentmethod第1章緒論

1.1研究背景

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療改革中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化過程中具有舉足輕重的作用，其將影響到中國新一輪醫(yī)改能否成功，同時(shí)也牽涉醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各大醫(yī)院及全民的利益。尋求高效、合理、快速的醫(yī)保支付方式是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)體系是由具有多層次、多類別、多功能的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)群體所組成，以滿足全體居民的健康需求為主要功能，是具有相互競爭，又相互協(xié)作的利益共同體。在長期探索過程中，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系和醫(yī)療服務(wù)體系取得了一定的成績，但同時(shí)還存在著醫(yī)療費(fèi)用不合理、醫(yī)療資源配置不均、多科目分工不明等問題。美國、英國等國家的醫(yī)保支付模式和醫(yī)療服務(wù)體系經(jīng)過長期不斷探索的發(fā)展演變，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且各具特色。因此，本文考察了國內(nèi)外最新的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)美國，英國，德國和日本的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和醫(yī)療服務(wù)體系的研究，結(jié)合中國目前的醫(yī)療狀況，提出了適合中國國情的醫(yī)療改革建議和戰(zhàn)略，對(duì)縮短我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)度，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系具有重要的指導(dǎo)意義。

1.2研究意義

燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）

第2章我國當(dāng)前醫(yī)保支付方式基本理論

相對(duì)于人類面臨的諸多風(fēng)險(xiǎn)，疾病最為普遍，幾乎涉及到每個(gè)人，同時(shí)危害性較大、情況復(fù)雜多樣。特別是想要抵抗重大疾病,只憑個(gè)人的力量是十分有限的。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是運(yùn)用大數(shù)法則在全社會(huì)范圍內(nèi)建立分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制的一種機(jī)制，近代以來，我們的醫(yī)療保險(xiǎn)體系獲得了很好的效果。但是，醫(yī)療費(fèi)用的迅速，不正常的漲幅造成了“看病難，看病貴”的問題，引起了廣大人民群眾的重點(diǎn)關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)成本管控主要是為了保證我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金余額的平衡，增加有效資金使用效率，保護(hù)保險(xiǎn)人員的基本權(quán)益。因此，在如今全民參保的大局勢下，

控制醫(yī)療保險(xiǎn)支出必須通過控制醫(yī)療費(fèi)用總額來實(shí)現(xiàn)，而支付方式的改革在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過程中起著舉足輕重的作用。本文的主題是探索更有效的支付方式來控制醫(yī)療費(fèi)用的過度、持續(xù)和不合理增長，通過支付方式的改革，可以實(shí)現(xiàn)基于效率保證的醫(yī)療保險(xiǎn)成本控制。

1.3國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.3.1國內(nèi)研究現(xiàn)狀

2002年，我國的勞動(dòng)部與我國的社會(huì)保障部門共同達(dá)成了了我國重點(diǎn)科技攻堅(jiān)項(xiàng)目“基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算研究”的工作任務(wù)。本研究重點(diǎn)研究了我國各種類型城市的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的情況，展示了當(dāng)下我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式的進(jìn)展趨向，結(jié)合各種支付方式在結(jié)算管理中的優(yōu)缺點(diǎn)

并展現(xiàn)了不同地區(qū)的優(yōu)勢和劣勢，對(duì)各種方式的內(nèi)涵與利弊進(jìn)行了新的概括。再有，由嚴(yán)雪峰、王海陽撰寫的《無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)支付探討》認(rèn)為我國醫(yī)保支付方式新方向應(yīng)該朝向多層次、混合型支付體系轉(zhuǎn)變，利用科學(xué)方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理支付費(fèi)用、控制費(fèi)用，避免違規(guī)行為。以及由孔元撰寫的《新醫(yī)改背景下我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的對(duì)策》提出加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，繼續(xù)完善基本藥物零差率銷售制度，強(qiáng)化對(duì)外作用。

1.3.2國外研究現(xiàn)狀

國外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的理論與實(shí)踐研究較早特別是在醫(yī)療費(fèi)用上漲原因的基礎(chǔ)上，經(jīng)過大量的數(shù)據(jù)收集和模型論證，在支付方式的研究和應(yīng)用正處于完善的過程中。中國國家醫(yī)療保險(xiǎn)建立的時(shí)間較短，支付方式改革剛剛開始進(jìn)入初級(jí)階段。

隨著西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)市場的蓬勃發(fā)展，完備的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商體系在各個(gè)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中起著十分關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商機(jī)制在目前比較突出的代表國家有美國和德國。近代以來，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要繳費(fèi)方法的創(chuàng)新離不開醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商機(jī)制，經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)組織根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范疇和繳費(fèi)方式的協(xié)商達(dá)成契約，占據(jù)主導(dǎo)部分的是住院醫(yī)療服務(wù)。德國是一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國家，談判機(jī)制主要基于集體層面，醫(yī)療服務(wù)的原始價(jià)格首先由市場形成，實(shí)際付款價(jià)格由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定。在加拿大，醫(yī)療保障領(lǐng)域的談判也很普遍。在亞洲日本也學(xué)習(xí)了了一種協(xié)商體制，轉(zhuǎn)變了日本的醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式，協(xié)商更加合理，維護(hù)了參與者的合法權(quán)益。日本的繳費(fèi)方式最開始以一種服務(wù)組合引入的，以響應(yīng)服務(wù)費(fèi)用，而韓國是一種混合付款方式，通過基本成本補(bǔ)償和預(yù)付款的結(jié)合，支付更有效率。

1.4研究內(nèi)容

作為經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方法的付款方法涉及我國所有的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的績效。自全國各個(gè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，針對(duì)當(dāng)?shù)氐膶?shí)踐情況，摸索和變革了一系列繳費(fèi)付款方式。在總結(jié)和探討各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之后，提出了政策建議，為進(jìn)一步改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式提供參考。

1.5研究方法

1.5.1文獻(xiàn)研究法

通過互聯(lián)網(wǎng)，圖書館等方式收集國內(nèi)外研究成果，收集文獻(xiàn)資料并進(jìn)行匯總。

在收集的數(shù)據(jù)中，國內(nèi)學(xué)者的論文和相關(guān)調(diào)查報(bào)告主要以過去十年為主，其中還包括國外學(xué)者的前沿研究成果。

1.5.2歸納綜合法

通過對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式現(xiàn)狀的綜合分析，總結(jié)存在的問題，并結(jié)合相關(guān)理論，借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，提出解決方案。

第2章

我國當(dāng)前醫(yī)保支付方式基本理論

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式概述

2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)通常是指基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，是為工人因患病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損耗而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是通過雇主和個(gè)人的捐助建立起來的。

[1]

基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和施行，匯聚了全體單位和所有社會(huì)成員的經(jīng)濟(jì)力量。在政府的財(cái)政支持下，有病的社會(huì)成員可以得到必要的社會(huì)物質(zhì)援助，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止有病的社會(huì)成員。由于疾病而變得“貧窮”。

2.1.2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

從內(nèi)容上來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是廣泛而狹窄的。廣義上講，是指被保人患病后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總和。狹義的是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因被保險(xiǎn)人患疾病后獲得的費(fèi)用，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用所造成的經(jīng)濟(jì)損失的總和?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際做法。基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過基金的支出保障被保險(xiǎn)人。

2.1.3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為主要支付方，并為被保險(xiǎn)人獲得利益，根據(jù)保險(xiǎn)合同或條例的范圍，向醫(yī)療保險(xiǎn)部門提供醫(yī)療服務(wù)后的醫(yī)療費(fèi)用或全部經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僅作為主要付款人，因此被保險(xiǎn)人還需要分

擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。

2.1.4醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指將資金從政府，保險(xiǎn)公司和其他基金持有人轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式。根據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)間不同，可以分為提前給付方式和后付費(fèi)方式，按照支付醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)劃分，可分為總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組支付、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按服務(wù)單位付費(fèi)等。作為一種激勵(lì)工具，適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞娇梢约?lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并最大限度的降低他們的機(jī)會(huì)主義行為。[3]

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式可以分為兩部分，一是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方（參保者）的，二是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的，針對(duì)需求方的支付方式主要有起付線法、按比例分擔(dān)法等。針對(duì)供方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式國際上分為這幾種：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制和以按人頭、按病種，總額預(yù)算等的預(yù)付制。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式有很多種，不同的方式帶來不同的效果。以下介紹最有代表性的幾種支付方式：

第一，后付制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Free

for

Service，F(xiàn)FS）

按服務(wù)項(xiàng)目支付意味著醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是基于被保險(xiǎn)患者享有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)提供方首先制定每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患者享有的實(shí)際服務(wù)金額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)費(fèi)用。這種支付方式是最早采用和使用的結(jié)算方式。這種支付方式的優(yōu)勢在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)方結(jié)算更容易，醫(yī)生和患者之間的關(guān)系簡單；但是其缺點(diǎn)是很難為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定合理的價(jià)格，由于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是患者在接受完醫(yī)療服務(wù)后再付款。因此，醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)過度提供服務(wù)項(xiàng)目，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而使得醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。同時(shí)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室的考核工作量增加，投入管理成本增加。

第二，預(yù)付制。

1.按人頭付費(fèi)（Capitation）：按人頭付費(fèi)是依照病患數(shù)量的給付模式就是醫(yī)保單位依從事先認(rèn)定的一個(gè)病患的收費(fèi)基準(zhǔn)，及其醫(yī)院在診療過程參與服務(wù)的職員數(shù)量，向醫(yī)院給付花費(fèi)，之后無需考量診療過程中的醫(yī)務(wù)工作量。根據(jù)患者人數(shù)的支付模式通常用于門診費(fèi)用，但這種支付模式也可用于住院過程，優(yōu)勢在于激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員更加重視預(yù)防工作減少疾病的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用；缺點(diǎn)是對(duì)患者選擇避重就輕，推諉較重病人，為節(jié)約成本，服務(wù)質(zhì)量大打折扣。

第2章我國當(dāng)前醫(yī)保支付方式基本理論

2.總額預(yù)付制（Global

Budget）：總額預(yù)付制是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商談判預(yù)先確定和支付的年度預(yù)算金額。這種結(jié)算方式的計(jì)劃性很強(qiáng)。當(dāng)醫(yī)院的預(yù)算額度確定后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自負(fù)盈虧，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加金額來支付虧損，醫(yī)院的收入也不與服務(wù)量呈正相關(guān)關(guān)系。保證總額預(yù)付制實(shí)施效果明顯最要的因素在于合理確定預(yù)算。

這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)在于，由于需要提前指定總費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)提供者不僅要有效地控制成本，還要積極提高服務(wù)質(zhì)量，從而提高經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)療服務(wù)提供商更積極主動(dòng)的控制醫(yī)療費(fèi)用。該支付方式的優(yōu)點(diǎn)在于由于要需要預(yù)先規(guī)定費(fèi)用總額，使醫(yī)療供方不僅要有效控制成本，而且要主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量，從而增加經(jīng)濟(jì)收益，使得醫(yī)療服務(wù)方更加積極主動(dòng)地控制醫(yī)療消費(fèi)，達(dá)到衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用的合理使用。同時(shí)還降低了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付工作主要集中在預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行情況的審查上，提高了監(jiān)督的有效性。缺點(diǎn)是難以衡量預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)，過高或過低都會(huì)帶來不好的影響，例如較高的預(yù)算線會(huì)使得醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，較低的預(yù)算線會(huì)使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降從而損害參?；颊叩睦?。預(yù)算方法會(huì)影響市場發(fā)揮作用，導(dǎo)致排隊(duì)候醫(yī)、住院等醫(yī)療資源得不到合理利用的情況。

3.按病種付費(fèi)方式（Case-based

Payment）有廣義和狹義之分。廣義的按病種付費(fèi)是以疾病類型作為結(jié)算付費(fèi)單位的一種醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于各種疾病的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，并合理劃分醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和個(gè)人付費(fèi)的責(zé)任。狹義的按病種付費(fèi)指按疾病診斷分組付費(fèi)（Diagnosis

RelatedGroups，簡稱DRGs）是由美國發(fā)展起來的。我國普遍實(shí)行的是與美國DRGs不同的一般個(gè)案支付方式，是初級(jí)的DRGs。[4]優(yōu)勢是有效控制疾病診療費(fèi)用和不合理增加的醫(yī)療費(fèi)用;

防止醫(yī)院推諉危重病人，改善疾病的診斷和治療。缺陷是會(huì)增加門診費(fèi)用，確定各類疾病的費(fèi)用，過程復(fù)雜，控制成本過高，，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)革新與全面發(fā)展就會(huì)存在桎梏。

2.2理論基礎(chǔ)

2.2.1博弈論

博奕論作為一種決策理論，它描述和研究者行為相互之間的策略選擇，主要

分為合作博弈論和非合作博弈論。為了保持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的平衡，我

們就要建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)不斷的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

量和基金的平衡都能得到保證。在醫(yī)療支付過程中患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)就

存在著博弈，如果說參保人員不承擔(dān)任何費(fèi)用,那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就成為主要的支付制度的博弈方了，因?yàn)殡p方的最終目標(biāo)的背離，就導(dǎo)致了雙方的博弈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的想從參保人員那里獲得最大利益，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是保障參保人員應(yīng)得的利益,并實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶?。為實(shí)現(xiàn)雙方各自的目標(biāo)，既要使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得較大的利益，又要使參保人員的利益得到保障，還要保證醫(yī)?；鸬玫狡胶?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間如果簽訂了服務(wù)協(xié)議,雙方共同遵守,就會(huì)形成合一種作博弈關(guān)系,醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和參保人員的利益都將得到保證。假若沒有簽訂服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療服務(wù)供給方為了獲取更多的利潤而過度提供醫(yī)療服務(wù)，大處方、大檢查等現(xiàn)象就會(huì)出現(xiàn)，使得醫(yī)患之間關(guān)系更加僵化，并導(dǎo)致基金結(jié)余率下降，最終醫(yī)保制度就會(huì)破滅。

2.2.2供求理論

在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，主要參與者包括醫(yī)療服務(wù)提供者，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療保險(xiǎn)提供者，三者構(gòu)成三角關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)提供者為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù);

被保險(xiǎn)方必須提供醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在規(guī)定的醫(yī)院免費(fèi)或按相應(yīng)費(fèi)率繳納相關(guān)費(fèi)用并獲得各種醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院以優(yōu)惠的價(jià)格向健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出售各種相關(guān)服務(wù)，同時(shí)向參與保險(xiǎn)的人提供此類服務(wù)。在過去的醫(yī)患關(guān)系中，存在直接的資金流動(dòng)，這種做法完全不同。而作為二者的媒介，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保人員提供保險(xiǎn)服務(wù)，并為醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)。但被保險(xiǎn)方需要購買醫(yī)療保險(xiǎn)才能獲得醫(yī)院的相關(guān)服務(wù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)體系中存在兩種供求關(guān)系。首先是醫(yī)院服務(wù)的需求者和提供者，分別是被保險(xiǎn)人和醫(yī)院;二是醫(yī)療保險(xiǎn)的需求者和攻擊者，每個(gè)人都是被保險(xiǎn)人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在兩種供求關(guān)系中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以在媒體中發(fā)揮作用，需求方和事實(shí)供給方是雙方的保險(xiǎn)人員和醫(yī)院，這兩方是醫(yī)療市場供需關(guān)系的核心。

我國醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀及問題

3.1醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀

從國家擔(dān)保到單位擔(dān)保到現(xiàn)在的社會(huì)保障體系，我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳費(fèi)方式產(chǎn)生各種各樣的變化?；谖覈赜械膰椋覈尼t(yī)療服務(wù)的支付方式仍然是簡單的按次數(shù)進(jìn)行付費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院對(duì)項(xiàng)目的記錄和接受服務(wù)的患者的費(fèi)用或患者的進(jìn)展情況直接支付醫(yī)療單位，然后從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到部分或全額賠償。

然而，目前我國現(xiàn)有的支付服務(wù)項(xiàng)目的固有缺陷很容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速增長?！翱床‰y，看病貴”這個(gè)越來越尖銳的問題促使全國各地的試點(diǎn)項(xiàng)目探索最合適的支付方式。從

1995

年開始“兩江試點(diǎn)”到實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革至今，各地對(duì)支付系統(tǒng)進(jìn)行了廣泛的探索和實(shí)踐。

每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都對(duì)付款方式體系進(jìn)行了全面研究。

統(tǒng)籌預(yù)算下的大部分地區(qū)按每個(gè)服務(wù)單位或每項(xiàng)服務(wù)支付，其他地區(qū)正在逐步探索按病種支付，典型的有江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算，彈性決算與部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”模式，云南省祿豐縣的“總額預(yù)付與按床日付費(fèi)相結(jié)合”模式以及廣東省東莞市的“總額預(yù)付與按人頭付費(fèi)相結(jié)合”模式等。[5]

3.2存在的主要問題

3.2.1

醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)存在問題，支付路徑混亂

現(xiàn)階段我國相關(guān)制度正處于轉(zhuǎn)變期間，各區(qū)域的支付方式標(biāo)準(zhǔn)沒有相應(yīng)的明確，其統(tǒng)一性也相對(duì)缺失，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中在對(duì)同一種疾病進(jìn)行診斷時(shí)，不同的人群有著不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)時(shí)，服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量較多，不能較好地對(duì)其價(jià)格進(jìn)行確定；在根據(jù)人頭支付、根據(jù)病種進(jìn)行支付等方法中，制度標(biāo)準(zhǔn)的確定也沒能較好地進(jìn)行計(jì)算。

燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）

第3章我國醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀及問題

從制定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的角度來看，以初期的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)制定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的方法存在不合理之處。目前很多地區(qū)的人次定額標(biāo)準(zhǔn)、床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等的制定都是基于參?；颊邇傻饺臧l(fā)生的費(fèi)用為基礎(chǔ)，并考慮相關(guān)調(diào)整因素

（通常是成本削弱）

確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種基于成本制定支付標(biāo)準(zhǔn)的方法基本認(rèn)識(shí)到過去的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是合理的，但是根據(jù)多年按項(xiàng)目付費(fèi)的實(shí)踐和相關(guān)研究表明，我國醫(yī)療服務(wù)部門和項(xiàng)目中存在不合理的醫(yī)療費(fèi)用

價(jià)格不可能真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)成本。因此，基于成本計(jì)算的支付標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)偏離實(shí)際成本。學(xué)者鄧小虹在《2011

年第7屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇》

上指出，德國醫(yī)院的勞動(dòng)力成本占60%，藥品和耗材僅占

5%；而北京市

2011

年的醫(yī)療費(fèi)用中，藥品和耗材占到

63%，醫(yī)務(wù)人員的收入中護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)僅占到8%;此外，根據(jù)2014年10月6

日廣東省價(jià)格信息網(wǎng)公布的

《廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》，部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格收費(fèi)明顯偏低，如重癥監(jiān)護(hù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為9元/小時(shí)，這些服務(wù)內(nèi)容包括專業(yè)護(hù)士在24小時(shí)內(nèi)專業(yè)監(jiān)護(hù)等[6]這充分證明了中國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格結(jié)構(gòu)極不合理，部分項(xiàng)目價(jià)格偏低的問題。然而，醫(yī)療費(fèi)用是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的當(dāng)前價(jià)格為基礎(chǔ)的，因此醫(yī)療費(fèi)用不能真實(shí)反映成本消耗。

另一方面，在支付路徑中仍存在著較強(qiáng)的分散支付、多頭支付現(xiàn)象?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系主要是根據(jù)工作人員、城鄉(xiāng)居民進(jìn)行規(guī)劃管控，參保人群具有較強(qiáng)的分散性，致使其支付方式也存在相應(yīng)的碎片化，導(dǎo)致一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上經(jīng)常有多個(gè)定點(diǎn)標(biāo)識(shí)。

3.2.2簡單支付方式致使醫(yī)療費(fèi)用提升

首先，道德風(fēng)險(xiǎn)致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度進(jìn)行服務(wù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各種因素的影響下對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過于重視，進(jìn)一步致使道德風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生。在通過服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將服務(wù)數(shù)量與經(jīng)濟(jì)之間分聯(lián)系逐漸加強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中，過度進(jìn)行服務(wù)等現(xiàn)象提高了服務(wù)費(fèi)用。

其次，醫(yī)療單位發(fā)展方向存在錯(cuò)誤致使費(fèi)用提升。在各種經(jīng)濟(jì)因素的作用下，根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付相應(yīng)費(fèi)用導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸性發(fā)展，對(duì)各種先進(jìn)、精湛的醫(yī)療技術(shù)過于重視，而對(duì)于各種常見疾病的預(yù)防與質(zhì)量則相對(duì)輕視。

最后，評(píng)估難度的提升提高了管控成本。根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目確定收費(fèi)的方式在一定程度上為后付體系，不能較好的對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)的預(yù)算管理。屬于被動(dòng)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)單位為了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)這一問題進(jìn)行解決，則需要在事后對(duì)服務(wù)以及費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)估，并需要投入較大的人力與物力。進(jìn)一步提高了管控的成本。

3.2.3改革偏重于費(fèi)用控制，服務(wù)質(zhì)量較差

通常情況下在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施等層面有著較強(qiáng)的壟斷性，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同質(zhì)性較為缺失，提高了患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量較高費(fèi)用實(shí)惠衛(wèi)生服務(wù)的抉擇成本，在道德風(fēng)險(xiǎn)的影響下也提升了醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管力度相對(duì)較差，對(duì)分解住院、違規(guī)用藥等情況處罰較弱等因素進(jìn)一步縱容了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展為主要發(fā)展方向，輕視患者的需求，使得其服務(wù)質(zhì)量直線下降。

在全國的范疇內(nèi)大力推廣按人頭繳費(fèi)、總額提前給付等支付方式的施行，不管是在操控理論上還是在具體的實(shí)踐中，在繳費(fèi)付款方式變革方面，我國的各種醫(yī)療保險(xiǎn)部門主要關(guān)注點(diǎn)在醫(yī)療費(fèi)用的使用額管理上，而忽視了關(guān)注對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的刺激與獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療費(fèi)用的成本就算受到調(diào)控，但是醫(yī)療護(hù)理的品質(zhì)任然無法保障。例如鎮(zhèn)江市在醫(yī)保支付方式探索過程中就實(shí)行過“總量控制、超支不補(bǔ)”的政策，這種剛性約束的措施具有一定的成本控制效果，但由于這種支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入不能隨服務(wù)量的增加而增加，醫(yī)療費(fèi)用超過總預(yù)算的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要自己承擔(dān)著這一負(fù)擔(dān)。這導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了減少服務(wù)內(nèi)容，降低服務(wù)質(zhì)量，推諉患者等損害患者健康利益的現(xiàn)象。[12]

我國醫(yī)保支付方式存在問題的原因

4.1支付方式監(jiān)管制度不健全

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方法仍處于慢慢摸索的進(jìn)程，提前給付制的施行時(shí)間不久，大量的各種付款方式還在進(jìn)行階段性嘗試。因?yàn)閯傞_發(fā)事物在最初時(shí)段擁有強(qiáng)大的優(yōu)勢，同時(shí)可以帶來良好的成果，與此同時(shí)還是會(huì)發(fā)現(xiàn)各種隱藏的問題。對(duì)此，我們亟需把不良后果扼殺在搖籃中。當(dāng)下，我們首先要認(rèn)真自考的不是我國目前已有的支付模式自身構(gòu)成的問題，而是需要針對(duì)整體施行進(jìn)程中不同的醫(yī)療環(huán)節(jié)缺少整體監(jiān)督監(jiān)察職能所導(dǎo)致的一系列問題。不管付費(fèi)方式是否導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)患者的交付，服務(wù)質(zhì)量的降低，還是醫(yī)療服務(wù)的供給者的治療費(fèi)用的轉(zhuǎn)移，以上的問題都可以是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式監(jiān)管力度不足所致。[7]對(duì)于醫(yī)院的散養(yǎng)是管控是不正確的，創(chuàng)新型的繳費(fèi)方式的施行主要是為了達(dá)到控制資金浪費(fèi)，避免不合理的檢查、過分治療以及非法收費(fèi)等一系列資源浪費(fèi)問題，更要重點(diǎn)關(guān)注我國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)品質(zhì)、數(shù)目以及是否有違反道德和法律的行為，而針對(duì)后者就亟需建設(shè)完善的監(jiān)督監(jiān)察機(jī)制來進(jìn)行合法有序的監(jiān)管治理。當(dāng)下我國在社會(huì)醫(yī)療的保險(xiǎn)費(fèi)用方面建設(shè)的各種各樣的管理以及監(jiān)督監(jiān)察機(jī)構(gòu)較少。因此，在缺乏相應(yīng)的監(jiān)督監(jiān)察的現(xiàn)狀下就爆發(fā)出各種各樣問題。

4.2難以判斷費(fèi)用是否合理

因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算總額是依據(jù)其在上一個(gè)年度具體產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用作為今年的整體預(yù)算的借鑒標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)事實(shí)上的資金現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)的操控。根據(jù)實(shí)時(shí)的測算，其優(yōu)勢是能夠具體反照出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往的整體醫(yī)療費(fèi)用水平，具體的計(jì)算辦法比較容易。缺點(diǎn)是不能具體得出曾經(jīng)該機(jī)構(gòu)發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用是否客觀合理，在具體排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往費(fèi)用中的不合理因素方面仍具有操作上的問題。合理的費(fèi)用一般針對(duì)新型藥物的研究，新型醫(yī)療技術(shù)的鉆研，以及各種流行性疾病發(fā)生等突發(fā)情況的反應(yīng)，以上都是較為具體的合理的醫(yī)療費(fèi)用。不合理的醫(yī)療費(fèi)用有非法診斷，整體的治療項(xiàng)目的小分解等。提前給付的醫(yī)療費(fèi)用規(guī)法的總額預(yù)算參照的是往年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際產(chǎn)生的各種的醫(yī)療費(fèi)用，這就出現(xiàn)一個(gè)問題，如果上一年發(fā)生了流行性的疾病，那么今年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的各種醫(yī)療費(fèi)用會(huì)有一定程度的上漲，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用依舊使用爆發(fā)流行性疾病的年份進(jìn)行預(yù)算，那么該年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用將高于以往的正常年份，預(yù)算就會(huì)出現(xiàn)差額，因此在預(yù)算的過程中也不好消除合理因素造成的醫(yī)療費(fèi)用。[8]同樣，如果去年未爆發(fā)流行性疾病，但是在下一年中，客觀因素產(chǎn)生未知變化，例如流行性疾病的突然爆發(fā)，那么繼續(xù)參照正常年所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用來對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資金上彌補(bǔ)，就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金匱乏的情況，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金短缺會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益造成很大的損失。影響醫(yī)療費(fèi)用的外在因素有很多，其中有合理的也有不合理，所以簡單的根據(jù)上一年產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算是不準(zhǔn)確的。[9]

第5章

針對(duì)我國醫(yī)保支付方式存在問題的對(duì)策

探索醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式實(shí)踐中存在的突出問題逐漸顯現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)的有效性影響較大。為解決上述問題，有關(guān)部門可以從完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式制定機(jī)制，建立提高服務(wù)質(zhì)量激勵(lì)機(jī)制，完善醫(yī)療服務(wù)體系分工等方面入手。[10]這將開啟支付方式改革的突破口，改革可以取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

5.1優(yōu)化監(jiān)管制度，提高服務(wù)質(zhì)量

想要在降低醫(yī)療費(fèi)用的過程中提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，則應(yīng)該通過多元化、層次化方面對(duì)其進(jìn)行管控。首先對(duì)各種支付方式的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，降低道德風(fēng)險(xiǎn)問題的出現(xiàn)。利用根據(jù)人頭數(shù)支付方法，對(duì)服務(wù)內(nèi)容較少、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)較低等問題進(jìn)行防范，利用根據(jù)病情支付方法，對(duì)服務(wù)供應(yīng)缺失、推諉重癥病人等現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)管。

其次，對(duì)服務(wù)質(zhì)量審核制度進(jìn)行制定，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)制度的完善提供條件。審核組織人員應(yīng)有行業(yè)專業(yè)人員、患者、患者家屬代表、醫(yī)療保險(xiǎn)單位工作人員所組成，并定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的審核。審核內(nèi)容主要有服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療管控等組合而成，同時(shí)以審核的分?jǐn)?shù)制定獎(jiǎng)勵(lì)懲罰標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)單位并根據(jù)審核分?jǐn)?shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用進(jìn)行改變，進(jìn)一步提高激勵(lì)效果。

5.2完善支付標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)制，提高支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性

科學(xué)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)非常關(guān)鍵，這影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠良好運(yùn)行。如果仍采用歷史成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并考慮醫(yī)療用品的成本，現(xiàn)有疾病譜，以及項(xiàng)目價(jià)格上漲等關(guān)鍵因素。還要注意醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取疾病臨床路徑管理后的費(fèi)用情況。同時(shí)，還要充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人特征等技術(shù)特點(diǎn)的變化，及時(shí)調(diào)整各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

在有發(fā)展較好的狀況下，應(yīng)采用醫(yī)療成本制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的方法，主要是這種方式能夠準(zhǔn)確地反映醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)。但是，這種方法需要健全的醫(yī)療服務(wù)成本會(huì)計(jì)制度。針對(duì)目前我國醫(yī)療服務(wù)成本核算體系建設(shè)不完善的局面，建議政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)成本核算的進(jìn)程，為合理制定醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。

在明確制度標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，利用支付方式和談判制度的差異作出共同決定，在不斷分析研究的條件下，轉(zhuǎn)向標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化。同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況制定支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)制度優(yōu)化和促進(jìn)雙方根據(jù)實(shí)際情況確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)定性。在對(duì)制度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確的同時(shí)用根據(jù)支付方式的差別，與談判制度相融合共同進(jìn)行確定，在不斷分析研究的條件下向著規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化方向轉(zhuǎn)變。同時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)制度進(jìn)行優(yōu)化，促進(jìn)雙方根據(jù)實(shí)際情況對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，提高醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的穩(wěn)定性。

5.3優(yōu)化簡單制度方式，貫徹以總額預(yù)付為主的綜合制支付方法

在簡單根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目確定費(fèi)用產(chǎn)生各種問題這一條件下，在對(duì)支付方法進(jìn)行優(yōu)化過程中應(yīng)該對(duì)多樣化支付方法進(jìn)行研究與探索，促進(jìn)符合國情、社會(huì)等需求的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的形成。

5.3.1對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額管控。

總額預(yù)付制在支付結(jié)算過程中有著較強(qiáng)的簡便化，在對(duì)醫(yī)療行業(yè)對(duì)社會(huì)公益性進(jìn)行滿足的同時(shí)，也可以較好地對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控與醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力需求進(jìn)行滿足，在宏觀層面可較好地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控，在微觀層面中對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響也相對(duì)較少，將其與后付制中的相關(guān)支付方法進(jìn)行融合，可進(jìn)一步取得較好的成果。

5.3.2根據(jù)病情進(jìn)行支付。

在對(duì)病情較輕、診斷明確、制度費(fèi)用分散性較小，發(fā)生次數(shù)較多，在總費(fèi)用中占有較大比例的外科手術(shù)種類，通過項(xiàng)目付費(fèi)方式對(duì)使用的費(fèi)用進(jìn)行確定，其中對(duì)物價(jià)等因素進(jìn)行考慮，對(duì)病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，并根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

燕山大學(xué)本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）

第5章針對(duì)我國醫(yī)保支付方式存在問題的對(duì)策

5.3.3根據(jù)人頭數(shù)進(jìn)行支付。

在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中可以根據(jù)人頭數(shù)進(jìn)行支付這一方法，相關(guān)政府部門以社區(qū)的人數(shù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進(jìn)行采購，使社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸向服務(wù)體系進(jìn)行轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療資源向著預(yù)防服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，以患者為基礎(chǔ)，提高服務(wù)質(zhì)量。

5.3.4根據(jù)床日進(jìn)行支付。

對(duì)于以痊愈為主要重心，勞務(wù)費(fèi)用較高、住院時(shí)間長、床日費(fèi)用主動(dòng)比較強(qiáng)的老年服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的住院治療，通過項(xiàng)目費(fèi)用對(duì)床日的平均標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床數(shù)明確定額的標(biāo)準(zhǔn)。

5.4建立配套方法，體現(xiàn)系統(tǒng)作用

支付體系在一定程度上具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性，提高其配套方法的建立，制定出良好的環(huán)境促進(jìn)支付方式革新的快速發(fā)展。付費(fèi)制度是個(gè)系統(tǒng)工程，加快配套措施建設(shè)，創(chuàng)造有利條件，確保支付方式改革順利實(shí)施。先在各醫(yī)療服務(wù)審核制度、診斷規(guī)范制度、病情分類制度革新進(jìn)行。對(duì)發(fā)達(dá)國家革新過程進(jìn)行分析，通過臨床路徑對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用進(jìn)行確定有著較強(qiáng)的合理性。臨床路徑是根據(jù)對(duì)相關(guān)病患樹立的具有較強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量方式，對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化與完善可以較好地提高醫(yī)護(hù)人員的共組質(zhì)量與積極性，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率得以提升，同時(shí)對(duì)規(guī)劃服務(wù)成本進(jìn)行較好的管控。臨床路徑是根據(jù)某種特定的疾病建設(shè)的一套具體的規(guī)范化的醫(yī)療形態(tài)和治療過程。臨床路徑的創(chuàng)立和完備將降低醫(yī)務(wù)人員的無序性和無目的性，以達(dá)到增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的效率，控制和減少服務(wù)成本的目的。其中對(duì)醫(yī)藥價(jià)格管控制度、醫(yī)療設(shè)備采購制度、公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金管控制度等也應(yīng)該進(jìn)行配套方法優(yōu)化。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)雙方的利益進(jìn)行更好的處理。尤其要處理好醫(yī)療和保險(xiǎn)雙方的利益平衡問題，促進(jìn)兩者合作博弈關(guān)系的形成，實(shí)現(xiàn)雙贏目標(biāo)，相互協(xié)作，共同發(fā)展。

第6章結(jié)論

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和人口老齡化，疾病的多樣化和醫(yī)療服務(wù)的壟斷，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，影響了社會(huì)的和諧，穩(wěn)定和發(fā)展。作為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的社會(huì)公平監(jiān)管機(jī)構(gòu)和安全網(wǎng)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的形勢越來越嚴(yán)峻。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付系統(tǒng)是保證我國醫(yī)療保險(xiǎn)健康有序運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的重要構(gòu)成部分，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方面的的關(guān)鍵點(diǎn)。只有全方面認(rèn)識(shí)所有醫(yī)療費(fèi)用支付方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并根據(jù)我國現(xiàn)有的基本國情，才能歸納出各種各樣不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，創(chuàng)造出符合我國特有國情的總金額支付、單一病種支付、根據(jù)人數(shù)進(jìn)行支付等復(fù)合式的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的組合。為了能全面發(fā)揮綜合支付方式的好處，我們可以在增強(qiáng)成本資金有效管控的前提下，創(chuàng)建健全的談判機(jī)制，有效的分配機(jī)制和嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲機(jī)制，不斷完善監(jiān)督管理信息管理的監(jiān)控系統(tǒng)與價(jià)格體系的匹配系統(tǒng)。只有將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)真做到最好，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措能力得到增強(qiáng)，努力建立健全的相關(guān)法律體系，才能創(chuàng)立一套有有科學(xué)服務(wù)管理水平的醫(yī)療服務(wù)制度，維護(hù)廣大人民群眾應(yīng)有的權(quán)益。

作為我國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)體制改革的關(guān)鍵構(gòu)成要素中的重要一環(huán)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式受到了我國相關(guān)政府部門和廣大人民群眾的重視。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式改革能否成功，徑直影響到我國人民群眾關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)使用的根本利益以及醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)是否能良好有序的發(fā)展。然而現(xiàn)在我國