病例討論慢性阻塞性肺病急性加重期、肺部感染、II型呼吸衰竭

疑難病例討論時(shí) 間：201-52415：00主 持：石*任參加人員：林**主任醫(yī)師，吳**、王*副主任醫(yī)師；林**、俞**主治醫(yī)師；何**、沈**、游***住院醫(yī)師；吳護(hù)士長，*、*、*士*記錄者： 何*何*匯報(bào)病史：患者，張**，男，80歲，以"反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣促2年，加劇11天。"為主訴入院。11天前受涼因咳嗽，咳痰，活動(dòng)動(dòng)后氣促，伴雙下肢浮腫，擬"慢性阻塞性肺病急性加重期，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭"，收住**醫(yī)院。予“頭孢地嗪、左氧氟沙星”抗感染等治療，癥狀無改善。9天前始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38.℃，并出現(xiàn)神志不清，血壓下降，血壓最低降至73/36mmHg查血?dú)夥治觯篜H:7.0，PaO：101mmHg,PC2160mmHg診"Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病"，予多巴胺升壓，氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸等處理后，血壓改善，神志轉(zhuǎn)清。但發(fā)熱無改善，6天前再次出現(xiàn)血壓下降、氣促，予氣管切開術(shù)，術(shù)后胸片示：右側(cè)氣胸（肺壓縮約50），行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，痰培養(yǎng)檢出酵母樣真菌，予大扶康每日0.4抗真菌，泰1.0gq8抗感染等處理后癥狀仍無明顯緩解，仍血壓不穩(wěn)定、發(fā)熱，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診我院。既往有"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病"4年。入院查體：T37.℃P71次/分R31次/分（呼吸機(jī)輔助呼吸）BP135/63mmHg（多巴胺12μg/kg.mi）SpO2100％(FiO26％)氣管切開狀態(tài)，神志清楚，極度消瘦外觀。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱，肋間隙增寬。右胸壁觸及皮下捻發(fā)感，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音稍弱，可聞及較多濕性啰音及少量哮鳴音。心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)1.0c，劍突下可見心臟搏動(dòng)，心相對(duì)濁音界縮小，心音稍低，心率71次/分，律齊，P＞A2。腹部觸軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，肝右肋緣下1c、劍突下3c可及，質(zhì)軟，邊緣銳利，無明顯觸痛，骶尾部見Ⅲ度褥瘡。杵狀指，雙手背至婉關(guān)節(jié)、雙下肢至膝關(guān)節(jié)水平輕度凹陷性浮腫。痰涂片革蘭陰性桿菌；胸片：雙肺感染性病變，雙側(cè)少量胸腔積液。痰培養(yǎng)顯示鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長。入院后第三天再發(fā)氣胸，并出現(xiàn)右胸腔內(nèi)出血，氣道血性痰，予胸腔閉式引流治療，血、氣胸消失，氣道血性痰亦改善。入院后多次查血常規(guī)示：血小板進(jìn)行性下降，最低降至54×10^9/，血凝指標(biāo)示：PT延長達(dá)5秒以上，3P陽性，考慮DI，根據(jù)細(xì)菌學(xué)及經(jīng)驗(yàn)治療先后予克倍寧、左氧氟沙星、特治星、米諾環(huán)素抗細(xì)菌，呼吸機(jī)輔助呼吸及營養(yǎng)、支持、擴(kuò)容及抗DIC等治療。患者DIC曾一度控制，血小板恢復(fù)正常，血壓改善，停用多巴胺。但患者肺部感染一直反復(fù)，肺部濕啰音增多，昨日復(fù)查血常規(guī)示:WBC17.3×10^9/，今上午查胸片示：雙肺陰影改善不明顯，且總膽紅素漸升高，已達(dá)87umol/l，CVP達(dá)13～18mmHg，尿量有減少趨勢(shì)，在利尿劑使用下，前日24小時(shí)尿量僅845m。病情變化考慮感染控制不理想，今提出科內(nèi)討論。林*主治醫(yī)師：該患者為老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，兩年前始出現(xiàn)氣促，伴雙下肢腫。入院11天開始咳嗽加劇，伴氣促，繼之發(fā)熱，血壓下降，外院查胸片示：肺氣腫伴左肺感染；查痰培養(yǎng)示：酵母樣真菌生長（++），血?dú)馐劲蛐秃粑ソ撸琍CO最2高達(dá)160mmH，生化示肝、腎功能損害，提示出現(xiàn)膿毒性休克，多器官功能障礙。入院6天，因氣促予氣管切開術(shù)，術(shù)后胸片示：右側(cè)氣胸（肺壓縮約50），予以右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，但病情仍無法改善，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院。入院查體：極度消瘦外觀，皮膚干燥，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱，肋間隙稍增寬。雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音稍弱，可聞及較多濕性啰音及少量哮鳴音。入院時(shí)查血白蛋白僅18g/L,血Hb90g/L，血小板進(jìn)行性下降，最低降至54×10^9/，血凝指標(biāo)示：PT延長達(dá)5秒以上，3P陽性，痰培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽假單鮑菌。故根據(jù)病史、體征及相關(guān)檢查，患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、膿毒性休克、DI、多器官功能障礙綜合征、重度營養(yǎng)不良、氣胸等診斷是明確的。入院后我們積極給予擴(kuò)容、抗DIC、支持治療，患者休克、DIC改善，曾一度停用多巴胺，現(xiàn)血小板已恢復(fù)正常。我們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及之后的痰培養(yǎng)結(jié)果，先后給予克倍寧、左氧氟沙星、特治星、米諾環(huán)素等抗細(xì)菌治療，由于患者基礎(chǔ)病多，高齡，外院痰培養(yǎng)曾經(jīng)檢出酵母樣真菌，故入院后還給予大扶康抗真菌治療，后因肝功能損害加重，大扶康使用4天停止。目前雖然休克、DI改善，但患者肺部影像學(xué)、肺部濕啰音、血象等沒有改善，在呼吸機(jī)通氣下，仍出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。由于感染控制不佳，作為疑難病例，下午進(jìn)行科內(nèi)討論，希望大家對(duì)該患者的感染控制方面及進(jìn)一步治療措施，能提出寶貴意見。鄭**護(hù)士：該患者病程長，有嚴(yán)重的肺部感染和呼吸衰竭，護(hù)理上應(yīng)從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)：1.患者取半臥位，橫膈下移，有利于增加肺部通氣容積，同時(shí)可防止食物返流誤吸2該病人多器官損害，呼吸衰竭，病情有可能突然發(fā)生變化，應(yīng)密切觀察患者的生命征。3.保持呼吸道通暢：加強(qiáng)胸部體療，促進(jìn)痰液排出，護(hù)士應(yīng)積極對(duì)患者進(jìn)行體療、翻身、扣背。特別是在沐舒坦、碳酸氫鈉等藥物霧化吸入后，應(yīng)積極吸痰，注意無菌操作，同時(shí)注意避免交叉感染。及時(shí)送檢痰標(biāo)本。吳**護(hù)士長：機(jī)械通氣方面的護(hù)理要加強(qiáng)?；颊邭夤懿骞埽o予機(jī)械呼吸機(jī)輔助呼吸，護(hù)理上我們給予密切觀察呼吸機(jī)的使用情況及患者的病情變化，護(hù)理人員應(yīng)熟悉呼吸機(jī)的性能和特點(diǎn)，做好各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的記錄。在機(jī)械通氣時(shí)更要注意氣道的濕化，加強(qiáng)呼吸道的管理，嚴(yán)格無菌操作，吸痰操作動(dòng)作輕柔，盡量避免損傷氣管粘膜，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸引前后給患者高濃度氧2-分鐘5該患者營養(yǎng)狀況差，消瘦，我們應(yīng)給予患者足夠的營養(yǎng)支持，給予患者高蛋白、高脂肪、富含維生素和微量元素、低碳水化合物的飲食，鼻飼時(shí)注意要抬高床頭，定時(shí)回抽胃管內(nèi)容物，觀察胃儲(chǔ)留情況，患者出現(xiàn)返流或胃潴留時(shí)應(yīng)暫停鼻飼。6.在皮膚護(hù)理方面：該患者消瘦，入院時(shí)伴有嚴(yán)重的Ⅲ度壓瘡，護(hù)理上應(yīng)給予積極的翻身，減輕受壓部位的壓力，并給予積極的清創(chuàng)、換藥，加強(qiáng)傷口引流，促使傷口愈合。翻身時(shí)要注意各種管道的護(hù)理，避免意外脫管。吳**副主任醫(yī)師：該患者痰培養(yǎng)檢出細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽假單鮑菌，我們根據(jù)藥敏結(jié)果，改用左氧氟沙星、米諾環(huán)素及特治星抗治療，但感染控制不理想。從入住外院始到現(xiàn)在，長時(shí)間使用廣譜抗生素針對(duì)G-菌進(jìn)行治療，但感染始終控制不佳。由于患者高齡，基礎(chǔ)病多，且行氣管插管、呼吸機(jī)通氣治療，在外院持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素1天，故應(yīng)注意排除合并G＋菌及真菌性肺炎可能?？紤]患者病情重，隨時(shí)可因病情加重危及生命，無法等待病原檢查進(jìn)一步證實(shí)，需強(qiáng)有力廣覆蓋的治療措施，故今日加用他格適、卡泊芬凈G＋菌、真菌治療。石**副主任醫(yī)師：該患者特點(diǎn)為高齡、慢性阻塞性肺病急性加重期、呼吸衰竭、冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病；且重度營養(yǎng)不良，入院后血白蛋白波動(dòng)于17～20l左右，血紅蛋白波動(dòng)于60～90g/，該患者在院外以及入院后長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素，曾經(jīng)使用過激素，這些都是造成真菌感染的高危宿主因素，結(jié)合患者入院后肺部臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化，外院痰曾檢出真菌，因此肺部真菌感染的臨床診斷可以成立，建議加用抗菌普廣,對(duì)白念，絕大多數(shù)非白念都有效，對(duì)肝腎毒副作用小的抗真菌藥物，如卡泊芬凈。患者在院外及入院后使用的抗生素均針G-菌，療效一直不佳，不排除同時(shí)存在G＋菌感染的可能，同意吳紅主任的意見，治療上加用抗革蘭氏陽性菌的藥物?？啥啻螝夤茜R下取痰標(biāo)本送培養(yǎng)查找病原菌。舒普深對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌療效好、建議改特治星為舒普深治療，根據(jù)藥敏結(jié)果加用米諾環(huán)素加大治療鮑曼不動(dòng)桿菌的力度。目前患者肝、腎功能、胃腸道等功能均有損害，且循環(huán)不穩(wěn)定，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注臟器功能的變化?；颊咧囟葼I養(yǎng)不良，入院后多次檢查提示低蛋白血癥，貧血，這些都是造成患者感染控制不佳的重要原因，因此應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)支持治療的力度，如使用球蛋白，補(bǔ)充足夠熱卡，提高血漿白蛋白水平等。林**主任醫(yī)師：非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌為醫(yī)院感染的重要病原菌，多發(fā)于老年患者，這些患者多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，有文獻(xiàn)報(bào)道，最常見的基礎(chǔ)疾病為COPD急性加重期，其感染率53％以上。主要原因?yàn)镃OPD患者肺功能受損，易定植非發(fā)酵菌；其次COPD患者發(fā)作頻繁，反復(fù)使用抗生素，增加了耐藥菌的定植機(jī)會(huì)；長期使用抗生素，尤其是碳?xì)涿赶╊?、第三代頭孢菌素的使用，使機(jī)體菌群失調(diào)，也是導(dǎo)致非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌發(fā)生率升高的原因。該患者為COP急性發(fā)作期，高齡，基礎(chǔ)病多，深部痰培養(yǎng)結(jié)果為嗜麥芽假單鮑菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，故這兩種菌感染導(dǎo)致的肺炎可以診斷。治療上：