病理學(xué)第四節(jié)-細(xì)菌性痢疾

第四節(jié)細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery）是痢疾桿菌引起的一種常見腸道傳染病。全年均可發(fā)生，但以夏秋季為多見。兒童發(fā)病率一般較高，其次是20～39歲青壯年，老年患者較少。病因及傳染途徑痢疾桿菌是革蘭染色陰性的短桿菌。按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)可分為四群。福氏菌（Shigellaflexneri）、宋內(nèi)氏菌(Sh.sonnei)、鮑氏菌（Sh.boydii）和志賀氏菌（Sh.dysenteriae）。所有痢疾桿菌均能形成內(nèi)毒素，志賀氏菌除內(nèi)毒素外，還可產(chǎn)生外毒素?，F(xiàn)用Ipa質(zhì)粒抗原和志賀毒素（ShT）基因作PCR測(cè)定，為快速診斷開辟了新的徐徑。菌痢患者和帶菌者是本病的傳染源。痢疾桿菌從糞便中排出后，可直接或間接（通過蒼蠅等）污染食物、飲水、食具、日常生活用具和手等，再經(jīng)口傳染給健康人。食物和飲水的污染有時(shí)可引起菌的暴發(fā)流行。發(fā)病機(jī)制痢疾桿菌經(jīng)口進(jìn)入消化道后，在抵抗力較強(qiáng)的健康人可被胃酸大部分殺滅，即使有少量未被殺滅的病菌進(jìn)入腸道，亦可通過正常腸道菌群的拮抗作用將其排斥。此外，在有些過去曾受感染或隱性感染的患者，其腸粘膜表面有對(duì)抗痢疾桿菌和特異性抗體（多屬分泌性IgA），能排斥痢疾桿菌，使之不能吸附于腸粘膜表面，從而防止菌痢的發(fā)生。而當(dāng)人體全身及局部抵抗力降低時(shí)，如一些慢性病、過度疲勞、暴飲暴食及消化道疾患等，即使感染小量病菌也容易發(fā)病。痢疾桿菌侵入腸粘膜上皮細(xì)胞后，先在上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，然后通過基底膜侵入粘膜固有層，并在該處進(jìn)一步繁殖，在其產(chǎn)生的毒素作用下，迅速引起炎性反應(yīng)，其強(qiáng)度與固有層中的細(xì)菌數(shù)量成正比，腸上皮細(xì)胞壞死，形成潰瘍。菌體內(nèi)毒素吸收入血，引起全身毒血癥。中毒型菌痢大多發(fā)生于兒童，其發(fā)病機(jī)制尚未查明，可能因患者為特異體質(zhì)，故對(duì)細(xì)菌毒素呈強(qiáng)烈過敏反應(yīng)。病理變化及臨床病理聯(lián)系菌痢的病理變化主要發(fā)生于大腸，尤以乙狀結(jié)腸和直腸為重。病變嚴(yán)重者，整個(gè)結(jié)腸甚至回腸下段也可受累。根據(jù)腸道炎癥特征、全身變化和臨床經(jīng)過的不同，菌痢可分為以下三種：1．急性細(xì)菌性痢疾病變初期呈急性卡他性炎，表現(xiàn)為粘液分泌亢進(jìn)，粘膜充血、水腫、點(diǎn)狀出血、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜上皮壞死脫落后形成表淺糜爛。粘膜下層也可見炎性反應(yīng)，但程度較輕。病變進(jìn)一步發(fā)展乃成為本病特征性的假膜性炎，表現(xiàn)為粘膜表層壞死，同時(shí)在滲出物中出現(xiàn)大量纖維素，后者與壞死組織、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和細(xì)菌一起形成假膜（圖18-22）。假膜首先出現(xiàn)于粘膜皺襞的頂部，呈糠皮狀，隨著病變擴(kuò)展可融合成片。假膜一般呈灰白色，如出血嚴(yán)重或被膽色素浸染時(shí)，則可分別呈暗紅色或灰綠色（圖18-23）。大約在發(fā)病后一周左右，在中性粒細(xì)胞破壞后釋出的蛋白溶解酶作用下，纖維素和壞死組織發(fā)生溶解液化，而使假膜成片脫落，形成大小不等、形狀不一的潰瘍。潰瘍多數(shù)淺表，甚少穿破粘膜肌層，但亦偶有深達(dá)肌層引起穿孔導(dǎo)致腹膜炎者。當(dāng)病變趨向愈復(fù)時(shí)，腸粘膜的滲出物和壞死物逐漸被吸收、排出，組織的缺損經(jīng)再生而修復(fù)。淺小的潰瘍愈合后無明顯瘢痕形成，深而較大的潰瘍愈合后可形成淺表瘢痕，很少引起腸腔狹窄。圖18-22細(xì)菌性痢疾結(jié)腸粘膜表層壞死并有白細(xì)胞和纖維素性滲出物圖18-23細(xì)菌性痢疾結(jié)腸粘膜表面有假膜形成腸系膜淋巴結(jié)偶可呈急性炎癥而腫大。脾輕度腫大，白髓中細(xì)胞增生。肝、腎、心、腦等器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞可發(fā)生變性甚至灶性壞死。臨床上，本病由于毒血癥，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退等全身癥狀和白細(xì)胞增多；由于病變腸管蠕動(dòng)亢進(jìn)并有痙攣，引起陣發(fā)性腹痛、腹瀉等癥狀。由于炎癥刺激直腸壁內(nèi)的神經(jīng)末梢及肛門括約肌，導(dǎo)致里急后重和排便次數(shù)頻繁。隨著腸炎癥的變化，最初為稀便混有粘液，待腸內(nèi)容物排盡后即轉(zhuǎn)為粘液膿血便，偶爾排出片狀假膜。排便每天10～20次或更多，但因量少，故脫水不明顯。嚴(yán)重病例，大便次數(shù)頻繁乃至失禁，并常伴有嘔吐，可引起明顯脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂、血壓下降，甚至發(fā)生休克。急性菌痢的自然病程為1～2周，在適當(dāng)?shù)闹委熛麓蠖嗳贁?shù)可轉(zhuǎn)為慢性菌痢。并發(fā)癥一般少見，包括腸出血、腸穿孔和關(guān)節(jié)炎等。后者每為多發(fā)性漿液性關(guān)節(jié)炎，多見于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)。其發(fā)生可能為對(duì)感染的一種變態(tài)反應(yīng)。2．中毒型細(xì)菌性痢疾本型的特征為起病急驟，腸病變和癥狀常不明顯，但有嚴(yán)重的全身中毒癥狀。發(fā)病后數(shù)小時(shí)或10數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)中毒性休克或呼吸衰竭。本型多見于2～7歲兒童，常由毒力較低的福氏或宋氏痢疾桿菌引起，由毒力強(qiáng)的志賀氏菌引起者反而少見。腸病變一般較輕，主要為粘液分泌增加、粘膜充血、水腫和少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等卡他性腸炎的改變。有時(shí)腸壁集合淋巴小結(jié)和孤立淋巴小結(jié)濾泡增生腫大，而呈濾泡性腸炎的變化。臨床上常無明顯的腹痛、腹瀉及膿血便。3．慢性細(xì)菌性痢疾菌痢病程超過2個(gè)月以上者稱為慢性菌痢。多由急性菌痢轉(zhuǎn)變而來，其中從福氏菌感染轉(zhuǎn)為慢性者為多。慢性菌痢的病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，在此期間隨著患者全身及局部抵抗力的波動(dòng)，腸道病變此起彼伏，新舊混雜，原有病損尚未完全愈合，而新的病損又可發(fā)生，此時(shí)，可能是由于腸壁神經(jīng)裝置受損，使再生修復(fù)過程障礙而有慢性潰瘍形成。此種慢性潰瘍邊緣不規(guī)則，邊緣粘膜常過度增生而形成息肉。潰瘍多深達(dá)肌層，底部高低不平，有肉芽組織和瘢痕形成。由于腸壁反復(fù)受損的結(jié)果，纖維組織大量增生，使腸壁增厚，嚴(yán)重者可造成腸腔狹窄。臨床上可出現(xiàn)不同程度的腸道癥狀，如腹痛、