醫(yī)院手術科室質量考核標準

醫(yī)院手術科室質量考核標準受檢科室：手術科室考核部門：PAGE1考核項目分值考核標準考核方法扣分標準得分醫(yī)療指標20手術量2以三年同期平均值為標準值，考核手術科室工作量的指標。醫(yī)教科安排統(tǒng)計室核算各科室三年平均值和當月實際數值。當月實際數值≥三年同期均值不扣分，三年同期均值×（1-10%）≤當月實際數值＜三年同期均值扣1分，當月實際數值＜三年同期均值×（1-10%）扣2分。出院人數2平均住院日2當月實際數值≤三年同期均值不扣分，三年同期均值＜當月實際數值≤三年同期均值×（1+10%）扣1分，當月實際數值＞三年同期均值×（1+10%）扣2分。手術患者術前平均住院日2病床使用率3病床使用率≥93%由統(tǒng)計室核算當月各科室實際數值。病床使用率≥93%不扣分，93%＞病床使用率≥85%扣1分，病床使用率＜85%扣2分。無菌手術切口甲級愈合率3無菌手術切口甲級愈合率≥97%無菌手術切口甲級愈合率≥97%不扣分，每降低1%扣1分，扣完為止。三日確診率3三日確診率≥93%三日確診率≥93%3分，每降低1%扣1分，扣完為止。診斷符合率3入院和出院診斷符合率≥93%入院和出院診斷符合率≥93%3分，每降低1%扣1分，扣完為止。規(guī)章制度40科室管理5科室各種登記、記錄齊全，內容充實符合要求。查閱各種登記和記錄。登記、記錄每少一項扣2分，內容不符合要求每項扣1分。首診負責制3首診科室應根據病情進行處置，必要時會診。醫(yī)教科檢查危、急入院病歷。未進行病史詢問和必要的處置扣1分。未及時請相關科室或上級醫(yī)師會診扣1分。三級醫(yī)師查房制度3住院醫(yī)師每天查房≥2次，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周≥2次。醫(yī)教科檢查科室病歷，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。三級醫(yī)師查房內容未按規(guī)定書寫每次扣1分。三級醫(yī)師查房記錄有形式無內涵每次扣0.5分。危急和疑難病歷缺副高以上醫(yī)師查房記錄每次扣1分。考核項目分值考核標準考核方法扣分標準得分規(guī)章制度40疑難病例討論制度3入院3天未確診病例應全科討論，記錄在病歷和《疑難病例討論記錄本》中。醫(yī)教科檢查科室病歷和《疑難病例討論記錄本》未按時進行疑難病例討論、討論記錄未記錄在病歷和《疑難病例討論記錄本》中扣2分；疑難病例討論記錄有形式但無內涵質量者扣1分。會診制度3急會診10分鐘內到位，一般會診24小時內完成。會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師及以上職稱，院外會診履行正常程序。醫(yī)教科檢查病歷中會診記錄及現場抽查。未按時會診扣1分。會診申請單記錄缺陷扣0.5分。院外會診未履行正常程序（參照我院會診制度）扣2分。危重病人搶救制度3有搶救工作流程，搶救要有主治醫(yī)師以上人員參加，重大搶救應報告科主任及醫(yī)院相關部門。醫(yī)教科檢查科室病歷。搶救不及時、搶救措施不當或未按流程實施搶救扣1分。重大及特殊搶救未按規(guī)定上報醫(yī)院有關部門扣1分。無主治醫(yī)師以上人員參加搶救扣0.5分。搶救記錄未及時記錄或記錄有缺陷扣0.5分。術前病例討論制度3手術應有術前討論。醫(yī)教科檢查科室病歷。未按規(guī)定進行術前討論扣1分。討論內容有缺陷扣0.5分。死亡病例討論制度3患者死亡一周內進行討論，記錄在病歷和《死亡病例討論記錄本》中。醫(yī)教科每月檢查《死亡病例討論記錄本》及病歷。未在規(guī)定的時間內進行死亡病例討論扣2分。未在《死亡病例討論記錄本》上及時記錄扣1分。死亡討論內容有缺陷扣0.5分。重大手術上報審批制度3疑難、高危、特殊、致殘、新開展手術須報醫(yī)教科及主管院長審批。醫(yī)教科檢查科室相關記錄和病歷。未按規(guī)定及時上報審批實施手術出現不良后果的扣2分。未按規(guī)定及時上報審批實施手術未出現不良后果的扣1分?？己隧椖糠种悼己藰藴士己朔椒鄯謽藴实梅忠?guī)章制度值班和交接班制度3急危重、手術、新入院和病情變化病人進行書面交班。醫(yī)教科檢查《交接班記錄本》。未按規(guī)定進行書面交班扣3分?！督唤影嘤涗洷尽酚涗泝热萑毕菘?分。手術分級管理及準入制度3按照《河北省手術分級管理規(guī)范》執(zhí)行。醫(yī)教科檢查手術病歷。科室未按規(guī)定對手術醫(yī)師資質和能力進行評價管理扣1分。手術級別和手術醫(yī)師資質不符扣1分。告知制度2按照我院《告知制度》執(zhí)行。醫(yī)教科檢查科室病歷。未履行告知義務或不到位，扣1分/次。各類知情同意書等告知記錄缺陷扣0.5分/次。手術安全確認制度3按照CHA手術安全核對表實施醫(yī)教科檢查確認表未按規(guī)定實施不得分，實施有缺陷扣0.5分。病歷書寫質量20出院病歷15按照我院《病歷質控標準》執(zhí)行。醫(yī)教科組織專家考核科室病歷。按科室病歷本月平均分×15%計算得分。運行病歷5按科室運行病歷合格率×5計算得分。三基培訓10培訓參加率5按照我院培訓相關文件執(zhí)行。醫(yī)教科繼續(xù)教育辦公室負責培訓考核。培訓率應達到100%，未按規(guī)定參加培訓1人次扣0.5分。培訓合格率5合格率應達到100%，每降低1%扣0.5分。醫(yī)患糾紛1010按照我院相關文件執(zhí)行。依據監(jiān)察室記錄及檢查情況考核患者投訴后，經核實科室工作存在