醫(yī)院臨床科室綜合目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：臨床科室考核部門：全質(zhì)辦PAGEPAGE1考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、效益指標(biāo)（38分）1、精神文明建設(shè)（8分）問卷調(diào)查、隨訪、暗訪，出院病人門診就診病人滿意度≥90％。1（年）依黨辦記錄。滿意度不達(dá)標(biāo)扣科室1分。病人投訴。2（月）查紀(jì)檢監(jiān)察室、黨辦室、院辦室、醫(yī)教科、、護(hù)理部、門診部記錄。一經(jīng)查實(shí)扣科室2分。行風(fēng)（紅包、回扣、吃請、好處費(fèi)等）。（月）依黨辦室、監(jiān)察室舉報記錄。一經(jīng)查實(shí)精神文明建設(shè)不得分。物價投訴（濫開檢查單、亂收費(fèi)、大處方）。2（月）查紀(jì)檢監(jiān)察室、財務(wù)科、院辦室、黨辦室記錄。一經(jīng)查實(shí)扣科室2分。根據(jù)科室情況制定便民措施，不少于3項(xiàng)。1（月）查黨辦記錄。便民措施落實(shí)不到位扣科室1分。職工對科主任信任度≥80%。1（年）全質(zhì)辦進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷不達(dá)標(biāo)扣科室1分。社會治安綜合治理。1（月）查保衛(wèi)科記錄發(fā)生社會治安問題扣1分。計劃生育。（年）依據(jù)黨辦計生工作記錄。一經(jīng)查實(shí)精神文明建設(shè)不得分。2、經(jīng)濟(jì)效益（18分）總收入：較上年提高，完成經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)。（年）財務(wù)科、審計科核算結(jié)果。未完成經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)一票否決。人均業(yè)務(wù)收入較上年提高。8（年）財務(wù)科、審計科核算結(jié)果。未完成扣8分。藥品比例符合規(guī)定。10（月）依據(jù)審計科核算結(jié)果。藥品比例超標(biāo)5%以下扣科室2分；藥品比例超標(biāo)5%-10%扣科室4分；藥品比例超標(biāo)10%-15%扣科室6分；藥品比例超標(biāo)15%-20%扣科室8分；藥品比例超標(biāo)20%以上（含20%）扣科室10分，另外根據(jù)超標(biāo)額度進(jìn)行處罰。3、工作量指標(biāo)（12分）門急診人次：以三年同期平均值提高10%為標(biāo)準(zhǔn)值。6（月）財務(wù)科、門診部統(tǒng)計報表當(dāng)月實(shí)際數(shù)值≥三年同期均值×110%不扣分；達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣6分。出院病人數(shù)：以三年同期平均值為標(biāo)準(zhǔn)值。6（月）查財務(wù)科、醫(yī)教科統(tǒng)計報表當(dāng)月實(shí)際數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)值90-100%之間扣4分；當(dāng)月實(shí)際數(shù)值＜標(biāo)準(zhǔn)值的90%扣6分。二、質(zhì)量效率指標(biāo)（40分）1、工作效率（8分）床位使用率：93％。4（月）查醫(yī)教科統(tǒng)計報表。不達(dá)標(biāo)扣4分。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)：≥19次／年。2（年）依據(jù)醫(yī)教科統(tǒng)計報表。不達(dá)標(biāo)扣2分。出院患者平均住院日≤15日。2（年）依據(jù)醫(yī)教科統(tǒng)計報表。不達(dá)標(biāo)扣2分。2、院內(nèi)感染（3.4分）院內(nèi)感染率≤8%（特殊科室除外）。1（年）依據(jù)感染辦記錄。超出范圍扣科室1分。院內(nèi)感染漏報率≤20%。1（年）依據(jù)感染辦記錄。院感漏報＞20%扣科室1分。常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％。1（年）依據(jù)護(hù)理部、院感辦記錄。合格率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。執(zhí)行一人一針一用一滅菌。0.2（年）依據(jù)院感辦記錄。未執(zhí)行扣科室0.2分。一次性醫(yī)療用品用后處置符合規(guī)定。0.2（年）依據(jù)感染辦記錄。處置不合格扣科室0.2分。3、設(shè)備（1.6分）嚴(yán)格操作程序、合理正確使用器械設(shè)備，因違章操作損壞設(shè)備次數(shù)≤1／年。0.5（年）依據(jù)設(shè)備科記錄。操作不正確，違章操作損壞設(shè)備一次,扣科室0.5分。計量器具按法規(guī)定期檢測，準(zhǔn)確率100％。0.5（年）依據(jù)設(shè)備科記錄。未按規(guī)定檢測，準(zhǔn)確率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％。0.2（月）統(tǒng)計室依據(jù)放射科登記統(tǒng)計各科陽性率。大型X光機(jī)檢查陽性＜70％扣科室0.2分。CT檢查陽性率≥70％。0.2（月）統(tǒng)計室依據(jù)CT室登記統(tǒng)計各科陽性率。CT檢查陽性率＜70％扣科室0.2分。MRI檢查陽性率≥70％。0.2（月）統(tǒng)計室依據(jù)核磁室登記統(tǒng)計各科陽性率。MRI檢查陽性率＜70％扣科室0.2分。4、醫(yī)療安全重大糾紛。（月）依據(jù)醫(yī)教科、監(jiān)察室記錄，按醫(yī)院規(guī)定界定。一票否決。1—4級事故。（月）依據(jù)醫(yī)教科記錄。一票否決。5、門、急診搶救質(zhì)量效率（5分）急診危重病人搶救成功率≥80％。1（年）依據(jù)統(tǒng)計室記錄。搶救成功率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。急診搶救到位時間合格率100%。1（年）依據(jù)醫(yī)教科記錄。急診搶救到崗時間合格率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。法定傳染病報告率100%。（年）依據(jù)保健科記錄。一經(jīng)查實(shí)門診、急診救質(zhì)量效率不得分。門診處方合格率≥95％。1（月）依據(jù)門診部記錄。處方合格率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。門診各種申請單合格率≥98％。1（月）依據(jù)門診部記錄。門診各種申請單合格率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。二、質(zhì)量效率指標(biāo)（40分）門診日志填報率≥100%。。1（月）依據(jù)門診部記錄。門診日志填報率不達(dá)標(biāo)扣1分。6、住院質(zhì)量效率（17.5分）病房危重病人搶救成功率≥80％。1（年）依據(jù)統(tǒng)計室記錄。病房危重病人搶救成功率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。開展、引進(jìn)、推廣新技術(shù)新項(xiàng)目不少于1項(xiàng)。2（年）依據(jù)醫(yī)教科記錄。未開展、引進(jìn)、推廣新技術(shù)新項(xiàng)目扣科室2分。各種協(xié)議書簽字合格率100％。1（月）查醫(yī)教科記錄。各種協(xié)議書簽字合格率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。病房工作日志出院卡片填報合格率100％。0.5（月）查醫(yī)教科記錄。病房工作日志出院卡片填報合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。甲級病案率≥90％。1（月）查醫(yī)教科記錄。甲級病案率合格率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。丙級病案發(fā)生數(shù)0。1（月）查醫(yī)教科記錄。發(fā)生丙級病案扣科室1分。治愈好轉(zhuǎn)率90％。2（年）依據(jù)醫(yī)教科統(tǒng)計報表。治愈好轉(zhuǎn)率不達(dá)標(biāo)扣科室2分。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%。0.5（月）醫(yī)教科依據(jù)病理科登記計算各科符合率。臨床主要診斷與病理診斷符合率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。入出院診斷符合率≥95%。0.5（月）查醫(yī)教科記錄。不達(dá)標(biāo)扣0.5分。三日確診率≥97%。0.5（月）查醫(yī)教科記錄。不達(dá)標(biāo)扣0.5分。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。0.5（月）查醫(yī)教科記錄。不達(dá)標(biāo)扣0.5分。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。0.5（月）查醫(yī)教科記錄。不達(dá)標(biāo)扣0.5分。開展成分輸血率≥85%。0.5（年）依據(jù)統(tǒng)計報表。住院病人成分輸血使用率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%。0.5（年）依據(jù)院感辦統(tǒng)計報表。無菌手術(shù)切口感染率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。二、質(zhì)量效率指標(biāo)（40分）6、住院質(zhì)量效率（17.5分）無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。0.5（年）依據(jù)院感辦統(tǒng)計報表。無菌手術(shù)切口一期愈合率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。年褥瘡發(fā)生數(shù)0（非護(hù)理因素除外）。1（年）依據(jù)護(hù)理部記錄。有褥瘡發(fā)生扣科室1分；發(fā)生后治愈的扣0.5分。醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作合格率100％。0.5（月）查醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。醫(yī)療護(hù)理各種文件書寫合格率≥95％。1（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。醫(yī)療護(hù)理各種文件書寫合格率不達(dá)標(biāo)扣科室1分?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。0.5（月）查護(hù)理部記錄?；A(chǔ)護(hù)理合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。急救物品完好率100％。0.5（月）查護(hù)理部記錄。急救物品完好率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。健康教育覆蓋率100％。0.5（年）依據(jù)護(hù)理部記錄。健康教育覆蓋率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。護(hù)理計劃措施落實(shí)100％。0.5（年）依據(jù)護(hù)理部記錄。護(hù)理計劃措施落實(shí)不到位扣科室0.5分。特護(hù)、一級護(hù)理合格率100％。0.5（月）查護(hù)理部記錄。特護(hù)、一級護(hù)理合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。使用假、劣、過期、失效醫(yī)用材料和藥品試劑0件。（月）查紀(jì)檢監(jiān)察、感染辦、護(hù)理部記錄及投訴。一經(jīng)查實(shí)住院質(zhì)量效率不得分。7、材料藥劑（4.5分）醫(yī)用材料引發(fā)院內(nèi)感染事件0起。0.5（月）查相關(guān)部門記錄。發(fā)生醫(yī)用材料引發(fā)院內(nèi)感染事件扣科室0.5分。科室退藥率≤1%。2（月）查藥劑科記錄。科室退藥率不達(dá)標(biāo)扣科室2分。退藥率每提高0.5%扣科室50元。抗菌藥物使用合格率100%，符合醫(yī)院《抗菌藥物使用管理實(shí)施細(xì)則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》。2（月）依據(jù)醫(yī)教科、藥事管理委員會記錄?？咕幬锸褂貌贿_(dá)標(biāo)扣科室2分。三、科研教學(xué)指標(biāo)（12分）1、科研質(zhì)量與水平（6分）每年承擔(dān)省市級科研課題取得成果完成證書。1.2（年）依據(jù)醫(yī)教科記錄。未完成科研項(xiàng)目扣科室1.2分。每年主辦或承辦市級以上學(xué)術(shù)會議或邀請國內(nèi)外知名專家講學(xué)。1.2（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。年內(nèi)未主辦或承辦市級以上學(xué)術(shù)會議或邀請國內(nèi)外知名專家講學(xué)扣科室1.2分。每年醫(yī)師以上人員有兩篇論文發(fā)表（核心期刊論文）。1.8（年）依據(jù)醫(yī)教科記錄每年醫(yī)師以上人員未按質(zhì)量完成扣科室1.2分?？剖颐磕曜o(hù)理人員有一篇以上論文發(fā)表。1.8（年）依據(jù)護(hù)理部記錄。每年護(hù)理人員未達(dá)到一篇論文發(fā)表扣科室1.2分。2、教學(xué)質(zhì)量與水平（6分）完成本科生臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)任務(wù)、年度教學(xué)質(zhì)量達(dá)到良標(biāo)準(zhǔn)。1.5（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。完成本科生及其它臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)任務(wù)、年度教學(xué)質(zhì)量未達(dá)到良標(biāo)準(zhǔn)扣科室1.5分。圓滿完成進(jìn)修人員培養(yǎng)任務(wù)。1.5（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。未完成進(jìn)修人員培養(yǎng)任務(wù)扣科室1.5分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率100％。1.5（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分未達(dá)標(biāo)扣科室1.5分。承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅱ類項(xiàng)目并按要求舉辦學(xué)習(xí)班、講座。1.5（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。未完成扣科室1.5分。四、行政管理指標(biāo)（10分）1、人員管理（4.7分)衛(wèi)生技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)率0。0.5（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)扣科室0.5分。醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”考核合格率100％。2（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”考核合格率不達(dá)標(biāo)扣科室2分。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試通過率100％。0.5（年）依據(jù)醫(yī)教科記錄。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試通過率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。四、行政管理指標(biāo)（10分）高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師業(yè)務(wù)理論考核成績不低于80分。0.5（年）依據(jù)醫(yī)教科記錄。高年住院醫(yī)師、主治醫(yī)師業(yè)務(wù)理論考核成績低于80分扣科室0.5分。各類人員年終考核合格率≥98%。1（年）依據(jù)人事科記錄。各類人員年終考核合格率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。不私自外出行醫(yī)。0.2（月）查醫(yī)教、黨辦、院辦、監(jiān)察記錄及投訴。私自外出行醫(yī)扣科室0.2分。2、制度規(guī)范(2.8分）科室崗位規(guī)章制度健全、法律法規(guī)知曉率符合要求。0.2（年）依據(jù)院辦室記錄?？剖覎徫灰?guī)章制度不健全、法律法規(guī)知曉率不達(dá)標(biāo)扣科室0.2分。各崗位有操作規(guī)程，并熟練、認(rèn)真執(zhí)行。0.2（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。崗位有操作規(guī)程操作不熟練扣科室0.2分。熟練掌握急救技術(shù)、藥物、儀器的使用，熟悉搶救程序，考核達(dá)標(biāo)率≥99％。0.4（年）依據(jù)醫(yī)教科、護(hù)理部記錄。急救技術(shù)、藥物、儀器的使用，搶救程序掌握不熟練，考核達(dá)標(biāo)率不合格扣科室0.4分。醫(yī)療、教學(xué)、科研等檔案記錄完整。0.5（年）依據(jù)醫(yī)教科、檔案室記錄。醫(yī)療、教學(xué)、科研等檔案記錄不完整扣科室0.5分。信息化網(wǎng)絡(luò)安全（含設(shè)備）。0.5（月）查設(shè)備科、信息科記錄。信息化網(wǎng)絡(luò)安全（含設(shè)備）存在問題扣科室0.5分?？剖医①|(zhì)控及考核小組，并制定考核辦法，定期考核，有記錄。1（月）依據(jù)全質(zhì)辦記錄。科室無質(zhì)控及考核小組，未制定考核辦法，無考核記錄扣科室1分。3、環(huán)境條件（1分）各辦公室、治療室、值班室、病區(qū)符合衛(wèi)生學(xué)要求，整潔衛(wèi)生，安靜有序。1（月）查院辦室記錄。辦公室、治療室、值班室、病區(qū)不符合衛(wèi)生要求，欠整潔扣科室1分。4、財務(wù)管理（1分）按照財務(wù)制度要求，不私設(shè)小金庫。0.5（月）查財務(wù)科、審計科、全質(zhì)辦、監(jiān)察室記錄及投訴。私設(shè)小金庫扣科室0.5分。科室獎金分配及經(jīng)濟(jì)往來賬目合理、公開、透明。0.5（月）查財務(wù)科、審計科、全質(zhì)辦、監(jiān)察室記錄及投訴?？剖要劷鸱峙浼敖?jīng)濟(jì)賬目往來未公開、不透明扣科室0.5分。5、設(shè)備管理