普通高中學(xué)生綜合素質(zhì)檔案

.z...-.可修編-**省普通高中學(xué)生綜合素質(zhì)檔案學(xué)生姓名________________學(xué)籍編號(hào)________________所在學(xué)校（蓋章）____________所在市、縣________________目錄一、基本情況二、主要成長(zhǎng)結(jié)果記錄（一）思想品德（二）學(xué)業(yè)水平（三）身心健康（四）藝術(shù)素養(yǎng)（五）社會(huì)實(shí)踐三、個(gè)人事實(shí)材料四、其他材料五、學(xué)生自我陳述教師評(píng)語(yǔ)學(xué)校綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)委員會(huì)意見(jiàn)*重承諾本人提供的所有材料真實(shí)。若違信，因此產(chǎn)生的一切后果自行負(fù)責(zé)。承諾人（簽字）：一、基本情況姓名曾用名照片性別出生年月民族政治面貌特長(zhǎng)**號(hào)學(xué)籍號(hào)聯(lián)系通訊地址郵編：總學(xué)分必修學(xué)分選修學(xué)分高中階段在各級(jí)各類(lèi)學(xué)生組織任職情況(限填3項(xiàng)以?xún)?nèi)）高中階段校級(jí)以上（含校級(jí)）獎(jiǎng)懲情況(限填5項(xiàng)以?xún)?nèi)）違信情況說(shuō)明：1."違信情況”由班主任填寫(xiě)；其他內(nèi)容由學(xué)生填寫(xiě)，班主任審核確認(rèn)。2.任職情況包括任職時(shí)間（至少一學(xué)期以上）和擔(dān)任職務(wù)。3.獎(jiǎng)懲情況包括獎(jiǎng)懲時(shí)間、獎(jiǎng)懲名稱(chēng)（等級(jí)）以及獎(jiǎng)懲部門(mén)。審核人（簽字）：二、主要成長(zhǎng)結(jié)果記錄（一）思想品德1、黨團(tuán)活動(dòng)活動(dòng)名稱(chēng)活動(dòng)內(nèi)容活動(dòng)時(shí)間或次數(shù)審核人（簽字）：2、社團(tuán)活動(dòng)活動(dòng)名稱(chēng)活動(dòng)內(nèi)容活動(dòng)時(shí)間本人承擔(dān)的任務(wù)審核人（簽字）：3、公益活動(dòng)與志愿服務(wù)類(lèi)別活動(dòng)名稱(chēng)活動(dòng)內(nèi)容活動(dòng)地點(diǎn)活動(dòng)時(shí)間或次數(shù)本人承擔(dān)的任務(wù)幫扶助殘義務(wù)勞動(dòng)環(huán)境保護(hù)說(shuō)明：1."思想品德”項(xiàng)所涉表格由學(xué)生填寫(xiě)，班主任或相關(guān)教師審核。2."公益活動(dòng)”指有組織的集體活動(dòng)；"志愿服務(wù)”指?jìng)€(gè)體自覺(jué)自愿活動(dòng)。3."幫扶”主要指對(duì)孤寡、空巢老人，留守兒童等弱勢(shì)群體提供較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)償幫助。4.如有具體典型事例，其成果及證明材料可附在"活動(dòng)內(nèi)容”欄中。"證明材料”指能佐證典型事例的活動(dòng)報(bào)告、作品和獲獎(jiǎng)證書(shū)等資料，以及服務(wù)對(duì)象、實(shí)踐單位給出的鑒定或評(píng)價(jià)等，下同。審核人（簽字）：（二）學(xué)業(yè)1、國(guó)家課程學(xué)習(xí)情況學(xué)科平時(shí)考試成績(jī)學(xué)業(yè)水平考試成績(jī)高一高二高三學(xué)分小計(jì)合格/不合格等級(jí)上學(xué)期下學(xué)期上學(xué)期下學(xué)期上學(xué)期下學(xué)期成績(jī)學(xué)分成績(jī)學(xué)分成績(jī)學(xué)分成績(jī)學(xué)分成績(jī)學(xué)分成績(jī)學(xué)分思想政治語(yǔ)文數(shù)學(xué)外語(yǔ)歷史地理物理化學(xué)生物信息技術(shù)通用技術(shù)音樂(lè)美術(shù)體育與健康學(xué)分合計(jì)說(shuō)明：1.本表由學(xué)校教務(wù)人員填寫(xiě)，教學(xué)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人審核。2.學(xué)業(yè)水平考試成績(jī)按省統(tǒng)一開(kāi)展的考試科目及成績(jī)呈現(xiàn)方式填寫(xiě)。填寫(xiě)人（簽字）：審核人（簽字）：2、地方（校本）課程學(xué)習(xí)情況課程名稱(chēng)修習(xí)學(xué)期總課時(shí)數(shù)成績(jī)學(xué)分生命安全教育心理健康教育學(xué)分合計(jì)說(shuō)明：1.本表由學(xué)校教務(wù)人員填寫(xiě)，教學(xué)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人審核。2.全省統(tǒng)一規(guī)定的地方課程，和學(xué)校開(kāi)設(shè)的IB課程、AP課程等學(xué)習(xí)情況，均填入此表。填寫(xiě)人（簽字）：審核人（簽字）：3、研究性學(xué)習(xí)情況序號(hào)題目?jī)?nèi)容摘要起止時(shí)間擔(dān)任組長(zhǎng)或成員承擔(dān)任務(wù)成果呈現(xiàn)形式成績(jī)學(xué)分123學(xué)分合計(jì)說(shuō)明：1.本表由學(xué)生填寫(xiě)，指導(dǎo)教師審核。2.研究型學(xué)習(xí)課題（項(xiàng)目）不得少于三個(gè)；"內(nèi)容摘要”500字左右。3.如有具體典型事例，其成果及證明材料可附在"活動(dòng)內(nèi)容”欄中。審核人（簽字）：-.z.（三）身心健康1、《國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)》測(cè)試項(xiàng)目基本情況年級(jí)高一高二高三單項(xiàng)指標(biāo)成績(jī)得分等級(jí)成績(jī)得分等級(jí)成績(jī)得分等級(jí)體重指數(shù)（BMI）（千克/米2）肺活量（毫升）50米跑（秒）坐位體前屈（厘米）立定跳遠(yuǎn)（厘米）引體向上（男）/一分鐘仰臥起坐（女）（次）1000米（男）/800米（女）（分·秒）標(biāo)準(zhǔn)分加分指標(biāo)成績(jī)附加分成績(jī)附加分成績(jī)附加分引體向上（男）/一分鐘仰臥起坐（女）（次）1000米（男）/800米（女）（分·秒）學(xué)年總分等級(jí)評(píng)定畢業(yè)成績(jī)得分等級(jí)免于體質(zhì)健康測(cè)試的情況說(shuō)明及相關(guān)佐證材料說(shuō)明：本表由體育教師或班主任填寫(xiě)，教學(xué)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人審核。填寫(xiě)人（簽字）：審核人（簽字）：2、日常體育鍛煉及參加體育活動(dòng)情況內(nèi)容高一高二高三上學(xué)期下學(xué)期上學(xué)期下學(xué)期上學(xué)期下學(xué)期體育課出勤率大課間活動(dòng)出勤率校內(nèi)統(tǒng)一體育活動(dòng)出勤率日常課余體育鍛煉項(xiàng)目、時(shí)間掌握較好的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及效果校外運(yùn)動(dòng)會(huì)、體育節(jié)等參與情況其他說(shuō)明：本表由學(xué)生填寫(xiě)，體育教師或班主任審核。審核人（簽字）：3、其他有關(guān)情況（如應(yīng)急處理方面等）事件名稱(chēng)內(nèi)容時(shí)間（或次數(shù)）地點(diǎn)表現(xiàn)（或成果）說(shuō)明：本表由學(xué)生或相關(guān)教師填寫(xiě)，班主任審核。填寫(xiě)人（簽字）：審核人（簽字）：（四）藝術(shù)素養(yǎng)麻城市第五中學(xué)高一年級(jí)藝術(shù)素養(yǎng)記錄表1領(lǐng)域?qū)W期名稱(chēng)內(nèi)容（項(xiàng)目）成果音樂(lè)美術(shù)舞蹈戲劇或戲曲影視書(shū)法其他說(shuō)明：1.本表由學(xué)生選擇自己最突出的藝術(shù)素養(yǎng)填寫(xiě)。2."成果”包括作品或作品取得的主要獎(jiǎng)勵(lì)及其證明材料。主要獎(jiǎng)勵(lì)指取得的比賽名次、正式發(fā)表作品、等級(jí)證書(shū)、榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)、發(fā)明專(zhuān)利等。沒(méi)有可不填。審核人（簽字）：麻城市第五中學(xué)高二年級(jí)藝術(shù)素養(yǎng)記錄表2領(lǐng)域?qū)W期名稱(chēng)內(nèi)容（項(xiàng)目）成果音樂(lè)美術(shù)舞蹈戲劇或戲曲影視書(shū)法其他說(shuō)明：1.本表由學(xué)生選擇自己最突出的藝術(shù)素養(yǎng)填寫(xiě)。2."成果”包括作品或作品取得的主要獎(jiǎng)勵(lì)及其證明材料。主要獎(jiǎng)勵(lì)指取得的比賽名次、正式發(fā)表作品、等級(jí)證書(shū)、榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)、發(fā)明專(zhuān)利等。沒(méi)有可不填。審核人（簽字）：麻城市第五中學(xué)高三年級(jí)藝術(shù)素養(yǎng)記錄表3領(lǐng)域?qū)W期名稱(chēng)內(nèi)容（項(xiàng)目）成果音樂(lè)美術(shù)舞蹈戲劇或戲曲影視書(shū)法其他說(shuō)明：1.本表由學(xué)生選擇自己最突出的藝術(shù)素養(yǎng)填寫(xiě)。2."成果”包括作品或作品取得的主要獎(jiǎng)勵(lì)及其證明材料。主要獎(jiǎng)勵(lì)指取得的比賽名次、正式發(fā)表作品、等級(jí)證書(shū)、榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)、發(fā)明專(zhuān)利等。沒(méi)有可不填。審核人（簽字）：（五）社會(huì)實(shí)踐形式名稱(chēng)內(nèi)容時(shí)間（或次數(shù)）地點(diǎn)成果安全事故應(yīng)急逃生演練與技術(shù)課程等有關(guān)的實(shí)習(xí)生產(chǎn)勞動(dòng)勤工儉學(xué)軍訓(xùn)與國(guó)防參觀考察社會(huì)調(diào)查其他說(shuō)明：1．本表由學(xué)生填寫(xiě)，相關(guān)教師或班主任審核。2．"成果”主要包括實(shí)踐任務(wù)完成情況，獲得的獎(jiǎng)勵(lì)、證書(shū)，形成的作品、調(diào)查報(bào)告，以及證明材料等。審核人（簽字）：三、個(gè)人事實(shí)材料序號(hào)材料123456審核人（簽字）：四、其他材料序號(hào)材料123說(shuō)明：1.本表由學(xué)生填寫(xiě)，先關(guān)教師或班主任審核。2."其他材料”指"主要成長(zhǎng)結(jié)果記錄”未包括進(jìn)去、高校要求提供的材料。如教師在學(xué)生畢業(yè)時(shí)撰寫(xiě)的評(píng)語(yǔ)或推薦信等。審核人（簽字）：五、學(xué)生自我陳述學(xué)生（簽字）：說(shuō)明：本表由學(xué)生在畢業(yè)學(xué)期填寫(xiě)。自我陳述要基于事實(shí)，突