病毒性肺炎中的抗生素使用時機

病毒性肺炎中的抗生素使用時機本文檔共20頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\6點48分發(fā)病季節(jié)：病毒性肺炎流行有季節(jié)性流感病毒：秋冬交替呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus,RSV)：每年或每隔1年的晚秋鼻病毒(Humanrhinovirus,HRV)：秋、春季流行副流感病毒(Parainfluenzavirus,PIV)、腺病毒(Adenovirus,ADV)：全年病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-流行病學(xué)本文檔共20頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\6點48分臨床表現(xiàn)：難以區(qū)分，互相重疊當(dāng)“季節(jié)性流感”患者高熱3d伴咳嗽、咳痰、呼吸困難時，應(yīng)當(dāng)高度懷疑重度甲流感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征本文檔共20頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\6點48分血常規(guī)：病毒性肺炎：血象白細(xì)胞計數(shù)正常或減低，中性粒細(xì)胞比例正?；驕p低

細(xì)菌性肺炎：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征本文檔共20頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\6點48分病毒性肺炎：間質(zhì)滲出性病變或支氣管周圍浸潤

細(xì)菌性肺炎：肺泡滲出性病變兩者互相重疊，病毒感染患兒會有肺泡的浸潤，其比值達(dá)49%，甚至更高；細(xì)菌感染時會少量病人（8%）單單表現(xiàn)為間質(zhì)性疾病

病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-影像學(xué)本文檔共20頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\6點48分RuuskanenO,LahtiE,JenningsLC,MurdochDR.Viralpneumonia.

Lancet,2011,377:1264–1275.單憑胸部影像學(xué)不能診斷病毒性肺炎本文檔共20頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\6點48分重型甲型H1N1流感本文檔共20頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\6點48分病毒病原學(xué)診斷依賴于病毒培養(yǎng)、抗原檢測、血清學(xué)檢測、核酸檢測等方法國外發(fā)達(dá)國家的臨床實驗室，病毒檢測技術(shù)均比較成熟國內(nèi)病毒檢測技術(shù)普及程度低，全國的大型綜合醫(yī)院大多沒有常規(guī)進行臨床呼吸道病毒檢測，呈現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)現(xiàn)象。少數(shù)開展病毒檢測的醫(yī)院，病毒檢測手段相對單一，較少應(yīng)用病毒診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”－病毒分離，多數(shù)僅應(yīng)用一至兩種病毒學(xué)檢測方法，如免疫熒光（IF）檢測呼吸道分泌物中的病毒抗原、分子生物學(xué)技術(shù)檢測病毒核酸或血清學(xué)試驗檢測病毒特異性IgM抗體等。但都部分地受到敏感性低、價格昂貴、商品化試劑缺乏、實驗場地的特殊要求等限制。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷本文檔共20頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\6點48分鑒別診斷本文檔共20頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\6點48分細(xì)菌與病毒混合感染或病毒感染后發(fā)生細(xì)菌二重感染的現(xiàn)象，混合感染比例各有不同

在1957、1968年流感流行期間，研究人員發(fā)現(xiàn)致死性肺炎的病人中，70％存在繼發(fā)性細(xì)菌感染Falsey等發(fā)現(xiàn)40%的住院病毒性感染病人確診有細(xì)菌感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染本文檔共20頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\6點48分病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒感染后，可誘導(dǎo)細(xì)菌粘附、侵入和引起疾病呼吸道黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的破壞對重疊感染起到主要協(xié)同作用還有一部分細(xì)菌性CAP可能出現(xiàn)在病毒感染之后，只是由于病毒在初始幾天內(nèi)已經(jīng)被清除，在診斷時未被檢測到本文檔共20頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\6點48分病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染與重癥肺炎有明顯相關(guān)性存在細(xì)菌與病毒混合感染多見于有基礎(chǔ)疾病患者的病例，病死率明顯增加混合感染比病毒或細(xì)菌單獨感染能夠引起更嚴(yán)重的疾病本文檔共20頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\6點48分FalseyAR,etal.Bacterialcomplicationsofrespiratorytractviralillness:acomprehensiveevaluation.TheJournalofInfectiousDiseases2013;208:432–41.病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染本文檔共20頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\6點48分目前研究現(xiàn)狀總結(jié)理論上說，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使用抗菌藥物。病毒性肺炎診斷困難排除細(xì)菌性性肺炎基本不可能出現(xiàn)重癥感染危及生命對于重癥甲流的治療，為挽救生命，大多學(xué)者認(rèn)為抗病毒、抗生素治療必不可少抗菌藥物仍可經(jīng)驗性使用本文檔共20頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\6點48分重癥病毒性肺炎重癥流感病毒感染的患者會在入院l-2天內(nèi)病情快速惡化，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡在氣管插管機械輔助通氣和大量激素使用后，勢必會引起繼發(fā)性細(xì)菌感染或難治性院內(nèi)感染本文檔共20頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\6點48分重癥病毒性肺炎大部分重癥甲流患者胸片斑片狀浸潤影改變、血象中性粒細(xì)胞比率增高、機械通氣治療等，不能除外細(xì)菌、真菌乃至非典型病原體感染因此重癥患者一般給予抗生素治療抗生素必須及時合理使用，并覆蓋院內(nèi)感染常見的銅綠假單胞菌、不動桿菌、真菌等本文檔共20頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\6點48分重癥病毒性肺炎在無明確感染指征使用廣譜抗生素或預(yù)防性抗感染，甚至加用抗真菌藥、大量糖皮質(zhì)激素，容易造成菌群失調(diào)與真菌感染，導(dǎo)致難治性感染而死亡如在發(fā)病初期無明顯細(xì)菌感染征象，也應(yīng)嚴(yán)格控制抗生素使用，尤其是廣譜抗生素本文檔共20頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\6點48分臨床實踐建議-臨床特征體溫降至正常后再度發(fā)熱，咳嗽加重，痰白色轉(zhuǎn)黃色，全身中毒癥狀嚴(yán)重；肺部體征增多，呼吸困難加重，發(fā)紺明顯白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)由少到多胸部X線片示肺部出現(xiàn)新陰影痰液連續(xù)2次分離到相同致病菌，或其他方法證實的致病菌。本文檔共20頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\6點48分臨床實踐建議-CRP通常以8mg/L作為判別細(xì)菌與病毒感染的臨界點，≥8mg/L判為細(xì)菌感染，<8mg/L判為病毒感染如結(jié)合降鈣素原(PCT)則準(zhǔn)確率會更高。CRP局限性不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤、急性排異反應(yīng)和風(fēng)濕活動時CRP水平也可能升高；在免疫抑制狀態(tài)(如使用糖皮質(zhì)激素治療)時，CRP水平下降

本文檔共20頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\6點48分臨床實踐建議-PCTPCT濃度＜0.1ng/mL，細(xì)菌感染非常不可能，避免使用抗生素PCT濃度（0.1～0.25）ng/mL，細(xì)菌感染不可