神經(jīng)病學(xué)3腦梗塞(預(yù)防)

腦梗死（cerebralinfarction）

又稱缺血性腦卒中,是指腦部血液供應(yīng)障礙，局部腦組織發(fā)生缺氧、缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。占腦卒中的60～80%。分型方法有：OCSP，TOAST,CISS.病因分型：大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性卒中、穿動(dòng)脈閉塞、其他明確病因和不明原因。按臨床表現(xiàn)：大面積、分水嶺、出血性和多發(fā)性腦梗死

1本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分一、腦血栓形成(atherothromboticinfarction)

定義：在顱內(nèi)外大、中動(dòng)脈及其主要分支的各種原因尤其是動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生管腔狹窄,閉塞或血栓形成，導(dǎo)致局部腦血流減少或中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。占腦梗死60％。

2本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分1.動(dòng)脈硬化-------基本病因血管壁損傷的基礎(chǔ)上,常伴有高血壓、糖尿病和高血脂，容易形成血管內(nèi)膜斑塊、狹窄，多見(jiàn)于動(dòng)脈分叉處。病因及發(fā)病機(jī)制

3本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分2.動(dòng)脈炎如結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合癥及細(xì)菌、病毒和螺旋體感染等導(dǎo)致動(dòng)脈炎。3.其他藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統(tǒng)疾病、淀粉樣血管病、動(dòng)脈夾層等。4本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分病理●梗死病灶：缺血中心區(qū)及缺血半暗帶組成。

●腦組織血流閾值10mL／100g·min腦組織發(fā)生低于10mL／100g·min不可逆損害。中心區(qū)血流閾值低于10mL／100g·min細(xì)胞膜離子泵和能量代謝衰竭（不可逆損害）5本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分●缺血半暗帶血流量處于電衰竭20mL／(100g·min)與能量衰竭10mL／(100g

·min)間，損傷具可逆性●缺血中心區(qū)和缺血半暗帶是動(dòng)態(tài)病理生理過(guò)程（缺血加重和時(shí)間的延長(zhǎng)，中心壞死區(qū)擴(kuò)大，缺血半暗帶縮?。裰委煏r(shí)間窗3～6h恢復(fù)血流，半暗帶區(qū)腦組織神經(jīng)功能可恢復(fù)。

6本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分臨床表現(xiàn)

1．病史及發(fā)病形式A.常見(jiàn)于高血壓動(dòng)脈硬化的中老年人。B.多安靜起病;進(jìn)展慢.2．全腦癥狀的有無(wú)，定位癥狀和體征的輕重決定于梗塞灶的大小和部位。3.意識(shí)清楚基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙

7本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分1．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦梗塞(1)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成

側(cè)支循環(huán)代償良好可無(wú)癥狀，

8本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分大腦動(dòng)脈環(huán)代償功能好。右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，前交通動(dòng)脈開(kāi)放，向左大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈代償供血9本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分10本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分11本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分12本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分大腦動(dòng)脈環(huán)代償功能不好。一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，前交通動(dòng)脈不開(kāi)放，無(wú)法向左大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈代償供血13本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征，對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲

優(yōu)勢(shì)半球受累可失語(yǔ)

眼動(dòng)脈受累可單眼一過(guò)性失明，觸診頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，聽(tīng)診可聞及血管雜音14本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分15本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(2)大腦中動(dòng)脈血栓形成

主干閉塞：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲，雙眼向病灶側(cè)凝視。優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球病有體像障礙主干閉塞多有意識(shí)障礙，腦水腫嚴(yán)重可致腦疝，死亡16本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分

皮質(zhì)支閉塞：

偏癱及偏身感覺(jué)障礙（面部和上肢為重，下肢和足受累較輕）優(yōu)勢(shì)半球有失語(yǔ)，意識(shí)不受影響深穿支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙可有偏盲、失語(yǔ)

17本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(3)大腦前動(dòng)脈血栓形成：

近段阻塞（前交通動(dòng)脈的代償）：可無(wú)癥狀

遠(yuǎn)段閉塞：對(duì)側(cè)偏癱(下肢重于上肢)，感覺(jué)障礙，尿失禁及對(duì)側(cè)抓握反射

深穿支閉塞：對(duì)側(cè)面、舌癱及上肢輕癱

雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞：淡漠、欣快，雙下肢癱瘓，尿失禁，抓握反射

18本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦梗死(1)大腦后動(dòng)脈血栓形成

主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征。優(yōu)勢(shì)半球受累有失讀

皮質(zhì)支閉塞：雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲(黃斑回避)視幻覺(jué)、視物變形和視覺(jué)失認(rèn)等。優(yōu)勢(shì)半球受累可失讀及命名性失語(yǔ)

19本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分深穿支閉塞：①丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞：（丘腦綜合征）對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙（深感覺(jué)為主）自發(fā)性疼痛，感覺(jué)過(guò)度，對(duì)側(cè)輕偏癱，可有偏盲②丘腦穿動(dòng)脈閉塞：（紅核丘腦綜合征）病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)。對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙③中腦腳間支閉塞：（Weber綜合征）同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱20本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(2)椎動(dòng)脈血栓形成：21本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(2)椎動(dòng)脈血栓形成：22本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(2)椎動(dòng)脈血栓形成：一側(cè)閉塞，可無(wú)明顯的癥狀(通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的代償)

延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征：眩暈、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）交叉性感覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束）同側(cè)Horner征（下行交感神經(jīng)纖維）飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞（疑核）同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦）

23本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(3)基底動(dòng)脈血栓形成：主干閉塞：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)、球麻痹、四肢癱、昏迷，死亡基底動(dòng)脈分支閉塞綜合征：腦橋腹外側(cè)綜合征：(Millard-Gublersyndrome)

①病側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)周圍性麻痹②對(duì)側(cè)中樞性偏癱③可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙24本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征：(Fovillesyndrome)①病側(cè)面神經(jīng)周圍性麻痹②對(duì)側(cè)中樞性偏癱③雙眼向病變同側(cè)同向運(yùn)動(dòng)不能閉鎖綜合征(locked-insyndrome)：

雙側(cè)面癱、球麻痹、四肢癱、不能講話，意識(shí)清楚，能隨意睜、閉眼及眼球垂直運(yùn)動(dòng)基底動(dòng)脈尖綜合征

眼球運(yùn)動(dòng)障礙(中腦)，瞳孔改變（丘腦），覺(jué)醒和行為異常（顳葉），偏盲或皮質(zhì)盲（枕葉）25本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分

輔助檢查1．血液化驗(yàn)及心電圖、血糖及血脂2．頭顱CT發(fā)病后的24h內(nèi)，一般無(wú)影像學(xué)改變。24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶。3．頭顱MRI發(fā)病數(shù)小時(shí)可顯示T1低信號(hào)，T2高信號(hào)病變區(qū)4．DSA、CTA和MRA可以顯示腦部大動(dòng)脈的狹窄、閉塞和其他血管病變26本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分27本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分28本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分29本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分30本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分5．彩色多普勒超聲檢查(TCD)可發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄、閉塞和進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)6．SPECT和PET發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流的變化7．CSF檢查一般正常，出血性腦梗死時(shí)，可見(jiàn)紅細(xì)胞。大面積腦梗死時(shí)，CSF壓力可升高，細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)含量可增加

31本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分

診斷

中、老年患者有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓危險(xiǎn)因素安靜狀態(tài)下或睡眠中起病可有反復(fù)的TIA發(fā)作數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰局灶性的神經(jīng)功能缺損意識(shí)清楚頭部CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶32本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分鑒別診斷

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦栓塞硬膜下血腫硬膜外血腫顱內(nèi)占位性病變

33本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分治療1.一般措施院前處理，急診室評(píng)估與處理2．急性期治療(1)一般治療：臥床休息皮膚、口腔及尿道的護(hù)理，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞調(diào)控血壓超過(guò)220／120mmHg，或溶栓時(shí)高于180／105mmHg，給予降壓控制血糖早期不主張用葡萄糖溶液血糖高于10mmol／L給予胰島素治療34本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分控制感染（使用抗生素）：①有意識(shí)障礙；②肺部或泌尿系感染體溫升高給予物理降溫吞咽困難：起病1～2天不能進(jìn)食應(yīng)鼻飼，總量每日2500mL頻繁嘔吐、胃腸道功能減弱或有應(yīng)激性潰瘍者給予腸外營(yíng)養(yǎng)35本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(2)

溶栓治療：r-tPA（重組組織型纖溶酶原激活物）0.9mg/kg.UK，用量100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，靜脈和動(dòng)脈途徑給藥適應(yīng)癥：

①年齡18～80歲；②發(fā)病3~6h之內(nèi)，進(jìn)展性腦卒中時(shí)間可延長(zhǎng)至12h；③血壓低于180／110mmHg；④無(wú)意識(shí)障礙；⑤偏癱肢體的肌力在3級(jí)以下；⑥頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對(duì)應(yīng)的低密度梗死灶；⑦患者或家屬同意

36本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分禁忌證包括：①有出血傾向或出血素質(zhì)；②近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中或腦外傷史；③血壓高于180／110mmHg；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速改善，或僅有輕度的神經(jīng)功能缺損；⑤頭部CT可見(jiàn)大片的低密度病灶；⑥有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙并發(fā)癥：①繼發(fā)性顱內(nèi)出血或身體其他部位的出血；②再灌注損傷和腦水腫；③再閉塞37本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(3)

抗凝治療：肝素、低分子肝素及華法林適應(yīng)證：進(jìn)展性腦血栓，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成并發(fā)癥：出血傾向和血小板減少(4)降纖治療：降纖酶及安克洛酶：首次劑量10BU，后隔日5BU，靜脈注射，共用3次(5)抗血小板聚集：發(fā)病48h內(nèi)給予抗血小板聚集藥38本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(6)腦保護(hù)治療：鈣離子通道阻滯劑：尼莫地平、鹽酸氟桂嗪自由基清除劑：依達(dá)拉奉胞二磷膽堿：(7)脫水降顱壓：高峰期為發(fā)病后的3-5天，20％的甘露醇125-250mL，快速靜脈滴注，每6-8h1次；呋塞米20-40mg，靜脈注射

39本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分(8)擴(kuò)容：低分子右旋糖酐500mL，每日1次靜脈滴注，持續(xù)7-10天（9）中醫(yī)中藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò):三七、丹參、川芎、紅花(10)外科治療和介入性治療：顱內(nèi)高壓，腦疝形成行去骨瓣減壓術(shù)介入治療包括腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入

40本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分2.恢復(fù)期治療盡早進(jìn)行康復(fù)，減輕功能缺損，提高患者及其親屬的生活質(zhì)量藥物治療改善腦部血液循環(huán)和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物，抗血小板聚集預(yù)防疾病復(fù)發(fā)預(yù)后急性期病死率為5％-15％存活者致殘率約為50％

41本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分二、腦栓塞(cardiacembolism)病因及發(fā)病機(jī)制各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管急性閉塞,而側(cè)枝循環(huán)不能及時(shí)恢復(fù)有效供血,將導(dǎo)致該血管供血區(qū)的腦組織缺血壞死。約占腦梗死15％～20％。其后血栓溶解或側(cè)枝血流恢復(fù),由于梗塞區(qū)微血管通透性增加,血腦屏障開(kāi)放,將變?yōu)槌鲅怨Ｈ?2本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分1．心源性腦栓塞(1)心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)原因(2)心瓣膜病(3)感染性心內(nèi)膜炎(4)心肌梗死、心肌病(5)心臟手術(shù)(6)先天性心臟病(7)心臟黏液瘤(原發(fā)性心臟腫瘤)

43本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分2．非心源性腦栓塞主動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵和異物3．來(lái)源不明查不到栓子的來(lái)源

44本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分臨床表現(xiàn)●任何年齡可發(fā)病●多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)及大動(dòng)脈粥樣硬化病史●發(fā)病無(wú)明顯誘因，數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多為完全性卒中，多有意識(shí)障礙，時(shí)間短●大動(dòng)脈或椎—基底動(dòng)脈栓塞，腦水腫致顱壓增高，昏迷、癲癇發(fā)作●頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)占80％，椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)占20％

45本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分輔助檢查1．頭部CT及MRI顯示腦栓塞的部位和范圍出血性梗死(低密度的梗死區(qū)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)高密度影)2．腦脊液檢查壓力正常或升高出血性梗死時(shí)紅細(xì)胞增多蛋白常升高，糖含量正常46本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分3．TCD、MRA和DSATCD可檢測(cè)顱內(nèi)血流情況，血管狹窄和阻塞部位MRA和DSA顯示閉塞動(dòng)脈及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、栓子等4．其他心電圖、胸部X線片和超聲心動(dòng)圖檢查。亞急性感染性心內(nèi)膜炎要查血常規(guī)、血沉及血培養(yǎng)47本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分診斷起病急數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損頭顱CT和MRI明確診斷鑒別診斷

腦血栓形成腦出血

48本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分治療

治療原則同動(dòng)脈血栓性腦梗死急性期臥床休息，減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)出血性腦梗死：停用溶栓藥、抗凝藥和抗血小板聚集藥防止出血和血腫擴(kuò)大；應(yīng)用止血藥物消除腦水腫，調(diào)節(jié)血壓血腫較大，內(nèi)科治療無(wú)效，手術(shù)治療

49本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分

感染性栓塞：抗生素，禁用溶栓和抗凝脂肪栓塞：肝素、右旋糖酐及5％的碳酸氫鈉（助于脂肪顆粒溶解）治療原發(fā)病糾正心律失常，心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病根除栓子來(lái)源，防止復(fù)發(fā)50本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)13分預(yù)后

急性期病死率為5％-15％死于嚴(yán)重腦水腫、肺部感染和心力衰竭10％~20％在10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞復(fù)發(fā)者病死率高