上消化道大出血的診觀(guān)察要點(diǎn)

關(guān)于上消化道大出血的診觀(guān)察要點(diǎn)1第1頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三2一、概念屈氏韌帶以上消化道的出血第2頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三3二、病因消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變門(mén)脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征第3頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三4常見(jiàn)的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍第4頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三5

常見(jiàn)的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張第5頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三6

常見(jiàn)的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變第6頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三7常見(jiàn)的上消化道出血病因（4）胃 癌第7頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三8

少見(jiàn)的上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血第8頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三9

少見(jiàn)的上消化道出血病因（2）肝動(dòng)脈膽管瘺患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù),術(shù)中肝動(dòng)脈造影見(jiàn)肝管及膽囊顯影。第9頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三10

少見(jiàn)的上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血第10頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三11

少見(jiàn)的上消化道出血病因（4）胃底近賁門(mén)部Dieulafoy潰瘍出血第11頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三12

少見(jiàn)的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血第12頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三13

少見(jiàn)的上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血第13頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三14

少見(jiàn)的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血第14頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三15

少見(jiàn)的上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺第15頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三16

少見(jiàn)的上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血第16頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三17

少見(jiàn)的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤潰爛出血第17頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三18診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第18頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三19上消化道出血的確立嘔血和黑糞,失血性周?chē)h(huán)衰竭,血和糞便的檢查早期識(shí)別:直腸指診排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物（單抗）第19頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三20觀(guān)察內(nèi)容*生命體征*嘔血、便血性質(zhì)和量*尿量、神志、四肢情況*有無(wú)再出血跡象第20頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三21出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周?chē)h(huán)衰竭＞

1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周?chē)h(huán)衰竭

周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等。

休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。動(dòng)態(tài)觀(guān)察血壓和心率第21頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三22出血量的估計(jì)休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（正常值0.54）休克指數(shù)=1.0表示全身總血量喪失23%

約800-1200ml休克指數(shù)=1.5表示全身總血量喪失33%

約1500ml休克指數(shù)=2.0表示全身總血量喪失43%

約2000ml第22頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三23出血量估計(jì)（四）血壓、脈壓縮小，占總血量20%，出血量大約800ml。收縮壓70-80mmhg，脈壓差小，失血量占總血量20%-40%，約800-1600ml。收縮壓降至50-70mmhg，失血量占總血量40%，約1600ml。血壓降至0，更嚴(yán)重的失血。若出血量若迅速達(dá)1500-2000ml，可致命。第23頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三24出血量估計(jì)（五）輕度：失血量<500ml,占循環(huán)血量10%-15%，HGB、BP、P基本無(wú)變化，多數(shù)感頭暈。中度：失血量500ml-1000ml，約占循環(huán)血量的20%，HGB70g/L-100g/L，BP稍下降，P100次/分左右，病人有口渴、心慌、煩躁、尿少癥狀，甚至一過(guò)性暈厥。重度：失血量>1000ml，約占循環(huán)血量的30%以上，HGB<70g/L，收縮壓<70mmhg，P>120次/分，病人四肢濕冷，脈搏細(xì)速，甚至改變，無(wú)尿或少尿。第24頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三25出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)治療后無(wú)改善或波動(dòng)黑便持續(xù)存在、或次數(shù)增多，質(zhì)稀薄腸鳴音亢進(jìn)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高內(nèi)鏡下見(jiàn)病灶部位或邊緣有新鮮出血或滲血選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性者出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大第25頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三26三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)第26頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三27三、臨床表現(xiàn)（需注意的項(xiàng)目）氮質(zhì)血癥

1.腸源性氮質(zhì)血癥（24-48h達(dá)高峰，出血停止3-4天后才能降至正常）

2.腎前行氮質(zhì)血癥

3.腎性氮質(zhì)血癥（恢復(fù)較慢，持續(xù)4天以上）

第27頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三28三、臨床表現(xiàn)（需注意的項(xiàng)目）血象變化1.貧血（紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）出現(xiàn)：出血早期由于血管、脾臟代償性收縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積結(jié)果均可正常。經(jīng)過(guò)生理調(diào)節(jié)，于大出血后3-4h以上出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降，程度和失血量、出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)及出血后體液平衡狀態(tài)等因素有關(guān)。2.網(wǎng)織紅細(xì)胞：出血24h至4-7天可高達(dá)5%-15%，以后逐漸正常。3.白細(xì)胞和血小板：出血后應(yīng)激反應(yīng)引起白細(xì)胞、血小板迅速增加，一般2-5小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)10-20*10^9/L,血止后2-3天才恢復(fù)正常。第28頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三29嘔血第29頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三30黑糞第30頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三31胃管內(nèi)引流出血性液體第31頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三32休克及昏迷胃大切胃空腸吻合術(shù)后上消化道大出血,合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。第32頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三33五、治療（一） 一般急救治療

--安慰患者，緩解緊張情緒及恐懼心理休息--抬高下肢平臥，偏頭保持環(huán)境安靜，必要時(shí)鎮(zhèn)靜保持呼吸道暢通、必要時(shí)吸氧嚴(yán)密觀(guān)察生命體征第33頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三34五、治療（二）積極補(bǔ)充血容量（輸血、補(bǔ)液）第34頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三35五、治療（三）抑酸藥物（H2受體拮抗劑及PPI）降低門(mén)靜脈壓力藥物（生長(zhǎng)抑素類(lèi)）止血藥物（全身用藥物、局部用藥物）內(nèi)鏡下止血治療X小引導(dǎo)下的介入治療外科手術(shù)第35頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三36上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門(mén)診/普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危診治流程