北京華科中西醫(yī)結合醫(yī)院血液科的白血病知識講解

Leukemia本文檔共79頁；當前第1頁；編輯于星期三\2點45分Abstract是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病?？寺≈械陌籽〖毎ミM一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織。正常組織受抑。本文檔共79頁；當前第2頁；編輯于星期三\2點45分本文檔共79頁；當前第3頁；編輯于星期三\2點45分classification按細胞的成熟程度和自然病程分

Acuteleukemiachronicleukemia按受累細胞系列分

lymphoblasticleukemia(ALL,CLL,HCL,PLL)myeloidleukemia(AML,CML)

本文檔共79頁；當前第4頁；編輯于星期三\2點45分Epidemiology發(fā)病率2.76/10萬

ANLL1.62/10萬ALL0.69/10萬,CML0.36/10萬CLL0.55/10萬

在惡性腫瘤死亡率中,男的占第6位,女的占第8位,在兒童及35歲以下成人中居第一位

本文檔共79頁；當前第5頁；編輯于星期三\2點45分●急性:慢性=5.5:1

●男:女=1.81:1

●兒童中ALL↑,成人中ANLL↑

●CML隨著年齡↑,發(fā)病率↑

●CLL多在50歲以后發(fā)病

●我國leukemia發(fā)病率低于歐美

CLL少見,歐美多見,占1/4本文檔共79頁；當前第6頁；編輯于星期三\2點45分Causes生物因素:

病毒和免疫功能異常

HTLV-1→ATL

物理因素

Ionizingradiation:X-raysγ-rays

本文檔共79頁；當前第7頁；編輯于星期三\2點45分化學因素苯及含有苯的有機溶劑藥物遺傳因素①家族性白血病占7‰

②單卵孿生，一人患病，另一人發(fā)病率1/5，比雙卵孿生高12倍③有染色體異常的病:如Down綜合征,Fanconi貧血,Bloom綜合征,先天性丙球缺乏癥其他血液病骨髓增殖性疾病,MDS,PNH,淋巴瘤,MM等有可能發(fā)展為白血病本文檔共79頁；當前第8頁；編輯于星期三\2點45分Acuteleukemia是一種造血干細胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增生并浸潤各種器官組織，正常造血受抑。主要表現(xiàn)為肝脾淋巴結腫大，貧血和出血及并發(fā)感染本文檔共79頁；當前第9頁；編輯于星期三\2點45分classificationLymphoblastic(ALL)L1:small,monomorphicD≤12μmL2:large,heterogeneous,nucleolated,D＞12μmL3:Burkitt-celltype,basophilic,vacuolated本文檔共79頁；當前第10頁；編輯于星期三\2點45分Myelioid(AML)M0:undifferentiatedmyeloblastic,MPO/SBB＜3%,CD13(+),CD33(+)M1:myeloblasticwithoutmaturationM2:myeloblasticwithmaturationM3:hypergranularpromyelocyticM4:myelomonocyticwithbothgranulocyticandmonocyticdifferentiationM5:monoblastic(M5a),promonocytic-monocytic(M5b)M6:erythroleukaemiaM7:megakaryoblastic本文檔共79頁；當前第11頁；編輯于星期三\2點45分Clinicalpresentation正常細胞受抑表現(xiàn)

●貧血：50%↑

●發(fā)熱：50%↑，可出現(xiàn)各種感染；以消化道、呼吸道多見，各部位均可發(fā)生。

●出血：皮膚、粘摸、內(nèi)臟均可出血，甚至DIC（M3易發(fā)）。顱內(nèi)出血為白血病常見死因

本文檔共79頁；當前第12頁；編輯于星期三\2點45分惡性白血病細胞浸潤的表現(xiàn)

●肝脾淋巴結腫大

●骨關節(jié)

●眼：粒細胞→眼眶骨膜→綠色瘤

●口腔皮膚口腔：M4M5多見→牙齦增生

皮膚：藍灰色斑丘疹，皮膚粒細胞肉瘤，皮膚隆起變硬，紫藍色皮膚結節(jié)本文檔共79頁；當前第13頁；編輯于星期三\2點45分●CNS-L：

※各期均可出現(xiàn)，緩解期多見。

※ALL多見，兒童尤甚。其次M4,M5,M2

※原因：藥物不能進入顱內(nèi)

※癥狀：頭痛，嘔吐，抽搐，昏迷本文檔共79頁；當前第14頁；編輯于星期三\2點45分●生殖系統(tǒng)：

睪丸浸潤，多為一側無痛性腫大，但另一側病理學上已有受累。多在緩解期出現(xiàn)?！衿渌到y(tǒng)：肺，心，消化道★CNS-L,生殖系統(tǒng)是白血病髓外復發(fā)的根源本文檔共79頁；當前第15頁；編輯于星期三\2點45分Laboratorialtest血象：WBC↑Hb↓BPC↓骨髓:●增生程度

●某一階段細胞(原始和幼稚)NEC

分類≥30%

●出現(xiàn)“裂孔現(xiàn)象”

只有原始(幼稚)細胞和少量成熟細胞,中間細胞缺如本文檔共79頁；當前第16頁；編輯于星期三\2點45分NormalhumanbloodWhiteCellRedCellPlateletBloodwithleukemiaBlastsRedCellPlateletWhiteCell本文檔共79頁；當前第17頁；編輯于星期三\2點45分本文檔共79頁；當前第18頁；編輯于星期三\2點45分L1L2本文檔共79頁；當前第19頁；編輯于星期三\2點45分M1↗Auerrod↗本文檔共79頁；當前第20頁；編輯于星期三\2點45分

●Auer小體,ANLL易見,ALL(-)

細胞化學急淋急粒

急單MPO（-）差:（-）/（+）好:+--+++（-）/（+）PAS（+）塊/顆粒（-）/（+）

彌漫淡紅（-）/（+）彌漫淡紅或顆粒狀NEC（-）（-）/（+）,NaF抑制<50%（+）,NaF抑制>50%NAP↑↓或（-）正?；颉疚臋n共79頁；當前第21頁；編輯于星期三\2點45分免疫學檢查髓系細胞標志:CD13CD33MPO

淋巴細胞標志:CD3CD7(T)

TdT(T,B)

CD20,CD19,CD10(B)本文檔共79頁；當前第22頁；編輯于星期三\2點45分染色體和基因改變

M3：t（15；17）（q22；q21）

PML-RARα融合基因

M2：t（8；21）（q22；q22）

AML1-ETO融合基因

M4Ｅ0：inv（16，16）（p13；q22）

t（16，16）（p13；q22）

CBFβ-MYH11融合基因

--------------------------低危核型本文檔共79頁；當前第23頁；編輯于星期三\2點45分--------------------------中危核型-----------------------高危核型正常核型t(9;11)(p22;q23),+8+11,+13,+21,-y復雜核型-7,-5,7q-,5q-,t（9；22），t（6；9）Inv3，t（3；3）本文檔共79頁；當前第24頁；編輯于星期三\2點45分本文檔共79頁；當前第25頁；編輯于星期三\2點45分※有條件一定要做MICM分類

M→Morphology

I→Immunology90%可以正確分型

C→Cytogenetics80%有異常

M→Molecularbiology本文檔共79頁；當前第26頁；編輯于星期三\2點45分血液生化改變

a:尿酸↑

b:尿溶菌酶活性：急粒正常，

急單↑，急淋↓

c:DIC時有凝血機制異常

d:腦脊液：CNS-L時腦脊液蛋白↑糖↓可找到白血病細胞

本文檔共79頁；當前第27頁；編輯于星期三\2點45分DiagnosisandidentificationDiagnosisClinicalcharacteristicsbleebing;infection;anemiaPeripheralbloodBonemarrowtheDiagnosisofALisbasedonthepresenceof≥30%blastcells本文檔共79頁；當前第28頁；編輯于星期三\2點45分IdentificationMyeloidsplasticsyndrome(MDS)InfectionMegaloblasticanemiatherecoverphaseofagranulocytosis本文檔共79頁；當前第29頁；編輯于星期三\2點45分Therapeutics一般治療:①高白細胞處理

②防治感染

③糾正貧血,控制出血

④防治尿酸性腎病

⑤維持營養(yǎng)本文檔共79頁；當前第30頁；編輯于星期三\2點45分化療概況

1化療的策略

目的:達到CR并延長生存期

CR標準:

白血病的癥狀體征消失

男Hb100g/L女/兒Hb≥90g/L

N絕對值≥1.5×109/L

PLT≥100×109/L

骨髓:原+早(幼)≤5%紅系巨系正常本文檔共79頁；當前第31頁；編輯于星期三\2點45分2.聯(lián)合用藥的條件:

作用于不同階段

有協(xié)同作用

副作用不重疊

化療期(7-10天)→→→間歇2-3W

[細胞增殖周期5天]

[正常造血恢復]

[G0→增殖周期]

本文檔共79頁；當前第32頁；編輯于星期三\2點45分3.細胞增殖周期:

SDNA合成期

M有絲分裂期

G1DNA合成前期

G2DNA合成后期

G1→S→G2→M→

G0期細胞:暫時離開增殖周期仍然保持增殖的能力,刺激后進入G1期本文檔共79頁；當前第33頁；編輯于星期三\2點45分4.初診時:

白血病細胞1010~1013平均1012

CR時:

白血病細胞108~109→MRD

誘導緩解→鞏固→強化→維持

1~2療程4~6療程3~4年本文檔共79頁；當前第34頁；編輯于星期三\2點45分ALL的治療誘導緩解:VP/VLP/VDP/VDLP

鞏固強化:(6療程)

1,4→原誘導緩接方案

2,5→EA方案

3,6→大劑量MTX

維持治療:

治療階段:用誘導緩解方案/鞏固強化方案

間歇期:巰嘌呤/MTX口服本文檔共79頁；當前第35頁；編輯于星期三\2點45分ANLL的化療

誘導緩解:DA,HA方案

M3→誘導分化:,維甲酸/亞砷酸

鞏固強化:

①原誘導緩解方案鞏固2~3療程

②中劑量Ara-c強化,0.5-1g/m2.次大劑量Ara-c強化,1-3g/m2.次

③與原誘導緩解方案無交叉耐藥

的新方案。

早期強化,定期鞏固,第一年:1次/月,

第二年:1次/2-3月,毋需長期維持

本文檔共79頁；當前第36頁；編輯于星期三\2點45分M3：

t（15，17）/PML-RARα

誘導分化劑:all-transretinoicacidarsenictrioxide

維A酸綜合征:3-30%,發(fā)熱,呼吸窘迫,肺間質(zhì)浸潤,心包積液,胸腔積液,肌肉和骨骼疼痛,體重增加,腎衰處理:停藥,吸氧,利尿,激素其他反應:頭痛,骨痛,肝損,皮膚與口干燥等誘導分化→蒽環(huán)類化療→間歇期ATRA

每三月查PML-RARα三次連續(xù)陰性停止治療本文檔共79頁；當前第37頁；編輯于星期三\2點45分難治性白血病概念①常規(guī)AML誘導方案兩療程未CR

②首次CR后6個月內(nèi)復發(fā)

③首次CR后6個月后復發(fā),但用原方案失敗

④多次復發(fā)復發(fā)是指CR后在身體的任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細胞,多在兩年內(nèi)發(fā)生,髓內(nèi)多見.ALL一旦復發(fā)預后極差本文檔共79頁；當前第38頁；編輯于星期三\2點45分復發(fā)與難治性白血病的治療

1.HDAra-c聯(lián)合化療

2.新方案:FLAG,IDA+Ara-c,FLAG+IDA3.CAG預激:G-CSF300μg/d×14

阿克拉霉素20mg/d×14Ara-c10-15mg/m2Q12h

×144.HSCT5.免疫治療:NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D45

本文檔共79頁；當前第39頁；編輯于星期三\2點45分CNS-L的防治

預防:時間CR1開始

藥物MTX10mgDXM5mg

用法1次/W×6W

治療:藥物MTX10~15mg

DXM5mg

用法2次/W至腦脊液正常改為MTX5~10mg，DXM5mg每6~8周一次至完全停止化療時

MTX效果不佳時可用Ara-c

頭顱照射很少用→腦白質(zhì)病，腫瘤，內(nèi)分泌受損本文檔共79頁；當前第40頁；編輯于星期三\2點45分睪丸白血病的治療放療兩側老年低增生性白血病

MDS轉變來的，酌情減小劑量本文檔共79頁；當前第41頁；編輯于星期三\2點45分造血干細胞移植(HSCT)

●BMT:Auto-BMT;allo-BMT

●PBSCT:Auto-PBSCT

allo-PBSCT

●臍血條件:

①年齡小于50歲

②CR1后,兒童標危組ALL在CR2

③有HLA匹配的骨髓來源

本文檔共79頁；當前第42頁；編輯于星期三\2點45分Prognosticfeature●自然病程3個月左右

●年齡

●初診時WBC,PLT數(shù)

●類型:ALL→L2差,ANLL→M3好

●染色體:ALL:t(9;22)差

ANLL:超二倍體者差,21三體預后好

●繼發(fā)于放化療第二腫瘤,MDS,

有耐藥者預后差本文檔共79頁；當前第43頁；編輯于星期三\2點45分Chronicmyelocyticleukemia定義:

是一種造血干細胞惡性急病，臨床上表現(xiàn)為乏力，脾大，外周血中粒細胞顯著增多并有不成熟性，骨髓粒系細胞極度增生，絕大多數(shù)Ph’染色體陽性或者出現(xiàn)bcr/abl融合基因本文檔共79頁；當前第44頁；編輯于星期三\2點45分臨床表現(xiàn)●發(fā)病情況：中年多見男多余女●臨床分期

①chronicphase②acceleratedphase③blasticphase/blasticcrisis本文檔共79頁；當前第45頁；編輯于星期三\2點45分chronicphase1-4年，早期無明顯自覺癥狀。乏力、低熱、盜汗、消瘦，腹脹，脾大，胸骨壓痛1.血象:WBC↑可見各階段粒細胞，以中性中幼晚幼桿狀核居多，原粒1~3%，＜10%，B↑，E↑2.骨髓:

增生明顯至極度活躍,原粒＜10%，B↑，E↑

紅系受抑,巨核C正?；蛟黾?晚期↓

3.NAP：降低或(-)4.Ph染色體,bcr/abl融合基因

5.其他:血尿酸,LDH本文檔共79頁；當前第46頁；編輯于星期三\2點45分本文檔共79頁；當前第47頁；編輯于星期三\2點45分acceleratedphase

脾進行性腫大;

慢性期有效藥失效；發(fā)熱抗炎無效；貧血進行性加重;B＞20%;

骨髓及血中原粒＞10%

血小板進行性增加或下降，

ph以外的染色體異常本文檔共79頁；當前第48頁；編輯于星期三\2點45分blasticcrisis

加速期表現(xiàn)繼續(xù)存在。

a.骨髓中原粒或原淋+幼林或原單+幼單≥20%（骨髓或外周血）

b.外周血中原粒+早幼?！?0%

c.骨髓中原粒+早幼?！?0%

d.有髓外原始細胞浸潤本文檔共79頁；當前第49頁；編輯于星期三\2點45分Diagnosis:

根據(jù)臨床血象、骨髓、遺傳學/分子生物學檢查不難診斷。Identification:

⒈其他原因引起的脾大:傳染病，肝硬化，脾亢

⒉類白血病反應：感染，腫瘤

⒊骨髓纖維化Diagnosisandidentification本文檔共79頁；當前第50頁；編輯于星期三\2點45分Therapeutics高白的處理化療:1.羥基脲(HU)2.白消安(BU)3.其它干擾素-α(IFN-α)伊馬替尼(IM)Allo-SCTCML晚期治療:化療;伊馬替尼;Allo-SCT

本文檔共79頁；當前第51頁；編輯于星期三\2點45分Prognosticfeature化療后中位生存39-47個月5years:25-35%8years:8-17%Allo-SCT＞IM＞IFN-α+Ara-c＞HU本文檔共79頁；當前第52頁；編輯于星期三\2點45分Lymphoma

●是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，與淋巴組織在免疫應答反應中增殖分化產(chǎn)生的各種免疫細胞有關?？砂l(fā)生于全身各個部位。

●最易受累部位：淋巴結，扁桃體，脾，骨髓

●組織病理學上分：HDNHL本文檔共79頁；當前第53頁；編輯于星期三\2點45分●共同臨床表現(xiàn)為：無痛性淋巴結腫大；發(fā)熱、盜汗、瘙癢；組織器官浸潤

●發(fā)病情況：男性：1.39/10萬,女性：0.84/10萬;城市多余農(nóng)村;男多余女;各年齡均可發(fā)病;國內(nèi)HD8~11%,國外25%;死亡率1.5/10萬,在惡性腫瘤中居11~13位;本文檔共79頁；當前第54頁；編輯于星期三\2點45分[病因和發(fā)病機制]

迄今不清

●EB病毒與Burkitt淋巴瘤關系密

◆Burkitt淋巴瘤EB-Ab高,80%VS14%

◆EB-Ab高,Burkitt淋巴瘤↑

◆20%HD患者R-S細胞中可找到EB-Virus

●逆轉錄病毒

HTLV-Ⅰ→成人T細胞淋巴瘤/白血病

HTLV-Ⅱ→蕈樣肉芽腫病

本文檔共79頁；當前第55頁；編輯于星期三\2點45分●HCV→邊緣區(qū)淋巴瘤●幽門螺桿菌→胃MALT淋巴瘤●宿主的免疫功能

◆免疫缺陷的病人→淋巴瘤↑

◆長期免疫抑制劑→惡性腫瘤↑

1/3為淋巴瘤

◆干燥綜合征→淋巴瘤↑本文檔共79頁；當前第56頁；編輯于星期三\2點45分[病理分類]HD:

特點:在多形性炎癥浸潤背景上找到R-S細胞,伴有毛細血管增生和不同程度的纖維化

1965年Rye會議分四類:①淋巴細胞為主型

②結節(jié)硬化型

③混和細胞型

④淋巴細胞消減型各型之間可以轉化,僅結節(jié)硬化型較為固定

本文檔共79頁；當前第57頁；編輯于星期三\2點45分二NHL:

1982年美國國立癌癥研究所制定IWF

低度惡性

a小淋巴細胞型

b濾泡性小裂細胞型

c濾泡性小裂細胞型與大細胞混合型

本文檔共79頁；當前第58頁；編輯于星期三\2點45分中度惡性d濾泡性大細胞型

e彌漫性小裂細胞型

f彌漫性小裂細胞型與大細胞混合型

g彌漫性大裂細胞型高度惡性h免疫母細胞型

I淋巴母細胞型

j小無裂細胞型其他毛C型,皮膚TC型,組織C型,

髓外漿C瘤,不能分型及其他本文檔共79頁；當前第59頁；編輯于星期三\2點45分WHO(2001)分型

HDB細胞腫瘤

T細胞和NK細胞腫瘤本文檔共79頁；當前第60頁；編輯于星期三\2點45分[臨床表現(xiàn)]一HD

●多見于青年，兒童少見

●無痛性頸部或鎖骨上腋窩淋巴結腫大，易融合成塊。

●可壓迫周圍的組織器官

●發(fā)熱（30-50%）

●皮膚瘙癢

●酒后淋巴結疼痛●肝脾累及

●易發(fā)帶狀皰疹5~16%本文檔共79頁；當前第61頁；編輯于星期三\2點45分二NHL

●各年齡均可發(fā)病，男＞女，Age↑發(fā)病率↑

●無痛性頸部或鎖骨上淋巴結腫大

●易侵犯縱膈壓迫

●發(fā)熱消瘦盜汗（晚期/病變彌漫）

●全身瘙癢較少見●易遠處播散

●結外侵潤

●咽淋巴環(huán)10~15%

本文檔共79頁；當前第62頁；編輯于星期三\2點45分[實驗室檢查]一HD

㈠血象：可有貧血，WBC輕度或明顯↑

E↑（1/5）；骨髓累及/脾亢→全血細胞↓

㈡骨髓：R-S細胞對診斷幫助較大,骨髓中的淋巴瘤細胞為血行播散而來；穿刺陽性率3%，活檢陽性率9~22%

㈢血LDH，AKP，Ca

本文檔共79頁；當前第63頁；編輯于星期三\2點45分本文檔共79頁；當前第64頁；編輯于星期三\2點45分二NHL

㈠血象：WBC正常，淋巴細胞↑/正常，㈡骨髓：部分可找到瘤細胞,晚期可并發(fā)ALL（20%）㈢其他：Coomb’sTest（+），多克隆免疫球蛋白，染色體易位t（14，18）/t（8，14）

bcl-2及T細胞受提基因重排本文檔共79頁；當前第65頁；編輯于星期三\2點45分本文檔共79頁；當前第66頁；編輯于星期三\2點45分三.影像學檢查四.病理學檢查五.免疫學檢查六.剖腹探查本文檔共79頁；當前第67頁；編輯于星期三\2點45分[診斷與鑒別診斷]

診斷：臨床+病理鑒別：★以淋巴結腫大為主的須和

⑴淋巴結炎；⑵淋巴結結核；⑶腫瘤淋巴結轉移鑒別★以發(fā)熱為主的須和

⑴敗血癥；⑵結締組織疾?。虎菒航M鑒別

本文檔共79頁；當前第68頁；編輯于星期三\2點45分[臨床分期和分組]

AnnArbor臨床分期

主要用于HD,NHL也可以參用

Ⅰ期:一個淋巴結區(qū)或單個節(jié)外器官

Ⅱ期:橫膈同側二個及以上淋巴結區(qū)

或一個淋巴結區(qū)伴單個節(jié)外器

官組織局限性侵犯本文檔共79頁；當前第69頁；編輯于星期三\2點45分Ⅲ期:橫膈上下均有淋巴結病變/可伴脾累及

(Ⅲs),節(jié)外器官局限受累(ⅢE)/或(ⅢSE)Ⅳ期:一個或多個節(jié)外器官廣泛受累

(肝或骨髓即使局限受累亦屬Ⅳ期)

臨床分組:A:無癥狀;B:有癥狀包括①發(fā)熱38℃三天以上無感染②盜汗③6月內(nèi)體重減輕10%本文檔共79頁；當前第70頁；編輯于星期三\2點45分[治療]

以化療為主,化放結合的綜合治療

⒈HD：

ⅠA，ⅡA放療；

ⅠB，ⅡB，Ⅲ，Ⅳ聯(lián)合化療+局部放療化療方案：MOPP初治完全緩解率85%

M4mg/M2d1，d8

O2mgd1，d8

P70mg/M2d1-d14

P40mg/M2d1-d14

兩療程間歇一周

本文檔共79頁；當前第71頁；編輯于星期三\2點45分ABVD方案