中耳炎病灶清除并一期鼓室成形術(shù)

概述中耳炎是最為常見的耳科疾病，隨著影像學(xué)與耳顯微外科的發(fā)展，老的觀念已被新的理念所代替，由經(jīng)典的“乳突根治術(shù)”向“功能重建術(shù)”轉(zhuǎn)變。手術(shù)的目的

保證生存避免面癱清除病灶

功能重建恢復(fù)解剖

病灶清除并一期鼓室成形術(shù)的最終目的為功能重建，恢復(fù)聽力。本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分概述手術(shù)方案臨床術(shù)中認(rèn)知聽力個(gè)性化治療方案手術(shù)技巧影像設(shè)備條件

圍術(shù)期處理麻醉手術(shù)切口徑路術(shù)式隨訪本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分概述手術(shù)原則徹底清理或切除各種病灶，最大限度地保留好可利用的結(jié)構(gòu)，恢復(fù)聽功能。精巧處理（顯微外科器械設(shè)備）面神經(jīng)問題（定位保護(hù)面神經(jīng)監(jiān)測）麻醉

全麻可提高手術(shù)安全性，保證處理到位，病人痛苦??；有并發(fā)癥、解剖變異、兒童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病變者最好用。本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分概述手術(shù)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)選擇

干耳：不干耳是因?yàn)橛胁≡畲嬖冢ㄈ庋?、鈣化斑等）本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分概述咽鼓管功能：咽鼓管與鼓室腔的感染互為因果，鼓室及咽鼓管的長期暴露不利于炎癥的消散及咽鼓管功能的恢復(fù)，可以探查。本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分概述手術(shù)切口：為了充分暴露術(shù)野耳內(nèi)切口鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手術(shù)者耳后切口

穿孔位于前方，耳道前壁過凸，鼓膜大穿孔,廣泛乳突手術(shù)，尤其是術(shù)中需處理面神經(jīng)，迷路瘺管及顱內(nèi)病變時(shí)；耳道內(nèi)切口：輔助切口，鼓室探查及鼓膜修補(bǔ)術(shù)采用本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分手術(shù)技巧手術(shù)徑路

受乳突氣化、病變范圍及部位、解剖變異及并發(fā)癥、手術(shù)技能及習(xí)慣等影響耳道上鼓室徑路（前徑路）乳突發(fā)育小、硬化乳突及乙狀竇明顯前移、病變局限上鼓室及鼓竇入口鼓竇乳突徑路（后徑路）氣化型乳突、病變涉及鼓竇及乳突者本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分手術(shù)技巧外耳道后壁

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開放式-切除外耳道的乳突鼓室成形術(shù)切開乳突、鼓竇、上鼓室，切除外耳道后壁磨低面神經(jīng)嵴、斷橋根據(jù)術(shù)中鼓室粘膜情況，行聽骨鏈重建修復(fù)鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分手術(shù)技巧開放技術(shù)-主要選擇手術(shù)模式優(yōu)點(diǎn)：乳突、鼓竇、上鼓室一體化清除病灶徹底，干耳率較高術(shù)后引流、換藥觀察方便遠(yuǎn)期膽脂瘤復(fù)發(fā)率低缺點(diǎn)：聽力提高程度有限聽骨鏈喪失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撐結(jié)構(gòu)新建鼓室上下徑及內(nèi)外徑縮小，中鼓室容積減少術(shù)后聽力改善程度有限本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分手術(shù)技巧外耳道后壁2閉合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術(shù)切開乳突、鼓竇、上鼓室，保留外耳道后壁經(jīng)面神經(jīng)隱窩切入中鼓室，清除病灶，修復(fù)鼓膜建立乳突-鼓竇-鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)根據(jù)術(shù)中鼓室粘膜情況，行聽骨鏈重建本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分手術(shù)技巧閉合技術(shù)-慎重選擇手術(shù)模式優(yōu)點(diǎn)：保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁維持原有鼓室容積，有效提高聽力術(shù)后愈合時(shí)間短，感染機(jī)會(huì)少無開放手術(shù)帶來的因溫度變化引起的眩暈缺點(diǎn)：

對術(shù)者手術(shù)技能要求較高病變更易于殘留和復(fù)發(fā)

(復(fù)發(fā)率15%-38%)本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分手術(shù)技巧分期問題

分期鼓室成形術(shù)的目的在于一期清除中耳乳突病灶，待鼓室粘膜修復(fù)后二期行聽力重建的手術(shù)。分期手術(shù)優(yōu)勢主要在于將小鼓室腔變成了大鼓室腔，將可能的粘連降低到了最小程度。但由于受國情影響，患者多次手術(shù)經(jīng)濟(jì)壓力大，國內(nèi)目前多采取一期成形術(shù)。本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分開放式技術(shù)乳突輪廓化、面神經(jīng)嵴、乳突尖以及外耳道口是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。乳突輪廓化：定要磨出竇腦膜角和乳突腔邊緣的懸垂骨質(zhì)，使乳突腔充分“蝶形化”；在開放乳突腔時(shí)要考慮有面神經(jīng)垂直段向后移位這種畸形的可能本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分開放式技術(shù)乳突輪廓化：若乙狀竇前移，其與后半規(guī)管之間的狹窄腔隙在手術(shù)中顯微鏡光線不易達(dá)到，此時(shí)應(yīng)將調(diào)整手術(shù)床或移動(dòng)病人頭部改變光線角度以清理病灶。竇腦膜角的病變一定要清理到位本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分開放式技術(shù)乳突尖徹底清除乳突尖病變氣房后可見藍(lán)色的薄骨壁，為頸靜脈球的骨壁乳突尖病變亦要清理到位，尤其是氣化好的乳突；要沿二腹肌嵴向下逐步清理淺面和深面的氣房，直至莖乳孔。本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分修低面神經(jīng)嵴：面神經(jīng)嵴垂直段過高是乳突腔引流不通暢的主要原因。盡量修低，使術(shù)腔趨于圓形，以保證術(shù)腔引流，可修至垂直段神經(jīng)透過薄薄的骨衣依稀可見。標(biāo)志：鼓乳縫為耳道內(nèi)的走行投影內(nèi)端：不低于水平半規(guī)管最隆起點(diǎn)外端：與外耳道底平行或稍低開放式技術(shù)本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分開放式技術(shù)外耳道成形足夠?qū)挸ǖ耐舛朗侨橥磺煌?、上皮化及引流的基本保證愈合后在不牽拉的情況下即可保證耳道口處于擴(kuò)大狀態(tài)，能夠看到術(shù)腔全貌。處理方法：耳內(nèi)切口：術(shù)后耳輪腳處皮膚錯(cuò)位縫合1－2針耳后切口：手術(shù)結(jié)束后擴(kuò)大外耳道口，耳甲腔成形本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分病灶清除上鼓室聽骨上鼓室的內(nèi)容物:錘骨頭、砧骨體、附屬韌帶、粘膜皺襞病灶：肉芽或膽脂瘤包裹聽骨聽骨與上鼓室天蓋、上鼓室內(nèi)側(cè)壁、面神經(jīng)嵴水平段之間處理方法保留聽骨：確認(rèn)上鼓室粘膜正常，無膽脂瘤痂皮、肉芽本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分病灶清除聽骨：處理方法去除聽骨：去除病變的殘余砧骨錘骨頸處剪斷錘骨頭（保留鼓膜張肌肌腱）去除打開上鼓室空間，清理病灶重建聽骨鏈不推薦：在聽骨周圍挖、掏、吸等方式清除病灶不徹底，損傷鐙骨注意：處理聽骨鏈之前，先行探查砧鐙關(guān)節(jié)，如果砧鐙關(guān)節(jié)有連接應(yīng)先分離之，以確保不損傷鐙骨和內(nèi)耳。本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分病灶清除上鼓室前隱窩：位置：去除錘骨頭后即可見其前方半骨半膜的脊?fàn)罱Y(jié)構(gòu)（鼓膜張肌皺襞），其外側(cè)為匙突和鼓膜張肌腱，去除脊?fàn)罱Y(jié)構(gòu)后即可見上鼓室前隱窩，為顴弓根部的大氣房。與鼓前峽和鼓后峽共同構(gòu)成中上鼓室氣流交通，通道的阻塞是膽脂瘤形成的重要原因。安全性去除上鼓室內(nèi)聽骨，不牽動(dòng)聽骨鏈損傷內(nèi)耳匙突標(biāo)志著面神經(jīng)水平段的前端截止點(diǎn)，不必?fù)?dān)心損傷面神經(jīng)。本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分病灶清除面神經(jīng)隱窩：邊界：上界：砧骨短腳窩下界：錐隆起

外界：鼓索神經(jīng)內(nèi)界：面神經(jīng)垂直段病變處理方式：傳統(tǒng)意義上的面隱窩切開自砧骨窩下的狹窄區(qū)域進(jìn)入后鼓室操作空間相對狹小，技術(shù)要求難度高常用于完壁式手術(shù)術(shù)后病變殘留和復(fù)發(fā)幾率較高最佳適應(yīng)癥：病變局限于面隱窩、鼓竇、上鼓室后部錘砧關(guān)節(jié)的外側(cè)和后部本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分病灶清除鐙骨區(qū)域：以探針或微吸引器管小心探查是否存在骨性結(jié)構(gòu)以微吸引器保護(hù)鐙上結(jié)構(gòu)中耳鉗沿鐙骨底板平面方向仔細(xì)清理病變注意：鉗夾的用力方向是沿縱軸或橫軸、平行底板而不是垂直底板的方向，以防止將底板拉出前庭池，注意：感覺到鉗內(nèi)有夾到骨性結(jié)構(gòu)則停止操作，說明有可能夾到鐙骨，必須保證每次鉗夾操作時(shí)都是軟組織。如無鐙骨上結(jié)構(gòu)，鉗夾軟組織的用力方向也是平行底板。此區(qū)域的病變大部分可以清除，如果確實(shí)清除困難，則可行分期手術(shù)，待二期手術(shù)時(shí)再清理。本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分病灶清除圓窗龕：在耳后切口病例暴露這一位置比較困難，改變體位暴露圓窗龕圓窗龕表面的肉芽等病變應(yīng)徹底清除，圓窗龕內(nèi)的病變適當(dāng)處理即可咽鼓管口：乳突根治的病例，應(yīng)去除咽鼓管口處的粘膜和鱗狀上皮后封閉咽鼓管口，否則術(shù)后敞開的咽鼓管口會(huì)有來自咽部的持續(xù)分泌物流出，造成不干耳。本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分病灶清除面神經(jīng)水平段：水平段骨質(zhì)較薄表面的膽脂瘤痂皮和肉芽組織、增厚粘膜以中耳剝離子或棉球?qū)⑵鋭冸x水平段前界是匙突，此處面神經(jīng)轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)走行，匙突前方是上鼓室前隱窩，此處無面神經(jīng)本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分病灶清除面神經(jīng)第二膝部：最易損傷面神經(jīng)，常殘留較高的面神經(jīng)嵴標(biāo)志：砧骨窩、水平半規(guī)管最隆起點(diǎn)、面神經(jīng)第二膝部高點(diǎn)形成一倒三角，三角頂點(diǎn)為砧骨窩，低點(diǎn)為面神經(jīng)第二膝部，水平半規(guī)管最隆起點(diǎn)居中磨除此處面神經(jīng)骨質(zhì)以水平半規(guī)管隆起點(diǎn)為標(biāo)志，不低于此點(diǎn)本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分病灶清除鼓室粘膜：病變類型：上皮化、息肉樣變、肉芽增生、鈣化、水腫上皮化粘膜：在鼓室成形術(shù)病例應(yīng)徹底清除，否則會(huì)形成膽脂瘤乳突根治的病例，可予以保留作為自然形成的鼓岬上皮息肉樣變、肉芽增生、鈣化：徹底去除，采取如下措施粘膜完好者：鼓室成形粘膜輕度損傷：鼓室內(nèi)永久放置0.1mm厚薄硅膠片粘膜嚴(yán)重?fù)p傷或缺失者：分期手術(shù)本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分鼓室成形只要有重建的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，都爭取一期進(jìn)行聽力重建包括聽骨鏈重建及鼓膜修補(bǔ)術(shù)鼓膜修補(bǔ)術(shù)多采用內(nèi)置法及夾層法進(jìn)行修補(bǔ)。本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分鼓室成形鼓室粘膜病變越輕，咽鼓管功能越好，重建的中耳腔容積越大，聽力提高的越好?？梢栽诼牴擎溨亟〞r(shí)采用一定的方法加高上鼓室內(nèi)側(cè)壁，減少術(shù)后粘連，增加鼓室含氣腔，有利于提高聽力。本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分聽骨鏈重建目的：在鼓膜和前庭窗之間建立聯(lián)系條件：完整的鼓膜鼓室的通氣材料：自體材料（可利用的砧骨，乳突骨）異體材料（很少用）人工材料（非金屬及金屬類）本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分聽骨鏈重建錘骨柄有或無，活動(dòng)的鐙骨砧骨搭橋術(shù)鐙骨加帽術(shù)(自體乳突骨，PORP)殘存錘骨柄及活動(dòng)的鐙骨底板，鐙骨板上結(jié)構(gòu)消失自體乳突骨，TORP鐙骨底板固定鐙骨置換術(shù)；鐙骨開窗術(shù)（piston）本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分聽骨鏈重建在應(yīng)用砧骨時(shí)注意砧骨體的病變程度已有膽脂瘤侵襲的砧骨不能利用聽骨體可用無水乙醇浸泡后處理使用要保證重建聽骨的后上有足夠的空間，避免其與外耳道后壁接觸，以利于傳音研究證實(shí)全鈦的人工聽骨是傳音效果和相容性最佳的型號。本文檔共42頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\12點(diǎn)29分聽骨鏈重建要求長度：過短達(dá)不到鼓膜與前庭窗之間的連接過長增加鐙骨底板壓力引起耳鳴或感音神經(jīng)性聾連接：保留鼓膜張肌肌腱，有利于鼓膜和聽骨貼緊術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及操作技能，病變的程度，咽鼓管功能及中鼓室的容積等多方面因素決定聽力恢復(fù)的水平本文檔共42頁；當(dāng)前