營(yíng)養(yǎng)支持治呼吸演示詳解演示文稿

營(yíng)養(yǎng)支持治呼吸演示詳解演示文稿本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分（優(yōu)選）營(yíng)養(yǎng)支持治呼吸演示本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分觀念的轉(zhuǎn)變NutritionSupportNutritionSupporttherapy本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀：目標(biāo)與措施差距很大病人的實(shí)際需求臨床提供的營(yíng)養(yǎng)支持量這個(gè)巨大營(yíng)養(yǎng)供給的差距，只能靠機(jī)體的儲(chǔ)備來提供營(yíng)養(yǎng)供給的不足，導(dǎo)致了惡性的結(jié)果正常人的生理需求量營(yíng)養(yǎng)需求量天數(shù)腫瘤和危重病人本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分營(yíng)養(yǎng)不良的后果生長(zhǎng)和發(fā)育緩慢臟器功能下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加延長(zhǎng)住院時(shí)間疾病康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)增加醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重！本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分營(yíng)養(yǎng)治療的新理念營(yíng)養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良后才實(shí)施治療,“亡羊補(bǔ)牢”效率低.亡羊補(bǔ)牢營(yíng)養(yǎng)不良本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionriskscreening）為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？①有的患者或家屬要求醫(yī)師給予營(yíng)養(yǎng)支持，認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持用得“越多越好”；②有的患者沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然需要用營(yíng)養(yǎng)支持，但患者無經(jīng)濟(jì)條件來支付營(yíng)養(yǎng)支持的費(fèi)用；③也有的醫(yī)生受藥廠的“驅(qū)動(dòng)”，給不需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者用營(yíng)養(yǎng)支持；④有的醫(yī)師根據(jù)個(gè)人有限的經(jīng)驗(yàn)或“拍腦袋”來定是否給患者用營(yíng)養(yǎng)支持，難免發(fā)生偏差。當(dāng)然還可能有其他不確定因素的參與。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）于2002年推薦使用的篩查工具。NRS2002可用于篩查營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。SGA、MNA和MUST等僅用于營(yíng)養(yǎng)不足的篩查。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分NRS2002分三步第一步：首次營(yíng)養(yǎng)篩查。第二步：最終篩查項(xiàng)目第三步：評(píng)分方法及判斷：

本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS2002）姓名：____________性別：__________年齡：____歲

病床：____________

聯(lián)系方式：________________科室名稱：____________病例號(hào)：____________主要診斷：1.____________2.____________3____________營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分：

分

（疾病有關(guān)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分+年齡評(píng)分）風(fēng)險(xiǎn)初篩：以下任一項(xiàng)答“是”，則進(jìn)入最終篩查；答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查一次。是否BMI<20.5？（體重/身高2，kg/m2）是□

否□患者在過去1-3個(gè)月有體重下降嗎？是□

否□患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？是□

否□患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？是□

否□主要診斷：如果患者有以下疾病請(qǐng)?jiān)凇醮颉啊獭?，并參照?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分（無為0分）評(píng)分1分：營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加。髖骨折□

慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□

COPD□

血液透析□

肝硬化□

長(zhǎng)期血液透析□

糖尿病□

一般腫瘤患者□評(píng)分2

分：營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加。腹部大手術(shù)□

腦卒中□

重度肺炎□

血液惡性腫瘤□評(píng)分3分：營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加。顱腦損傷□

骨髓移植□

ICU患者（

APACHE>10分）□小結(jié)：疾病有關(guān)評(píng)分

營(yíng)養(yǎng)狀況：

1、BMI（kg/m2）

（體重

kg身高

m）□18.5-20.5（2分）

□小于18.5（3分）*小結(jié)

分注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用白蛋白替代（按ESPEN2006）g/L（＜30g/L，3分）2、近期（1~3個(gè)月）體重是否下降？（是□，否□）；若是體重下降

kg體重下降>5%是在：□3個(gè)月內(nèi)（1分）

□2個(gè)月內(nèi)（2分）

□1個(gè)月內(nèi)（3分）*小結(jié)

分3、一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少？（是□，否□）如減少，較從前減少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）*小結(jié)

分綜合：營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分□0分

□1分

□2分

□3分（注：上述3個(gè)小結(jié)評(píng)分取1個(gè)最高值）年齡評(píng)分：□70歲以上（1分）

□70歲以下（0分）調(diào)查者：審核者：日期：本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分NRS評(píng)分≥3分的患者應(yīng)設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃1、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損（≥3分）2、嚴(yán)重疾?。ā?分）3、中度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分）4、輕度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋2分）本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分營(yíng)養(yǎng)治療的新的理念只要有“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”,即有因營(yíng)養(yǎng)問題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),即開始營(yíng)養(yǎng)治療，是“搶先”治療。制定方法NRS2002評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)估結(jié)果本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分觀念的轉(zhuǎn)變：

-------腸功能的再認(rèn)識(shí)

“營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收”“營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收”“最大的免疫器官”“器官的中心”“判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo)”過去現(xiàn)在本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分地球人都知道的……..

Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.Ifthegutfunction,usethegut!本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性“當(dāng)危重的腹部外科病人,能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),他便有救了.”

本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分危重病人與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

保護(hù)腸功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分危重病人與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的著眼點(diǎn)首先在于保護(hù)腸道屏障，其次才是滿足營(yíng)養(yǎng)需求。不能因?yàn)橐恍┎∪丝赡軣o法完全依靠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而放棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)經(jīng)口進(jìn)食(oraldiet)管飼營(yíng)養(yǎng)(tubefeeding)鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管胃腸造瘺口置管：胃造瘺管、空腸造瘺管鼻胃管空腸管鼻胃管PEG本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）

2006年5月

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

誤吸危險(xiǎn)

有

無

鼻空腸管或鼻十二指腸管

鼻胃管

經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）

時(shí)間長(zhǎng)于6周

本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分經(jīng)口進(jìn)食：正常的生理途徑鼻胃管：簡(jiǎn)單易行，隨時(shí)可行幽門前（pre-pyloric）營(yíng)養(yǎng)。

★胃的解剖完整★胃的功能完整★幽門遠(yuǎn)端無梗阻★食物可以經(jīng)過十二指腸乳頭★頜面部無禁忌（腦脊液鼻漏）★無化膿性鼻竇炎本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分留置鼻胃管并發(fā)癥★插管的并發(fā)癥：出血、位置錯(cuò)誤★鼻竇感染★顱內(nèi)感染★增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)★返流、誤吸本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分鼻空腸營(yíng)養(yǎng)

胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合正常生理，但小腸營(yíng)養(yǎng)在重癥病人中更可靠，尤其是那些不能耐受胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。

雖無明顯證據(jù)支持，但大多數(shù)專家認(rèn)為十二指腸遠(yuǎn)端或空腸營(yíng)養(yǎng)能最大限度的減少誤吸危險(xiǎn)，尤其是合并胃腸減壓時(shí)。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分鼻空腸管置管方法1、手術(shù)中置管2、胃鏡下置管3、X光透視下置管4、盲插本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分指南的解讀本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分PN的時(shí)機(jī)本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分制劑選擇本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分給予方式持續(xù)輸注----營(yíng)養(yǎng)泵溫度、床頭抬高角度、輸入速度、營(yíng)養(yǎng)液濃度半臥位控制速度控制溫度本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡(jiǎn)單患者有較多活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小營(yíng)養(yǎng)吸收最好病人活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造瘺的患者

本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理1、固定2、每班量長(zhǎng)度3、嚴(yán)格交接班4、定期更換5、通暢6、預(yù)防意外脫管喂養(yǎng)管的護(hù)理1本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理采用勻速持續(xù)滴注的方式；逐漸增加輸注速度和輸液量；注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度；注意操作衛(wèi)生，管飼后用溫水沖洗管道；胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)定時(shí)檢查胃潴留量；經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意口腔護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)液輸注的護(hù)理2本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理控制速度吸痰時(shí)觀察有無返流抬高床頭>30°翻身時(shí)暫停飲食腹脹明顯，予抽胃內(nèi)容物，胃內(nèi)殘留應(yīng)<200ml喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留>200ml為胃潴留患者的護(hù)理3本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理關(guān)鍵

把握六個(gè)度溫度濃度速度角度

舒適度清潔度本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理關(guān)鍵鼻飼前三沖洗定時(shí)鼻飼后本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分注意!

每次喂藥前先回抽檢查胃管或十二指腸管的位置定期更換管道交接班觀察有效期本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分觀察項(xiàng)目代謝狀況監(jiān)測(cè)：血糖控制、電解質(zhì)……腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)管路監(jiān)測(cè)本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分

與病人情況相關(guān)胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低蛋血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)氣味難聞、脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過低與EN輸注速度相關(guān)推注或輸注速度過快其它原因菌群失調(diào)、非感染性：滲透壓、脂肪含量、蛋白含量、低蛋白血癥、乳糖酶缺乏EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防并發(fā)癥惡心嘔吐腹瀉本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分EN并發(fā)癥的預(yù)防逐漸加大量控制速度注意濃度、速度和容量溫度的控制：30-40℃選擇適合EN制劑糾正低蛋白血癥無菌配制營(yíng)養(yǎng)液嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、調(diào)整喂養(yǎng)速度控制溫度本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

管道堵塞喂養(yǎng)管較細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖吸交替進(jìn)行持續(xù)滴注時(shí)8-12h沖洗一次NaHCO3、尿激酶沖管溶解掛壁物喂養(yǎng)泵的應(yīng)用本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分七大營(yíng)養(yǎng)素水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Aminoacids)脂肪(Lipid)維生素(Vitamines)電解質(zhì)(Electrolytes)微量元素(Traceelements)本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分碳水化合物葡萄糖Glucose最常用的碳水化合物制劑，能被所有器官直接利用,大腦優(yōu)先使用葡萄糖供能，紅細(xì)胞及白細(xì)胞則只能以其為能源物質(zhì)。每1g葡萄糖產(chǎn)熱量4kcal。缺點(diǎn)是它的代謝必須依賴胰島素，對(duì)糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷所致胰島素不足狀態(tài)下的病人必須補(bǔ)充外源性胰島素。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分碳水化合物果糖Fructose最甜的糖。在無胰島素條件下轉(zhuǎn)化為肝糖原，對(duì)糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供給能量比葡萄糖為佳，對(duì)血管壁刺激小，引起血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)性少。大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，ATP缺乏，引起惡心、上腹部疼痛以及血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。酸中毒病人不宜使用，也不宜單獨(dú)代替葡萄糖使用,有部分病人不能耐受果糖。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分脂肪TRIGLYCERIDESLCTLCFAFATTYACYLCoAMCTMCFABLOODTRIGLYCERIDESHEPATOCYTEACETYLCoAKETONESMITOCHONDRIONTCACYCLECO2ATPCARNITINE本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分氨基酸人體只能利用兩種物質(zhì)――糖及脂肪供能。蛋白質(zhì)，無論是攝入者還是分解而來，均需先轉(zhuǎn)變成糖才能供能。

氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之熱源。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分液體量的計(jì)算液體需要量校正因素體溫每升高1oC,需另外補(bǔ)充液體3-5ml/kg氣管切開，自呼吸蒸發(fā)水分校正常多2-3倍中度出汗，喪失水分500-1000ml重度出汗，喪失水分1000-1500ml本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分熱卡計(jì)算生理需要量25-30kcal/kg·d可滿足80％患者需要。男 女 Harris-Benedict公式較我國(guó)正常成人實(shí)際測(cè)量值高10%。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分臨床常用三大營(yíng)養(yǎng)素需要量計(jì)算步驟1.根據(jù)患者理想體重、疾病狀態(tài)，計(jì)算每日所需

非蛋白熱卡。2.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計(jì)算每日

所需糖和脂肪需要量。3.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計(jì)算每日

所需的氮量及蛋白質(zhì)需要量。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期一\2點(diǎn)52分病例男性，60歲，60kg，165cm，腦出血合并肺部感染患者急性期。1.熱卡計(jì)算：方法一（HB公式）：(66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60)×0.9=1179.5kcal/d1179.5×1.3=1533kcal