NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用

NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI的工作原理NBI，即窄帶成像內(nèi)鏡，又稱電子染色內(nèi)鏡。通過濾光器過濾掉普通內(nèi)鏡氙燈光源所發(fā)出紅、藍(lán)、綠中的寬帶光譜，選擇415nm、540nm的窄帶光。415nm的藍(lán)光波長短，穿透粘膜表淺，血紅蛋白對(duì)光波的吸收峰也位于415nm左右，因而有利于顯像消化道粘膜表面腺管開口和表淺血管。540nm的綠光穿透力強(qiáng)，對(duì)于粘膜下層的血管顯示效果好。NBI顯示粘膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和粘膜下血管較傳統(tǒng)的白光模式內(nèi)鏡清楚，立體感更強(qiáng)。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI在臨床中應(yīng)用微小病灶的早期發(fā)現(xiàn)與診斷；聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察其細(xì)微結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其特性并預(yù)測組織病理學(xué)結(jié)果；作為病灶靶向活檢及內(nèi)鏡下治療的定位手段。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI在食管癌早期診斷中應(yīng)用食管癌的毛細(xì)血管異常豐富，在病變早期即出現(xiàn)。NBI下顯示病變區(qū)域呈明顯的褐色，與周圍正常粘膜有著明顯對(duì)比。放大觀察可以更清晰識(shí)別界限，能夠觀察到在褐色區(qū)域內(nèi)密集增生的上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intrapapillarycapillaryloop，IPCL）的形態(tài)。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用食管正常粘膜a.白光：能觀察到在粘膜下層的粗靜脈或者在粘膜肌層上方的樹枝狀血管網(wǎng)，這是井上醫(yī)生所說的所謂的血管透見像。b.NBI:經(jīng)鼻內(nèi)鏡的NBI觀察雖然較暗，但還可以充分觀察。在白光下能認(rèn)出的血管透見像，用NBI得不到強(qiáng)調(diào)，然而能夠看到成褐色網(wǎng)狀的上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（IPCL）,但其IPCL的形態(tài)還認(rèn)不出。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用早期食管癌（粘膜內(nèi)癌）a.普通光：病變位于自5點(diǎn)鐘到8點(diǎn)鐘的方向，略有發(fā)紅，雖然能看到血管失透見，但以普通光觀察難以確認(rèn)。b.NBI:普通光下觀察困難的病變，用NBI觀察時(shí)，褐色區(qū)域很容易被認(rèn)出來。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用c.染色：經(jīng)碘液染色，可認(rèn)出同NBI觀察的褐色區(qū)域一致的明顯的碘不染色區(qū)域。d.NBI放大：在NBI放大觀察，看到一擴(kuò)張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不一的IPCL。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用早期食管癌（SM1浸潤癌）a.白光：病變部位在自10點(diǎn)鐘到2點(diǎn)鐘的方向，看到發(fā)紅的凹陷型病變。b.NBI：在NBI觀察下，此病變的褐色區(qū)域可更清晰的被識(shí)別出來。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用c.染色：經(jīng)碘液染色能清楚地看出明顯的不同染色區(qū)域，且此區(qū)域和在NBI觀察到的褐色區(qū)域一致。d.NBI放大：用NBI放大觀察到IPCL的擴(kuò)張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不一、延伸，以及部分破壞所見。經(jīng)ESD病理組織檢查，診斷為浸潤到SM1的鱗狀上皮癌。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用早期食管癌（粘膜內(nèi)癌）a.白光：在6點(diǎn)鐘方向，看到稍有發(fā)紅并縱向延伸的凹陷性病變。b.NBI:用NBI觀察就可容易的識(shí)別出褐色區(qū)域。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用c.碘染色：用碘液染色，可認(rèn)出同NBI觀察時(shí)的褐色區(qū)域一致的明顯的為染色區(qū)域。d.NBI放大：NBI放大觀察可以看到，IPCL的擴(kuò)張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不一及延伸。據(jù)ESD病理組織結(jié)果，診斷為浸潤至粘膜上皮內(nèi)的LPM（粘膜固有層）鱗狀上皮癌。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用病例一70歲、男性/2007年、因早期胃癌做過ESD治療/2009年、發(fā)現(xiàn)早期胃癌在其他部位復(fù)發(fā)、實(shí)施ESD。為ESD2個(gè)月后、隨訪EGD（上消化道內(nèi)鏡檢查）中，觀察到食管上的NBI褐色區(qū)域。本病例要點(diǎn)：胃ESD實(shí)施2次，反復(fù)做了EGD，但食管病變未發(fā)現(xiàn)。初次以NBI觀察食管就認(rèn)出褐色區(qū)域，發(fā)現(xiàn)食管淺表癌。用H260型內(nèi)鏡無放大觀察清晰的看到IPCL,診斷出浸潤深度。實(shí)施ESD的結(jié)果，同術(shù)前診斷一致。如下圖所示NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用食管中段淺表癌（0-‖b，15mm）a.食管淺表癌的白光觀察圖像。正常毛細(xì)血管像消失，粘膜略有發(fā)紅，但難以確定為癌。b.NBI圖像：能夠認(rèn)出，以4點(diǎn)鐘方向?yàn)橹行牡脑?/4周的褐色區(qū)域病變。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用c.NBI圖像：稍微接近褐色區(qū)域，看到擴(kuò)張的IPCL增生像。將構(gòu)造強(qiáng)調(diào)提高到B8來觀察時(shí)，看出該擴(kuò)張?jiān)錾鶬PCL的大部分屬于井上分類法的V-1型，診斷浸潤深度為EP.d.碘染色圖像：所觀察到的未染色病變區(qū)域，同NBI觀察時(shí)的褐色區(qū)域基本一致。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用病例二60多歲，男性/肝硬變在治療中/因食管靜脈曲張，定期實(shí)施EGD/這次經(jīng)NBI檢查出食管淺表癌。本病例特點(diǎn)：有肝硬變和食管靜脈曲張，多次實(shí)施EGD，但食管癌未發(fā)現(xiàn)。以PQ260做NBI觀察，可以看到褐色區(qū)域，發(fā)現(xiàn)食管淺表癌。以PQ260無放大觀察中，清楚地看到IPCL,依次可診斷出浸潤深度井上分型V-1型。實(shí)施ESD，結(jié)果同術(shù)前診斷一致。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用食管上段淺表癌（0-‖b，30mm）a.白光：看到正常毛細(xì)血管消失，年末稍微發(fā)紅，但難以認(rèn)定為癌。b.NBI:可認(rèn)出以6點(diǎn)鐘方向?yàn)橹行模s1/3周的褐色區(qū)域病變。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用c.NBI圖像：稍微接近褐色區(qū)域，可看到擴(kuò)張的IPCL增生現(xiàn)象，把圖像強(qiáng)調(diào)變更為B8座細(xì)致觀察，診斷出該擴(kuò)張?jiān)錾鶬PCL大部分屬于井上分型V-1型。浸潤深度為EP.d.碘染色圖像：所觀察到的未染色區(qū)域病變，同NBI觀察時(shí)的褐色區(qū)域基本一致。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用病例三60多歲，男性/因感到心窩部不適，以進(jìn)一步檢查為目的實(shí)施EGD/這次經(jīng)NBI查出食管淺表癌。本病例要點(diǎn)：用PQ260篩查，在NBI觀察下看到褐色區(qū)域，發(fā)現(xiàn)食管淺表癌。用白光觀察時(shí)，也看到粘膜表面略微發(fā)紅。用NBI觀察發(fā)現(xiàn)，病變范圍比在白光下看到的范圍大。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用食管下段淺表癌（0-‖b，50mm）a.白光：在4點(diǎn)鐘方向能看到散在的顆粒狀隆起，再其周圍有粗糙的發(fā)紅粘膜。白光觀察下認(rèn)出的病變范圍只有1/3周左右。b.NBI:用NBI觀察，以白光圖像看到的病變?yōu)橹行模s有半周可認(rèn)定為病變區(qū)域。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用c、NBI:稍微接近褐色區(qū)域可觀察到擴(kuò)張的IPCL的增生圖像，把構(gòu)造強(qiáng)調(diào)變更為B6時(shí)，仔細(xì)觀察診斷結(jié)果，擴(kuò)張?jiān)錾腎PCL大部分屬于井上分類的V1-V2型，浸潤深度為EP-LPM.d.碘染色圖像：所看到的為染色區(qū)域病變，同NBI觀察時(shí)的褐色區(qū)域基本一致。e.這是事實(shí)ESD后的組織（測繪）圖，在術(shù)前用NBI及碘染色診斷的范圍和實(shí)際的腫瘤伸展范圍一致。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用IPCL改變是鑒別癌與非癌組織和診斷癌浸潤深度的主要手段。與組織學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)相比，使用NBI內(nèi)鏡對(duì)IPCL的評(píng)價(jià)預(yù)測腫瘤浸潤深度的精確性可達(dá)85％。

IPCL-IV至V2型為高度異型增生及粘膜內(nèi)癌，是內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)的絕對(duì)適應(yīng)證。IPCL-V3型是EMR或ESD相對(duì)適應(yīng)證，IPCL-Vn型應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用放大內(nèi)鏡下的IPCL分型IPCL分型的種類?井上分型?有馬分型?日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)AB分型IPCL分型的目的?預(yù)測病變性質(zhì)?預(yù)測病變范圍?預(yù)測病變深度最終決定治療方案NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用井上IPCL分型性狀診斷浸潤深度診斷病變區(qū)域的形成絕對(duì)適用相對(duì)適用以外科手術(shù)為中心的集中治療NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用正常粘膜的IPCL圖像NBI放大：在正常部位，IPCL是從樹枝狀血管出來，垂直向上的袢狀毛細(xì)血管（IPCL;褐色的細(xì)血管）勉強(qiáng)可以辨認(rèn)出。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用IPCLV-1型的典型圖像a.白光無放大。在食管中段認(rèn)出亞全周性的平坦糜爛面。b.NBI無放大。該部位用NBI觀察時(shí)，褐色區(qū)域可清晰地看到。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用c、NBI接近。能夠看出褐色區(qū)域有許多腫瘤血管，這些血管是形成褐色色調(diào)的主因。d.NBI放大。在褐色區(qū)域清楚地看到，IPCLV-1型腫瘤血管。并且褐色色調(diào)的形成不僅是異常血管所致，還與病灶內(nèi)背景的色調(diào)變化有關(guān)，這是V-1型血管的典型現(xiàn)象。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用IPCLV-3a的典型病例a.白光無放大。在食管下段發(fā)現(xiàn)伴有白苔的淺線狀潰瘍。還發(fā)現(xiàn)淺線狀潰瘍之間有淺表平坦糜爛面，延伸到食管胃結(jié)合處。b、NBI無放大。自12點(diǎn)鐘到3點(diǎn)鐘方向可看到被夾在白苔之間的褐色區(qū)域，該區(qū)域延伸到食管胃結(jié)合處，就病灶的存在診斷和范圍診斷來說，NBI鼻白光優(yōu)越。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用c、NBI弱放大?？闪私獾讲∽儾课皇蔷W(wǎng)狀的異常血管密集的集合體。d、NBI強(qiáng)放大。在畫面靠右下面的大部分3/4區(qū)域，發(fā)現(xiàn)IPCLV-3a（水平擴(kuò)張的異常血管）。這是IPCLV-3a的典型表現(xiàn)。此病灶時(shí)M2的幾率約50%，而余下部位為M3SM1病變幾率約為50%。左上面的一部分1/4，可見V-1、V-2的血管，推斷該部位為M1/M2病灶。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用Barrett食管腺癌a、普通內(nèi)鏡圖像：發(fā)現(xiàn)食管胃結(jié)合部（）三角開始食管側(cè)有連續(xù)的柱狀上皮（Barrett粘膜：全周性2cm，最長3cm）。在1點(diǎn)鐘至3點(diǎn)鐘方向可看出，伴有皺襞攣縮（箭頭）并明顯凹凸不整的較高息肉狀隆起。b、腚胭脂染色內(nèi)鏡圖像：Barrett黏膜全面呈現(xiàn)粗糙顆粒狀。在9至3點(diǎn)鐘方向伴有粗大顆粒狀結(jié)節(jié)狀隆起。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用c、NBI放大內(nèi)鏡圖像：腫瘤幾乎累及全部Barrett黏膜。這是該病變部位與肺腫瘤黏膜之間邊界部（點(diǎn)線：邊界線）的放大內(nèi)鏡圖像。在肺腫瘤區(qū)域（右側(cè)）可觀察到卵圓形棒狀的規(guī)則黏膜形態(tài)及細(xì)微血管。另方面，在呈顆粒狀隆起的腫瘤區(qū)域（左側(cè)）可認(rèn)出正常粘膜形態(tài)的消失、口徑不同、形態(tài)不一的不平整的細(xì)微血管的增生。d、NBI放大內(nèi)鏡圖像：用普通內(nèi)鏡難以認(rèn)出的平坦腫瘤進(jìn)展部位，用NBI放大內(nèi)鏡觀察，能夠看到該部位粘膜形態(tài)消失和不規(guī)則的細(xì)微血管。e、NBI放大內(nèi)鏡圖像：在息肉狀隆起部位看出粘膜形態(tài)的消失以及不規(guī)則彎曲、蛇形延伸的不平整細(xì)微血管的增生，考慮為Barrett腺瘤。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用Barrett食管腺癌a、普通內(nèi)鏡：發(fā)現(xiàn)從食管胃結(jié)合部隨著柱狀上皮島向口側(cè)延伸的柱狀上皮（Barrett黏膜：全周2cm，最長4cm）。b、普通內(nèi)鏡圖像：在同食管胃結(jié)合部旁邊的細(xì)長柱狀上皮島（箭頭）相接的部位，發(fā)現(xiàn)4-5cm大小的隆起性病變。這些病變的隆起起始部較平坦，色調(diào)變化也少。c、靛胭脂染色內(nèi)鏡圖像：伴有微笑凹陷（箭頭）的隆起性病變。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用d、NBI放大內(nèi)鏡圖像：在細(xì)長的柱狀上皮島（箭頭）右側(cè)，清晰地顯示出腦回絨毛狀的粘膜微細(xì)形態(tài)。另一方面，在柱狀上皮島的左側(cè)，由隆起邊緣部位起粘膜形態(tài)變得模糊不清，擴(kuò)張血管的增生明顯，可認(rèn)清病變邊界（三角）。e、NBI放大內(nèi)鏡圖像：在隆起的凹陷部主體，發(fā)現(xiàn)口徑不同的異性血管不規(guī)則蛇形和增生。根據(jù)上述情況推測到隆起部位全域的上皮性腫瘤病變。f、ESD標(biāo)本組織圖像：在凹陷部主體發(fā)現(xiàn)浸潤至粘膜肌層的腺癌（低分化）。另外在隆起部位發(fā)現(xiàn)了高分化型腺癌。NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用部分IPCL分型判斷TYPEIINBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用TYPEIIINBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用TYPEIVNBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用TYPEV1NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用TYPEV1NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用TYPEV2NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用TYPEV3NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用井上IPCL分型V-3的三個(gè)子型NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用V-3bNBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用井上IPCL分型的局限有有馬IPCL分型的補(bǔ)充NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用IPCL有馬分型NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用TYPE4需結(jié)合無血管區(qū)域大小作判斷

所謂無血管區(qū)域（AVA）指無TYPE4IPCL的空間NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用IPCL有馬分型Case1深度預(yù)測：m1NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用case2TYPE4還需結(jié)合具體的無血管區(qū)域大小進(jìn)行深度判斷NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用case3TYPE4中的ML無血管區(qū)域：S深度預(yù)測：M2NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用