類風濕關節(jié)炎診斷治療演示文稿

類風濕關節(jié)炎診斷治療演示文稿本文檔共68頁；當前第1頁；編輯于星期六\13點55分（優(yōu)選）類風濕關節(jié)炎診斷治療本文檔共68頁；當前第2頁；編輯于星期六\13點55分主要內容什么是類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎的治療理念類風濕關節(jié)炎的治療方法本文檔共68頁；當前第3頁；編輯于星期六\13點55分什么是風濕性疾病骨內科:是一組以內科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。絕不只是風濕和類風濕本文檔共68頁；當前第4頁；編輯于星期六\13點55分考察名醫(yī)的結論

不是風濕醫(yī)生但是會看風濕病了解風濕病是高級醫(yī)生的共同特點，掌握了風濕病就掌握了臨床思路的精髓腎病科：普及班，風濕科：提高班本文檔共68頁；當前第5頁；編輯于星期六\13點55分作為風濕醫(yī)生，最讓我們驕傲是我們朋友遍天下本文檔共68頁；當前第6頁；編輯于星期六\13點55分類風濕關節(jié)炎的實質定義：是一種以可動關節(jié)侵蝕性滑膜炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫病.關節(jié)滑膜的慢性炎癥，形成血管翳侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導致關節(jié)畸形和功能喪失ModernPracticalMedicine,March2004,Vol.16,No.3可能要發(fā)生侵蝕已經發(fā)生侵蝕本文檔共68頁；當前第7頁；編輯于星期六\13點55分肉眼所見RA增生滑膜本文檔共68頁；當前第8頁；編輯于星期六\13點55分9致殘

本文檔共68頁；當前第9頁；編輯于星期六\13點55分10SwanNeckDeformityandBoutonnièreDeformity本文檔共68頁；當前第10頁；編輯于星期六\13點55分11RheumatoidNodulesintheBrain本文檔共68頁；當前第11頁；編輯于星期六\13點55分12RheumatoidNodulesintheLung本文檔共68頁；當前第12頁；編輯于星期六\13點55分13PulmonaryNodules,Cavitary本文檔共68頁；當前第13頁；編輯于星期六\13點55分14ScleromalaciaPerforans本文檔共68頁；當前第14頁；編輯于星期六\13點55分15本文檔共68頁；當前第15頁；編輯于星期六\13點55分16本文檔共68頁；當前第16頁；編輯于星期六\13點55分2010年ACR/EULAR標準

有助于早期RA診斷目標人群：有至少一個關節(jié)具有明確的臨床滑膜炎(腫脹)，用其他疾病不能得到更好解釋的RA分類標準(按下列標準評分≥6/10，明確診斷為類風濕關節(jié)炎)

DanielAletaha,etal.Arthritis&Rheumatism2010;62(9):2569-2581RF：類風濕因子ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗體CRP：C反應蛋白ESR：血沉本文檔共68頁；當前第17頁；編輯于星期六\13點55分ACR/EULAR標準是預測標準1個以上關節(jié)炎否非RA是能否用其他疾病解釋?否是診斷為非RA有無典型的影像學改變?否是應用分類標準診斷為RA本文檔共68頁；當前第18頁；編輯于星期六\13點55分

需要更好的預后區(qū)分標準

E-RA北大標準1、晨僵≥30分鐘2、多關節(jié)炎：14個關節(jié)區(qū)中至少3個以上部位的關節(jié)炎3、手關節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關節(jié)至少1處關節(jié)腫脹4、類風濕因子（RF）陽性5、抗CCP抗體陽性*14個關節(jié)區(qū)包括：雙側肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關節(jié)*≥3條可診斷RA。本文檔共68頁；當前第19頁；編輯于星期六\13點55分項目敏感性（%）特異性（%）2010年ACR/Eular標準79.573.31987年ACR標準5893.6CERA標準8487北大標準、1987年標準、2010年標準的比較本文檔共68頁；當前第20頁；編輯于星期六\13點55分什么是類風濕關節(jié)炎總結是一種風濕性疾病是自身免疫引起的以關節(jié)侵蝕破壞為標志的影響全身多個系統(tǒng)的疾病本文檔共68頁；當前第21頁；編輯于星期六\13點55分懷疑RA應做的檢查標志性檢查RF不等于RA鑒別性檢查

必須檢查ANA病情判斷的檢查身體狀況的檢查本文檔共68頁；當前第22頁；編輯于星期六\13點55分RA隨診的檢查治療效果的判斷藥物副作用的檢查本文檔共68頁；當前第23頁；編輯于星期六\13點55分24多數(shù)活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高實驗檢查本文檔共68頁；當前第24頁；編輯于星期六\13點55分25實驗室檢查急性期時相產物ESRC反應蛋白（CRP）抗“O”？(Allunnecessarytestsareabnormal)本文檔共68頁；當前第25頁；編輯于星期六\13點55分26類風濕關節(jié)炎相關抗體的意義

敏感性（%）特異性（%）

APF48.791.6AKA44.189.0

抗Sa36.791.6

抗RA3324.889.8

AFA35.993.7

抗CCP抗體46.696.6抗MCV抗體75.692.5本文檔共68頁；當前第26頁；編輯于星期六\13點55分類風濕的治療上世紀50年代以前，經驗醫(yī)學階段上世紀50年代以后，科學治療階段上世紀90年代之后，循證醫(yī)學階段本世紀10年代以后，精準云的時代本文檔共68頁；當前第27頁；編輯于星期六\13點55分美國仙丹的由來美國梅奧診所世界上最大的診所擁有五萬工作人員亨奇：患肝病而出現(xiàn)黃疸的患者的類風濕關節(jié)炎癥狀常常會有所減輕；婦女懷孕后，類風濕關節(jié)炎也會減輕！肯道爾和賴希斯坦：分離、純化并鑒定了一種新的激素：化合物E（CompoundE），后改名為可的松1950年開啟了類風濕治療的新時代本文檔共68頁；當前第28頁；編輯于星期六\13點55分RA治療的新理念達標治療早期干預盡快緩解高度個體化本文檔共68頁；當前第29頁；編輯于星期六\13點55分達標制定治療計劃的前提需要治療到什么程度目標可以量化，方便前后比較和交流量化指標和實際病情有一定線性關系本文檔共68頁；當前第30頁；編輯于星期六\13點55分DAS28臨床緩解標準BasedonVASof100mmPrevooMLLetal.ArthritisRheum1995;38:44-8.vanGestelAMetal.JRheumatol1999;26:705-11.DAS28Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDiseaseActivityDAS28<2.6每1-3個月調整藥物DAS282.6:進行下一步治療方案DAS282.6:繼續(xù)該治療方案

DAS282.6且維持至少6個月:逐漸遞減藥物DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*總體評價本文檔共68頁；當前第31頁；編輯于星期六\13點55分不同緩解標準對X-ray轉歸的預測各種臨床緩解指標達到臨床緩解患者伴有較好X線轉歸的比例未達到臨床緩解患者有較好X線轉歸的比例DAS28≤2.660%59%DAS28≤2.070%59%SDAI≤3.377%50%TJC28SJC28CRPPGA≤166%17%CDAI≤2.875%51%Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13本文檔共68頁；當前第32頁；編輯于星期六\13點55分減藥標準DAS44<2.4或DAS28<3.2,且維持3-6月，逐漸減量至停用DAS44=2.4或DAS28<3.2臨床指征舉例壓痛關節(jié)數(shù)2，腫脹關節(jié)數(shù)1，ESR25mm/h,自我評估20mm(VAS評分)停藥標準DAS44<1.6,DAS28<2.6單一治療且低劑量維持3-6月，可停用所有抗風濕藥物DAS44=1.6臨床指征舉例壓痛關節(jié)數(shù)1，腫脹關節(jié)數(shù)0，ESR10mm/h,自我評估15mm(VAS評分)停藥或者減藥的指征本文檔共68頁；當前第33頁；編輯于星期六\13點55分對目標的通俗理解Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13不痛不腫，炎癥指標不高微痛少腫，炎癥指標基本正常本文檔共68頁；當前第34頁；編輯于星期六\13點55分RA緩解評估指標的演變測量指標發(fā)表時間數(shù)值范圍緩解定義DAS(DiseaseAcitivityScore)1990s1-9≤1.6DAS2819952-10≤2.6≤2.4（更嚴格）SDAI(SimplifiedDiseaseactivityindex)20050.1-86≤2.8CDAI（Clinicaldiseaseactivityindex)20050-76≤3.32000年前ARA-Pinals緩解指標2000-2005年DAS/DAS28緩解指標2005-2010SDAI/CDAI緩解指標2010年ACR與EULAR調整緩解定義臨床研究1臨床實踐2BooleanSJC,TJS,PtGA,CRP均≤1BooleanSJC,TJS,PtGA均≤1評估指標SDAI≤3.3評估指標CDAI≤2.8本文檔共68頁；當前第35頁；編輯于星期六\13點55分SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637活動期RA根據(jù)疾病活動度調整治療方案主要目標持續(xù)緩解緩解如果治療失敗重新調整治療方案低活動度持續(xù)低活動度根據(jù)疾病活動度調整治療方案如果治療失敗重新調整治療方案替代目標使用綜合方法每隔1-3個月監(jiān)測疾病活動度每隔3-6個月監(jiān)測疾病活動度需定期監(jiān)測疾病活動度指標評估是否達標緩解：活動期RA炎癥性癥狀和體征消失RA達標治療的流程本文檔共68頁；當前第36頁；編輯于星期六\13點55分ACR2011：治得越早效果越好半數(shù)以上在12周以內開始治療的病人達到完全緩解12周以后開始治療的患者只有約10%的病人達到完全緩解治療12周的反應可以預測52周的效果Dr.Keystone本文檔共68頁；當前第37頁；編輯于星期六\13點55分早期治療RA可降低骨侵蝕發(fā)生率早期未進行治療患者早期治療患者與早期治療相比，初次發(fā)現(xiàn)疾病但未進行治療的患者1年后出現(xiàn)骨侵蝕癥狀比例增加超過1倍以上(34%vs73%)IrvineS,etal.AnnRheumDis.1999(58)510-513骨侵蝕患者比例(%)本文檔共68頁；當前第38頁；編輯于星期六\13點55分時間(年)D.vanderHeijde,etal.ARTHRITIS&RHEUMATISM2007;56(12):3928–3939MTX(n=210)依那西普(n=211)聯(lián)合組(n=217)影像學目標—

早期應用依那西普可阻止骨侵蝕平均骨侵蝕評分變化P≤0.05，vs.MTX本文檔共68頁；當前第39頁；編輯于星期六\13點55分RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當于長期慢性病程相當于中期病程相當于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784本文檔共68頁；當前第40頁；編輯于星期六\13點55分治愈疾病的唯一辦法是早期盡快緩解病情，維持足夠長的時間不復發(fā)

WindowofOpportunity免疫異常炎癥損害臨床異常維持達標進展到RD的機會治療窗不發(fā)展到RD可發(fā)展到RD本文檔共68頁；當前第41頁；編輯于星期六\13點55分嚴重程度Units0病程(年)51015202530炎癥功能受損結構破壞Graph:AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.

Photo:Copyright?AmericanCollegeofRheumatology.在疾病的前兩年，以炎癥表現(xiàn)和功能受損為突出表現(xiàn)RA發(fā)病的頭2年炎癥進展最快，最關鍵本文檔共68頁；當前第42頁；編輯于星期六\13點55分RA臨床研究空前的十年：RCT研究本文檔共68頁；當前第43頁；編輯于星期六\13點55分達到緩解時間是持續(xù)緩解的唯一相關因素單變量分析基線期DAS、HAQ評分是持續(xù)緩解的相關因素，多變量分析示到達緩解時間是持續(xù)緩解的唯一相關因素。ArthritisResTher.2010;12(3):R97.Epub2010May20緩解每提早1個月，維持緩解增加1.11提早3個月，維持緩解的OR值是1.37提早1年，維持緩解的OR值是3.5本文檔共68頁；當前第44頁；編輯于星期六\13點55分“Itisnotonlythetargetyoureachbutthetimeittakestoreachthattarget,”statedDr.Edward2011ACR本文檔共68頁；當前第45頁；編輯于星期六\13點55分大數(shù)據(jù)和云時代的臨床醫(yī)學檢測手段的進步，單個病人所提供的醫(yī)學信息越來越龐大，不是每個醫(yī)生都能看得懂新的影像學和分子生物學的檢測結果同類病人信息集合越來越大，如何挖掘其中有用和有指導意義的的信息越來越困難雖然循證醫(yī)學可以提供理想的證據(jù)，信息量的增加使得每個病人都各有不同，個體化和精準化醫(yī)療難于循證本文檔共68頁；當前第46頁；編輯于星期六\13點55分遺傳標志物HLA-D4;HLADRB-1非HLA標志物：2q34(TNP1),2q35(K812,VILI,DES)

PTPN22

類風濕因子

抗瓜氨酸或抗CCP抗體其它

急性期反應物

－ESR－CRP－SAA（血清淀粉樣蛋白）

細胞因子/抑制劑（如K-1,TNF-α,IL-6,IL-8）自身抗體炎性標志物

透明質酸

軟骨寡聚基質蛋白

蛋白聚糖軟骨標志物

骨唾液酸蛋白

膠原吡啶交聯(lián)肽

骨標志物大數(shù)據(jù)時代的精準治療本文檔共68頁；當前第47頁；編輯于星期六\13點55分本文檔共68頁；當前第48頁；編輯于星期六\13點55分臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)發(fā)病年齡早X線片或MRI上的侵蝕表現(xiàn)（vdH評分≥2.6）6個月內兩次DMARDs治療無效CRP水平升高（≥0.6mg/dl）腫脹關節(jié)≥3個ESR增快（28mm/h）DAS28評分高（≥4.02）HAQ原始評分>4P.Emery,etal.Rheumatology2008;47(4):392-398.臨床+炎癥+免疫+核磁/彩超等綜合評價的方法高度個體化的治療方案本文檔共68頁；當前第49頁；編輯于星期六\13點55分評價問題，解決問題需要更加精準化的治療目前的狀態(tài)未來的趨勢潛在的風險證據(jù)正在積累中本文檔共68頁；當前第50頁；編輯于星期六\13點55分心不近佛者不可為醫(yī)技不如仙者不可為醫(yī)做好人看好病本文檔共68頁；當前第51頁；編輯于星期六\13點55分治療方案1，NSAIDs加甲氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶2，小量激素加甲氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶3，中量激素加甲氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶4，生物制劑加甲氨蝶呤加NSAIDs5，生物制劑加甲氨蝶呤加小劑量激素本文檔共68頁；當前第52頁；編輯于星期六\13點55分藥物選擇：MTX首選MTX：錨定藥物（AnchorDrug）小劑量（7.5-20mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）時有細胞毒和其它副作用，根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.本文檔共68頁；當前第53頁；編輯于星期六\13點55分TreatmentStrategiesSequentialMONO-TherapySTEP-UPTherapyInitialCOMBOTherapyInitialBIOLOGICTherapyMTXMTXMTX+SSZ+PREDMTX+Biologic1.SSZMTX+SSZMTX+CSA+PREDSSZ2.LEFMTX+SSZ+HCQMTX+BiologicLEF3.MTX+BiologicMTX+SSZ+HCQ+PREDMTX+CSA+PRED4.MTX+Biologic5.BeSt本文檔共68頁；當前第54頁；編輯于星期六\13點55分RadiographicProgressionP=0.003*Goekoop-RuitermanYPM,etal.AbstractL4ACR2004.*OverallP-value,SDD=smallestdetectabledifferenceEarlyDMARDIntervention-BeSTTrialYear2Outcomes本文檔共68頁；當前第55頁；編輯于星期六\13點55分甲氨蝶呤聯(lián)合不同藥物對關節(jié)侵蝕和功能的影響本文檔共68頁；當前第56頁；編輯于星期六\13點55分甲氨蝶呤聯(lián)合不同藥物對關節(jié)侵蝕和功能的影響本文檔共68頁；當前第57頁；編輯于星期六\13點55分糖皮質激素治療RA的薈萃分析本文檔共68頁；當前第58頁；編輯于星期六\1