糖皮質激素在皮膚科的應用

（優(yōu)選）糖皮質激素在皮膚科的應用本文檔共59頁；當前第1頁；編輯于星期日\21點42分來源糖皮質激素主要由腎上腺皮質束狀帶合成分泌，原料是膽固醇。

（球）鹽皮質激素：醛固酮、去氧皮質酮腎皮質：（束）糖皮質激素：可的松、氫化可的松上（網）性激素及少量糖皮質激素腺髓質：腎上腺素，去甲腎上腺素

35年描述可的松；50年報道糖皮質激素的基本功能和毒性；51年應用可的松治療各種炎癥性皮膚病。2001首提糖皮質激素，本文檔共59頁；當前第2頁；編輯于星期日\21點42分功能GS是人體中的一種重要的具有多種功能的激素。生理作用：調節(jié)三大物質代謝，維持水電平衡GS

參與應激：幫助機體主動適應內、外環(huán)境的較大變化應激stress的生理反應交感-腎上腺髓質系統（急性應激、短暫）垂體-腎上腺皮質系統（慢性應激、長而強烈）心律加快、血壓升高、外周血管收縮、汗腺分泌、骨骼肌張力上升等增強機體耐受力減少應激相關物質的產生量及不良反應能量代謝以糖代謝為中心，保證重要器官的供應對血壓的允許作用，提高血管對兒茶酚胺的敏感性本文檔共59頁；當前第3頁；編輯于星期日\21點42分功能

功能基礎劑量超生理量調節(jié)三大物質代謝四抗一影響糖：增加糖原異生，抑制組織的攝取和利用蛋白質：分解代謝加強，抑制合成，負氮平衡脂肪：促進分解和向心性再分布水和電解質：保鈉排鉀，低血鈣抗炎——炎癥不同時期發(fā)揮不同的作用抗休克——抗炎抗毒、強心、改善微循環(huán)抗毒素——提高耐受性，但不能中和內毒素，亦不能減輕外毒素的侵害抗免疫——主要抑制細胞免疫TLC，大量抑制體液免疫BLC影響造血系統（L,B,E減少，N,RBC,PL增多)以及中樞伸進系統和消化系統等本文檔共59頁；當前第4頁；編輯于星期日\21點42分結論糖皮質激素的多能性決定了它作為一種藥物將具備多種作用和不良反應，所以糖皮質激素的使用應當是臨床醫(yī)生權衡利弊之后的結果；而且，使用時應當順應其自然分泌的節(jié)律(午夜最低，清晨最高，應急時可提高10倍)，最大程度的避免不良反應。本文檔共59頁；當前第5頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素分類藥效藥

物等效劑量糖皮質激素作用抗炎效價鈉潴留作用生物學半衰期（h）短效可的松

25mg0.828～128～12氫化可的松20mg11.0>28～12中效強的松

5mg43.5124～36強的松龍5mg44.0124～36甲基強的松龍4mg55.0024～36去炎松

4mg55.0012～36長效倍他米松0.75mg20-3030.0

036～54地塞米松0.75mg20-3030.0

036～54本文檔共59頁；當前第6頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的病理生理作用

1．

促進糖原異生，促使肝外蛋白質分解和抑制外周組織蛋白質合成以提供大量氨基酸作為糖異生原料；促使肝內糖原異生酶類的合成增加,使糖原異生增加；對抗胰島素，減少外周組織對糖的利用血糖升高，糖耐量減退類固醇性糖尿病

2．促使肝臟對氨基酸的攝取增加，肝臟合成參與糖異生的酶蛋白的能力加強；減少外周組織對氨基酸的攝取，抑制蛋白質合成，促使蛋白質分解，形成氮負平衡；增加尿鈣排瀉

低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙、骨質疏松本文檔共59頁；當前第7頁；編輯于星期日\21點42分

3．對脂肪代謝的影響

動員脂庫中脂肪分解；阻礙脂肪細胞攝取葡萄糖，抑制脂肪合成；血糖升高興奮胰島素分泌，促進機體某些部位的脂肪合成；>>脂肪異常分布，產生皮質醇增多癥的體態(tài)

4．對水鹽代謝的影響：增加腎血流量和濾過率，化學結構與醛固酮有類似，因而有部分鹽皮質激素的潴鈉排鉀作用==高血壓、低血鉀本文檔共59頁；當前第8頁；編輯于星期日\21點42分

5．對心血管系統的影響

提高心肌收縮功能，加速心臟傳導系統作用，抑制傳導組織的炎性反應，增加小血管對兒茶酚胺的敏感性→改善微循環(huán)。

但長期、大劑量應用>>使心肌發(fā)生退行性變和損害，久用后使心肌收縮力下降

6．對消化系統的影響

增加胃蛋白酶分泌，抑制成纖維細胞活力和粘液分泌>>胃、十二指腸潰瘍形成，甚至出血、穿孔

本文檔共59頁；當前第9頁；編輯于星期日\21點42分

7．對血液系統的影響

延長紅細胞壽命，抑制紅細胞被吞噬；促使骨髓中性粒細胞及單核細胞向外周釋放，邊緣池向循環(huán)池轉移；抑制骨髓嗜酸性粒細胞釋放，并加速該細胞破壞；抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細胞，淋巴組織萎縮，細胞減少；活躍巨核細胞，使血小板增高。

糖皮質激素除能通過骨髓中的粒系增生活躍而使外周血白細胞增多外還能使粘附在血管壁（即邊緣池）的白細胞進入血循環(huán)（即循環(huán)池）。因此，在給予中、大劑量糖皮質激素后很快會出現外周血白細胞計數增加，易與“感染”相混淆。

本文檔共59頁；當前第10頁；編輯于星期日\21點42分

8．對內分泌系統的影響

對下丘腦一垂體有抑制（負反饋）作用，使CRH和ACTH減少，腎上腺皮質分泌下降>>腎上腺皮質萎縮，應激狀況易發(fā)生腎上腺危象

9．使顱內血管通透性降低，利于降低腦脊液壓力和減輕腦水腫；腦部尤其海馬、杏仁核和大腦有糖皮質激素的特異受體，除氟羥強的松龍外均增強中樞神經系統的興奮性>>產生興奮、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神癥狀

10．對皮膚的影響

長期使用后會導致皮膚創(chuàng)面不愈合、痤瘡、毛囊炎和皮膚變薄

本文檔共59頁；當前第11頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的應用用量和療程：按照潑尼松的劑量計算高劑量：>60mg/d中劑量：30~60mg/d低劑量：<30mg/d或生理替代量：5~7.5mg/d原則：急癥和危及生命的疾病（過敏性休克、尋常天皰瘡、重癥藥疹）開始用高劑量，并請控制后逐漸減量一般疾?。↙E、扁平苔蘚、嗜酸性筋膜炎、線狀IgA大庖病）使用中、低劑量本文檔共59頁；當前第12頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的應用短期：2~3周中期：3~4周至3~4個月慢性療程：終生服藥療程用藥原則根據不同疾病、病情、及病人對藥物的反映選擇不同的計量和療程治療剛開始使用較大計量控制病情，若控制不滿意可增加原量的25%-100%，必要時進行沖擊使用超大劑量時一旦獲得滿意療效就應減藥一般用藥超過一周就應逐漸減量減藥原則疾病已經控制，應用GS已達3~4w,此時可能會對HPA軸產生抑制，應考慮減藥：粗略估計法：每次減去原藥量的20~30%；療程<1個月:每1~2w減藥一次；療程為中期或慢性者，每3~4w減藥一次；按照GS的劑量計算：100mg60mg20~30mg10mg020mg/d2.5或1mg/d5mg/d10mg/d本文檔共59頁；當前第13頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的應用減藥速度：原則上劑量大，減藥快；劑量小，減藥慢；嚴重、危及生命的疾病要慢慢減藥；自限性疾病要在2~3周之內逐漸停藥；對于較短療程的疾病要盡量2~3周停藥，至多在3~4周減至生理劑量；如果無法做到，盡可能改為隔日療法。本文檔共59頁；當前第14頁；編輯于星期日\21點42分2.用法：小劑量快速遞減法：主要用于急性過敏性疾病，一般單純抗組胺藥物不足以快速控制病情者。如藥疹、較重的蕁麻疹等。日晨單劑量法：即將給藥時間與激素內源性分泌時間同步化。每晨8時給藥一次。一般認為：對接受中長程治療的患者，應盡量采用本方法給藥。隔日療法：可用2d大劑量每隔日上午8時左右1次給予。可減少HPA軸的抑制。并刺激自身內源性可的松的產生，同時減緩解腎上腺皮質的廢用性萎縮。也有人認為此療法中致病情的波動。糖皮質激素的應用這是由于激素的內源性分泌具有生物學節(jié)律性，上午8：00左右血中皮質類固醇濃度最高，此時HPA軸對循環(huán)內激素的敏感性最低，對自身ACTH的分泌影響最小。因此，此時給予一日量可達到最高療效和使毒副反應降至最低限度。隔日療法轉換條件：疾病已經控制GS已減至不高于20~30mg/d僅用早晨的劑量進行轉換，用中效激素強的松容易成功本文檔共59頁；當前第15頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的應用沖擊療法：即在短時間內靜注巨量激素，以獲得用普通給藥法難以期待的療效。用于治療每日大量使用GS人不能控制疾病者，如尋常天皰瘡、皮肌炎、腦型LE方法：靜滴甲潑尼龍1gor500mg/d,t>=2h,連續(xù)3-5天或逐漸減量；3-5天后恢復至沖擊前用量

并發(fā)癥：1.猝死（排鉀過多引起）補鉀

5%葡萄糖液500ml+甲潑尼龍1g+10%kcl10ml

2.一過性高血壓,高血糖，急性胰腺炎，過敏休克等本文檔共59頁；當前第16頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的應用3.給藥方式：口服：可準確掌握藥量，但須病人配合和保證消化功能正常；肌注、Iv或ivdrip：作用快，不良反應少，縮短GS在人體停留時間，適于病重或不宜口服者；局封：適于惡心、嘔吐者藥物吸收因人而異，很難把握體內劑量對HPA抑制比口服大可誘發(fā)局部的冷膿腫、皮下萎縮、藥物結晶沉淀、紫癜適于瘢痕疙瘩，囊腫性痤瘡、結節(jié)癢疹、陰囊疥瘡結節(jié)禁用于局部微生物感染以及對GS過敏者用法：將得寶松與0.25~1%利多卡因按比例局部注射（3.75mg,約半支）不良反應：局部皮膚萎縮、出血、感染潰瘍形成本文檔共59頁；當前第17頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的不良反應長期大量應用所引起的不良反應⑴類腎上腺皮質功能亢進綜合癥⑵誘發(fā)或加重感染⑶誘發(fā)或加重消化性潰瘍⑸骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。⑹中樞神經系統反應驚厥、癲癇、精神失常⑷心血管系統并發(fā)癥高血壓和動脈粥樣硬化。⑺對早孕婦可致畸胎、新生兒腎上腺皮質功能低下本文檔共59頁；當前第18頁；編輯于星期日\21點42分from‘Pharmacology’Rangetal滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質疏松、肌肉萎縮等。本文檔共59頁；當前第19頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的不良反應停藥反應⑴腎上腺皮質萎縮和機能不全長時間大劑量糖皮質激素的應用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸產生負反饋抑制，導致腎上腺皮質萎縮，自身釋放糖皮質激素減少。停藥后數月才能恢復。如停藥過快，即可出現腎上腺機能不全的表現。⑵反跳現象

因病人對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化。本文檔共59頁；當前第20頁；編輯于星期日\21點42分使用糖皮質激素可誘發(fā)的疾病

心絞痛

激素所致心絞痛的機理可能是由于激素快速進入人體內引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多，興奮α-受體，導致血管收縮，冠狀動脈阻力增加，發(fā)生心肌缺血。

急性胰腺炎

激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度，導致微細胰管阻塞，胰腺泡擴大及胰酶溢出，同時激素可導致高脂血癥及全身感染等因素而引起急性胰腺炎。炎固醇肌病

大量使用激素可導致蛋白異化亢進、肌肉萎縮和纖維化，出現對稱性肌張力低下，主要是下肢近端肌肉的嚴重受侵，難以蹲位站起是其特征。

股骨頭缺血性壞死長期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥，來源于中性脂肪的栓子易粘附于血管壁上，阻塞軟骨下的骨終末動脈，使血管栓塞造成股骨頭無菌性缺血壞死。本文檔共59頁；當前第21頁；編輯于星期日\21點42分使用糖皮質激素可誘發(fā)的疾病

肺動脈栓塞

激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細胞、血小板增多之作用從而凝血因子增加。因此，長期使用激素，在治療中一旦出現氣急、咯血或休克者，應高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生。

精神異常激素可增強多巴胺-β羥化酶及苯乙醇-N-甲基轉換酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞神經系統血清素濃度，擾亂兩者遞質的平衡，出現情緒及行為異常。

膽道出血長期使用激素可誘發(fā)動脈硬化，使血管內膜腫脹及增殖，上皮細胞脂質沉著，彈力組織破碎產生血管脆弱癥及壞死性血管炎。因此，長期使用激素者，一旦出現右上腹痛、黃疸及黑便，應警惕膽道出血的可能。本文檔共59頁；當前第22頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的不良反應少見致死并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷機會感染多見于器官移植與多種免疫抑制劑的聯合治療中機會致病性腫瘤：器官移植與多種免疫抑制劑的聯合治療中多見——乳腺癌、NH、Kaposi、皮膚以及女性尿道鱗癌；可加速癌轉移（與GS降低免疫監(jiān)視作用，升高對致瘤病毒敏感性所致）本文檔共59頁；當前第23頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的不良反應

虛弱征候群長時期、連續(xù)服用糖皮質激素而停用后出現乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關節(jié)肌肉酸痛等?；颊邔に禺a生依賴性，對停用有感恐懼，主觀感覺周身不適和疾病復發(fā)。此時須鑒別確實是“疾病復發(fā)”還是“虛弱征候群”。防止或減輕“虛弱征群”的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日”服用激素，以減少對垂體的抑制。應激危象長時期、連續(xù)服用糖皮質激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復，需要9～12個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。由于HPA軸功能被抑制，因此，當遇感染、外傷、分娩、手術、吐瀉、脫水、饑餓、寒冷和過勞等應激狀態(tài)時可因體內皮質激素分泌不足而發(fā)生皮質功能衰竭。因此，各種應激狀態(tài)均應加大糖皮質激素用量，己停用激素者可再用。

本文檔共59頁；當前第24頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的適應癥分類疾病名稱⒈結締組織病及其近緣病系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、系統性硬皮病、結節(jié)性多動脈炎、嗜酸性筋膜炎、混合結締組織病、干燥綜合征、結節(jié)性脂膜炎、播散性嗜酸性粒細胞膠原病、白塞病

⒉大皰性皮病天皰瘡、大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎、線狀IgA大皰性皮病、妊娠皰疹、家族性慢性良性天皰瘡、營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥、致死性大皰性表皮松解癥、獲得性大皰性表皮松解癥⒊變應性皮膚病急性蕁麻疹和血管性水腫、遺傳性血管性水腫、多形性紅斑、嗜酸性細胞增多性皮炎、藥物性皮炎、血清病、接觸性皮炎、遺傳過敏性皮炎、泛發(fā)性濕疹（自家過敏性皮炎）、傳染性濕疹樣皮炎、脂溢性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、剝脫性皮炎、癢疹、變應性亞敗血癥、移植物抗宿主病、菠蘿過敏癥、過敏性休克、急性全身性發(fā)疹性膿皰病⒋紅斑鱗屑性皮膚病銀屑病、急性泛發(fā)性扁平苔蘚、毛發(fā)紅糠疹、玫瑰糠疹本文檔共59頁；當前第25頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的適應癥分類疾病名稱⒌物理性皮膚病急性放射性皮炎、植物-日光性皮炎、光線性癢疹、外源性光敏性皮炎、光線性類網織細胞增生癥⒍血管炎過敏性紫癜、變應性血管炎、壞死性肉芽腫、變應性肉芽腫病、巨細胞性動脈炎、蕁麻疹性血管炎、冷球蛋白血癥、急性發(fā)熱性嗜中性皮病、壞疽性膿皮病、川崎病、結節(jié)性紅斑、硬紅斑。⒎神經機能障礙性皮病播散性神經性皮炎、全身皮膚瘙癢癥8.感染性皮膚病麻風反應、皮膚結核、帶狀皰疹、化膿性汗腺炎⒐皮膚附屬器病普禿、全禿、囊腫性痤瘡⒑色素障礙皮病白癜風（泛發(fā)型）、皮膚黑變?、淮x障礙性皮病血色病、組織細胞增生病、硬化性粘液水腫、毛囊性粘蛋白病、新生兒硬化癥本文檔共59頁；當前第26頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的適應癥分類疾病名稱⒓皮膚腫瘤皮膚T細胞淋巴瘤、皮膚型惡組、肥大細胞增生癥、皮膚血管瘤⒔其他皮膚病結節(jié)病、血管免疫母細胞淋巴結病、嗜酸性蜂窩織炎、暫時性棘層松解性皮病、肉芽腫性唇炎、脫屑性紅皮病本文檔共59頁；當前第27頁；編輯于星期日\21點42分禁忌癥：絕對禁忌：系統性真菌感染，單皰角膜炎，GS高度過敏；（腳上起皰系真菌過敏）相對禁忌：心血管疾?。焊哐獕?、CHF;中樞神經系統：早期精神病，重度憂郁；消化系統：急性潰瘍，新吻合手術；感染：急性結核、結核菌素試驗陽性；代謝：DM;骨骼：骨質疏松；眼：青光眼、白內障；妊娠；DMTB高血壓;CHF(早期)精神??；急性潰瘍（新）吻合術；青白骨松人（妊娠）憂郁（重度）。本文檔共59頁；當前第28頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素劑量的劃分

根據糖皮質激素的“基因組效應”，臨床上可將糖皮質激素劃分為“小劑量”、“中劑量”、“大劑量”、“超大劑量”和“沖擊療法”。

1．小劑量潑尼松≤7.5mg/日。占據糖皮質激素受體的50%以下；幾乎無副作用（如骨質疏松）；用于維持治療或替代療法。

2．中劑量潑尼松>7.5mg≤30mg/日。占據糖皮質激素受體的50%以上，小于100%；大部分自身免疫病的起始治療劑量都不會大于30mg/日；副作用隨劑量與時間的增長而加大。本文檔共59頁；當前第29頁；編輯于星期日\21點42分

3．大劑量潑尼松>30mg≤100mg/日。糖皮質激素受體的飽和度隨糖皮質激素劑量的增加而增加，當達到100mg時幾乎全部受體都被結合，糖皮質激素的基因組效應達到最大值；由于副反應嚴重，不能長期使用。

4．超大劑量潑尼松>100mg/日；已經將糖皮質激素的胞漿受體全部結合，再增加劑量會影響藥代動力學和受體的合成、表達；盡管不再增加受體的飽和度，但還是有可能通過“非基因組效應”增加療效；超大劑量的療效是否直接與劑量相關尚不得知，但有越來越多的資料顯示大于100mg/日與小于100mg/日有區(qū)別；本文檔共59頁；當前第30頁；編輯于星期日\21點42分

5．沖擊療法(pulsetherapy)潑尼松>250mg/日。靜脈給予，一日或連續(xù)幾日（但不超過5日）；強調的是“非常大”的劑量，而不是“間歇”療法。關于“沖擊療法”有兩點爭議，一是將250mg或>250mg的潑尼松就命名為“沖擊”是否合適，因在數天就減量或停止；二是關于此劑量的“非基因組效應”如何起作用。

本文檔共59頁；當前第31頁；編輯于星期日\21點42分外用腎上腺糖皮質激素類藥物效力分級（血管收縮試驗）氫化可的松甲潑尼龍潑尼松龍

地塞米松弱效中效戊酸倍他米松氟輕松丁酸氫化可的松（尤卓爾）戊酸氫化可的松糠酸莫米松（艾洛松）強碳松曲安奈德（膚疾寧）強效丙酸倍他米松去羥米松雙醋二氟松戍酸二氟可龍氟西萘德氯氟舒松（哈西奈德）鹵米松（適卻得）丙酸倍他米松雙醋二氟松氯倍他索（恩膚霜）囟倍他索超強效外用GS制劑評估外用激素療效的方法很多，主要是測定其抗炎能力的強弱。一般認為臨床抗炎效力最強者其血管收縮的能力也最大，兩者基本上是平行的，所以血管收縮試驗應用最廣泛。本文檔共59頁；當前第32頁；編輯于星期日\21點42分影響激素局部吸收的因素

身體部位陰囊、臉、腋、頭皮的皮膚通透性>前臂皮膚藥物濃度越高，穿透力越強大面積用藥的吸收比小面積用藥的多用藥方法基質與封包基質可增加藥物穿透皮膚外層的能力；封包尤其可使藥物的吸收達到最大表皮的完整破損皮膚、病變皮膚的吸收會增加本文檔共59頁；當前第33頁；編輯于星期日\21點42分外用皮質激素的使用原則種類：寧可正確地使用一種激素制劑，也不要頻繁更換制劑。選擇：考慮不同的部位、不同的年齡、不同的疾病兒童：選擇安全性高，不含‘氟’的激素，宜短程，小面積使用；成人：根據不同疾病，部位來選擇。本文檔共59頁；當前第34頁；編輯于星期日\21點42分長期應用糖皮質激素停藥后的不良反應及對策

1．反跳現象在糖皮質激素減量乃至停藥的過程中出現原有疾病加重。防止或減輕“反跳現象”的方法是采用“下臺階”的方法逐漸撤減激素；對激素有依賴的慢性疾病如濕疹、銀屑病等應避免系統應用激素，或盡可能地小劑量。本文檔共59頁；當前第35頁；編輯于星期日\21點42分

2．虛弱征群長時期、連續(xù)服用糖皮質激素而停用后出現乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關節(jié)肌肉酸痛等。患者對激素產生依賴性，對停用有感恐懼。防止或減輕的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日”服用激素，以減少對垂體的抑制。長期應用糖皮質激素停藥后的不良反應及對策本文檔共59頁；當前第36頁；編輯于星期日\21點42分

3．應激危象長時期、連續(xù)服用糖皮質激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復，需要9～12個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。由于HPA軸功能被抑制，因此，當遇感染、外傷、分娩、手術、吐瀉、脫水、饑餓、寒冷和過勞等應激狀態(tài)時可因體內皮質激素分泌不足而發(fā)生皮質功能衰竭。因此，各種應激狀態(tài)均應加大糖皮質激素用量，己停用激素者可再用。長期應用糖皮質激素停藥后的不良反應及對策本文檔共59頁；當前第37頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的常見副反應和預防

糖皮質激素的常見副反應有：醫(yī)源性皮質醇增多癥、類固醇性糖尿病、骨質疏松和股骨頭無菌性壞死、肌無力（潑尼松>10mg/日）、誘發(fā)精神癥狀（潑尼松≥30mg/日）、生長抑制（潑尼松<0.5mg/kg則較輕）、誘發(fā)青光眼、白內障和霉菌性角膜炎等眼部并發(fā)癥以及偶可至胎兒先天性畸形等等。

本文檔共59頁；當前第38頁；編輯于星期日\21點42分

防止以上各種副反應發(fā)生的最好方法是以盡可能少的糖皮質激素治療。為預防“骨質疏松”，對需較長期應用激素的患者可每月一次注射60萬u的維生素D3并每日口服“葡萄糖酸鈣”或“活力鈣”；對使用大劑量激素者可適量口服補鉀；對低蛋白血癥除補充白蛋白外還可給予“苯丙酸若龍”等蛋白質同化激素以拮抗糖皮質激素對蛋白質的分解作用；為預防消化道潰瘍的發(fā)生，在給予中、大劑量糖皮質激素的同時給予H2受體拮抗劑和胃粘膜保護劑。

糖皮質激素的常見副反應和預防本文檔共59頁；當前第39頁；編輯于星期日\21點42分需要認真加以鑒別的是在應用大劑量激素數周以后出現發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀時是“感染性發(fā)熱”還是原發(fā)病如SLE等引起？此時一定要反復尋找感染灶，多次進行血液和各種體液的鏡檢和培養(yǎng)，特別要警惕真菌和結核桿菌，以免“南轅北轍”，將感染當“疾病活動”處理。在接受大劑量激素特別是“地塞米松”治療數天以后出現“精神癥狀”也大多是由激素引起，不要輕易判斷為原發(fā)病的“腦部累及”。

糖皮質激素的常見副反應和預防本文檔共59頁；當前第40頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的不合理應用

1．無指征地使用超大劑量糖皮質激素和“沖擊療法”在皮膚疾病中沖擊治療的適應癥不多；在所有的自身免疫病中，也很少有需要使用超大劑量激素或沖擊治療的。國內外關于沖擊療法“有效”的報道都是在未進行對照的情況下進行的。對任何一種皮膚病進行沖擊或超大劑量治療前應充分考慮其療效和風險之比。本文檔共59頁；當前第41頁；編輯于星期日\21點42分

2．治療“自身抗體”在器官非特異性自身免疫病如SLE中，如抗核抗體和其中的dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體和抗SS-A（Ro）、抗SS-B（La）抗體等均是診斷疾病的標記，而非“致病性抗體”，其滴度與疾病的嚴重程度無相關性。

糖皮質激素的不合理應用本文檔共59頁；當前第42頁；編輯于星期日\21點42分

在器官特異性自身免疫病如PV中，抗尋常性天皰瘡抗原的抗體是器官特異性、致病性的自身抗體，但其滴度與疾病的嚴重程度也呈無相關性；為追求抗體的滴度降低和“轉陰”而一味加大糖皮質激素量，其后果適得其反。因此，“自身抗體陽性”不是使用糖皮質激素的指征；激素的用量也不能根據“自身抗體滴度”而定。糖皮質激素的不合理應用本文檔共59頁；當前第43頁；編輯于星期日\21點42分

3．重視皮膚表現，忽視系統影響雖然糖皮質激素可改變炎癥性皮膚病的病理過程、縮短病程，但長時期或大劑量使用后會對各系統、各器官都產生影響，尤其是引起病理性改變。因此，在使用激素前、后都要對患者的各器官尤其是心血管、消化、內分泌系統的狀況進行了解，盡可能地減少并發(fā)癥、不留后遺癥。

糖皮質激素的不合理應用本文檔共59頁；當前第44頁；編輯于星期日\21點42分

4．激素品種選擇不當去炎松、倍他米松和地塞米松等合成糖皮質激素藥物中含氟，易引起激素性肌病，在有肌炎的患者中應避免使用，以免在數月后當肌力恢復不理想時難以區(qū)分“肌炎未控制”還是“激素性肌病”。胎盤具有11酮脫氫酶，能使?jié)娔崴墒Щ睿虼?，對孕婦使用潑尼松治療是安全的，而其它合成激素有可能會抑制胎兒腎上腺皮質的發(fā)育。在所有合成激素中，地塞米松最易引起精神癥狀。糖皮質激素的不合理應用本文檔共59頁；當前第45頁；編輯于星期日\21點42分

5．予以“抗生素保駕”“因為糖皮質激素會引起感染，所以在給予激素的同時予以抗生素保駕”；“因為有了抗生素保駕，所以使用再大劑量的激素也是安全的”這是許多臨床醫(yī)師持有的觀點。如果患者確實有感染的依據或高度懷疑細菌感染時有理由同時給予抗生素；有的醫(yī)師僅憑給予激素后出現白細胞升高就下“感染”的結論是沒有依據的。許多接受糖皮質激素治療的患者如SLE和PV，時間單位往往為“年”，難道抗生素也同時相伴嗎？如果抗生素與激素一起長時期應用，更易導致機會性感染。

糖皮質激素的不合理應用本文檔共59頁；當前第46頁；編輯于星期日\21點42分糖皮質激素的治療對象和治療劑量與時間

已如上述，糖皮質激素的治療對象是炎癥，是控制或改善炎癥造成的器官損害。因此，其劑量的確定或時間的長短應以炎癥的程度或器官受損的程度而定，而不是自身抗體等血清學標記或其它什么“免疫學指標”。

總之，在對糖皮質激素這把“雙刃劍”有了準確、全面地認識，就能最充分地發(fā)揮其有利的一面，避免或減輕其不利的一面，以使患者得到最合理地治療。

本文檔共59頁；當前第47頁；編輯于星期日\21點42分常用外用GS制劑1．尤卓爾軟膏（丁酸氫化可的松）【劑量與用法】10g/支，外用，一日兩次。用時將其均勻涂于患處，輕揉1分鐘后再涂一次。【特點】1）中效GS,酶解快而安全

2）抗炎，抗增生，抗過敏和止癢；對非感染引起的皮膚病有明顯抗炎作用。

3）療效與含氟GS相當，但不良反應僅與氫化可的松相當?！具m應癥】對GS治療有效的非感染性皮膚病?！静涣挤磻?）局部皮膚萎縮，色沉，毛細血管擴張等。2)一般耐受良好，但仍可出現局部燒灼、瘙癢、刺激和干燥感3）長期大面積封包可引起HPA軸抑制?！窘砂Y】1）勿于眼部接觸。2）孕婦，哺乳期婦女，兒童慎用，避免長期大量外用激素。3）避免長期大面積封包用藥。4）其余同GS禁忌癥。本文檔共59頁；當前第48頁；編輯于星期日\21點42分常用外用GS制劑2．艾洛松軟膏（糠酸莫米松）【劑量與用法】5g/支，局部外用，一日一次。薄涂于患處。【特點】1）中效GS,抗炎，抗過敏，外用吸收量小。

2）作用強度與不良反應不成比例上升。

3）肝代腎排，少量膽排?！具m應癥】對GS治療有效的非感染性皮膚病?！静涣挤磻?）極少出現局部燒灼、瘙癢、刺激和干燥感和皮膚萎縮，若出現則停用。2)長期使用可導致皮膚萎縮，多毛，口周皮炎，繼發(fā)感染，皮膚條紋狀色沉或色減。3）未見HPA軸抑制的報道。但封包，大量，角質層破壞或皮膚感染的情況下會增加系統不良反應的危險性。【禁忌癥】同其他外用GS制劑本文檔共59頁；當前第49頁；編輯于星期日\21點42分常用外用GS制劑3．倍氯米松軟膏（丙酸酯制劑）【劑量與用法】10g/支，一日2～3次涂于患處。【特點】強效GS,抗炎作用強?！具m應癥】對GS治療有效的非感染性皮膚病?！静涣挤磻?）長期使用可導致皮膚萎縮，毛細血管擴張，痤瘡，毛囊炎，偶致接觸性皮炎?！窘砂Y】同其他外用GS制劑本文檔共59頁；當前第50頁；編輯于星期日\21點42分常用外用GS制劑4．適確得軟膏（鹵米松）【劑量與用法】10g/支，薄涂于患處，輕輕按摩，一日1～2次?！咎攸c】1）強效GS,抗炎，抗過敏，縮血管，抗增生。

2）迅速緩解炎癥性皮膚病帶來的多種癥狀?！具m應癥】脂溢性皮炎，接觸性皮炎，異位皮炎，神經性皮炎，銀屑病等?！静涣挤磻烤植看碳ぐY狀：燒灼、瘙癢、干燥、皮膚萎縮，毛囊炎，甚至膿皰形成。【注意】1）禁用：病毒，TB,梅毒感染，痤瘡，酒渣鼻，潰爛部位，眼部。2）孕婦，哺乳期婦女，兒童避免長期大量使用。本文檔共59頁；當前第51頁；編輯于星期日\21點42分常用外用GS制劑5．新適確得軟膏（復方鹵米松/三氯生）【劑量與用法】10g/支，薄涂于患處，輕輕按摩，一日1～2次?！咎攸c】1）鹵米松：強效GS,抗炎，抗過敏，縮血管，抗增生。迅速緩解炎癥性皮膚病帶來的多種癥狀。

2）三氯生：廣譜抗真菌

3）易透過角質，適于掌祏部位。【適應癥】1）各種原因引起的感染或伴感染的急性濕疹性皮膚病2）嚴重發(fā)炎的膿皰病早期治療。【注意】1）禁用：GS過敏、病毒，TB,梅毒感染，痤瘡，酒渣鼻，潰爛部位，眼部，口周皮炎。2）避免長期大量使用，面部慎用，而且只能短期使用。3）連續(xù)使用不得超過2周；<2歲不得>7d。4）治療面積不得超過人體總面積的10%。本文檔共59頁；當前第52頁；編輯于星期日\21點42分常用外用GS制劑6．樂膚液（哈西奈德溶液）【劑量與用法】10ml/支，涂于患處，一日2-3次。緩慢停藥?！咎攸c】抗炎作用強?！具m應癥】1）對GS治療有效的非感染性皮膚病。

2）亦可用于生殖器的硬化萎縮性苔蘚，非寄生蟲癢疹，環(huán)形肉芽腫，DLE，非面部脂溢性皮炎，MF瘙癢癥的對癥治療,也可用于蟲咬皮炎，寄生蟲癢疹等短程疾病?！咀⒁狻?）大面積用藥或者封包用藥可致系統反映。尤其在低齡兒童和幼兒，可出現可逆性Cushing綜合征和生長遲緩。2）驟停可致急性腎上腺不全癥。本文檔共59頁；當前第53頁；編輯于星期日\21點42分常用外用GS制劑7．恩膚霜（氯倍他索/米松/美松；特美膚）【劑量與用法】10g/支，一日2-3次。病情控制后一日一次【特點】1）最強GS,作用為氫化可的松的112倍，易從皮膚吸收。【適應癥】頑固性皮膚病的短期治療，用于脂溢性皮炎，接觸性皮炎，神經性皮炎，頑固濕疹，銀屑病，局限性瘙癢癥，扁平苔蘚和DLE等【不良反應】1）局部刺激感:燒灼、瘙癢、和干燥;毛囊炎，若出現則立即停用。2)長期或者大面使用可導致系統不良反應。3）可致局部皮膚萎縮，毛細血管擴張，痤瘡或接觸性皮炎等?！咀⒁狻?）伴感染時要配用抗感染藥，與抗生素聯用1W無效或有感染擴散現象者應立即停藥。2）禁用：病毒和真菌感染及眼部。3）避免長期大量使用，慎用于面部、腋窩、腹股溝以及感染部位。而且只能短期使用。4）孕婦，哺乳期婦女，兒童慎用。小兒應采用最低有效劑量，因為長用可影響生長發(fā)育。本文檔共59頁；當前第54頁；編輯于星期日\2