第二十章骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理

第二十章骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理第一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五授課次序17授課課時(shí)4授課章節(jié)名稱(chēng)第十二章：骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1．骨折的專(zhuān)有體征、護(hù)理評(píng)估2．骨折的并發(fā)癥及護(hù)理。3．骨折的愈合過(guò)程和影響骨折愈合的因素。能力目標(biāo)1．掌握骨折的專(zhuān)有體征、護(hù)理評(píng)估2．掌握骨折的并發(fā)癥及護(hù)理。3．熟悉骨折的愈合過(guò)程和影響骨折愈合的因素。教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)1．骨折的臨床表現(xiàn)。2．骨折的并發(fā)癥及護(hù)理。教學(xué)難點(diǎn)骨折的急救課型新授課安全教育如何預(yù)防意外傷害教法與學(xué)法（教具）多媒體第二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨與關(guān)節(jié)疾病概念是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨以及營(yíng)養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。這些疾病主要影響人的活動(dòng)，給病人的日常生活、工作、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)帶來(lái)一定的困難，嚴(yán)重時(shí)造成肢體殘疾，給社會(huì)和家庭造成一定的負(fù)擔(dān)。第三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第一節(jié)概述第四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨關(guān)節(jié)解剖骨206塊顱骨軀干骨四肢骨中軸骨第五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨長(zhǎng)骨短骨扁骨不規(guī)則骨骨與骨之間借纖維組織、軟骨或骨相連，稱(chēng)為關(guān)節(jié)或骨連接第六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔纖維膜滑膜第七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五定義骨的完整性或連續(xù)性中斷時(shí)稱(chēng)骨折第八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五病因

骨折可因創(chuàng)傷所致，稱(chēng)為創(chuàng)傷性骨折。由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨腫瘤導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，受輕微的外力作用即發(fā)生骨折，稱(chēng)為病理性骨折。第十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五外傷性骨折①直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。②間接暴力：骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。③牽拉暴力：當(dāng)受傷時(shí)，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。④疲勞應(yīng)力：傷力較弱，但長(zhǎng)期反復(fù)作用于骨的某個(gè)部位，導(dǎo)致骨折。如行軍足。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理性骨折骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導(dǎo)致骨折。第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制

正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當(dāng)外力超過(guò)了骨的耐受性時(shí)，即發(fā)生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及對(duì)周?chē)浗M織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類(lèi)型，發(fā)生不同類(lèi)型的移位和許多并發(fā)癥。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五分類(lèi)依據(jù)不同的分類(lèi)方法稱(chēng)呼有所不同，但可以重疊使用。第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折的分類(lèi)1.按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開(kāi)放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細(xì)菌不易侵入骨折端。開(kāi)放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。2.根據(jù)骨折時(shí)間的長(zhǎng)短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以?xún)?nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五開(kāi)放性骨折第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五足開(kāi)放性骨折第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五閉合性骨折第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折的分類(lèi)3.依據(jù)骨折的程度分類(lèi)

(1)完全性骨折:骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見(jiàn)，骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。

(2)不完全性骨折:骨折后，骨的完整性或連續(xù)性?xún)H有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長(zhǎng)骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折的分類(lèi)4.依據(jù)骨折在X線(xiàn)片上的形態(tài)分類(lèi)

(1）橫形骨折:在X線(xiàn)片上，骨折線(xiàn)幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見(jiàn)于管狀骨的骨干部。

(2）斜形骨折:X線(xiàn)片上，骨折線(xiàn)與長(zhǎng)骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五X(qián)線(xiàn)片

碎性骨折

橫斷性骨折

斜形骨折第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折的分類(lèi)

(3）粉碎性骨折:X線(xiàn)片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱(chēng)粉碎性骨折。骨折線(xiàn)呈“T”形或“Y”形時(shí)，又稱(chēng)“T”形骨折或“Y”形骨折。

(4）螺旋形骨折:X線(xiàn)片上，骨折線(xiàn)呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。

(5）凹陷骨折如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五X(qián)線(xiàn)片

粉碎性骨折

螺旋性骨折第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床上常結(jié)合上述兩種分類(lèi)方式重疊使用以描述骨折：如∶開(kāi)放性、粉碎性骨折；第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

骨折的診斷和處理原則診斷（一）病史第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）全身表現(xiàn)

1、休克∶為失血性休克和疼痛引起的休克；

2、體溫升高∶為血腫吸收引起，一般不超過(guò)38°C，如體溫超38.5°C，則可能有并發(fā)感染。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）局部表現(xiàn)

骨折的專(zhuān)有體征

(即骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診)∶

畸形；反?；顒?dòng)∶非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動(dòng)；骨擦音或骨擦感；第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折后的畸形第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五一般癥狀：骨折時(shí)及軟組織損傷均可出現(xiàn)疼痛及壓痛；局部腫脹及淤血；功能障礙；第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）合并損傷骨折常合并其他臟器損傷，如脾破裂、腎損傷、肋骨骨折合并血?dú)庑?、骨盆骨折合并尿道損傷等，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（五）X線(xiàn)攝片檢查

X線(xiàn)檢查對(duì)骨折具有確診的價(jià)值，是任何臨床及輔助檢查不能替代的，但應(yīng)注意有假陰性的情況；第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

骨折的治療原則復(fù)位固定功能鍛煉第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位：糾正了骨折的各個(gè)方向的移位，恢復(fù)了骨的解剖形態(tài)，是理想的復(fù)位結(jié)果。功能復(fù)位：骨折未能夠達(dá)到解剖復(fù)位，但在此位置骨折愈合后將無(wú)功能的影響，稱(chēng)功能復(fù)位。第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥的預(yù)防及治療是骨折治療過(guò)程中的重要部分，有時(shí)超過(guò)骨折本身的治療，應(yīng)當(dāng)掌握；第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折的早期并發(fā)癥休克:由于失血及疼痛引起；血管損傷：如肱骨髁上骨折引起肱動(dòng)脈的損傷周?chē)窠?jīng)損傷----如肱骨中段骨折常發(fā)生橈神經(jīng)的損傷；脊髓損傷：脊柱骨折的常并發(fā)脊髓損傷，造成患者的完全或不完全截癱；內(nèi)臟損傷:多為骨折斷端刺傷；第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折的早期并發(fā)癥脂肪栓塞----多發(fā)生于長(zhǎng)骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見(jiàn)；骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。感染：開(kāi)放性骨折并發(fā)化膿性感染和厭氧菌感染。第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折的晚期并發(fā)癥壓瘡----長(zhǎng)期臥床會(huì)在骨隆突出現(xiàn)壓瘡墜積性肺炎----長(zhǎng)期臥床引起；缺血性肌攣縮----上下肢的重要?jiǎng)用}損傷后，肢體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹、包扎過(guò)緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機(jī)化而發(fā)生攣縮。骨化性肌炎----軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關(guān)節(jié)處多見(jiàn)；第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)節(jié)僵硬----關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周?chē)∪庹尺B造成；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎----關(guān)節(jié)面不平整而引起；骨缺血性壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）；深靜脈栓塞----長(zhǎng)期臥床可因肢體深靜脈的血流緩慢、血液的粘稠度高而引起；白種人多見(jiàn)，我國(guó)近年來(lái)發(fā)病有所增加。骨折的晚期并發(fā)癥第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折后骨的愈合

可人為的分為三個(gè)階段：①血腫機(jī)化期這一過(guò)程大約在骨折后的2～3周才能初步完成。這一期已達(dá)到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。②原始骨痂形成期這一過(guò)程一般需4～8周。X線(xiàn)片上可見(jiàn)骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線(xiàn)仍隱約可見(jiàn)。病人已可拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。③骨痂改造塑型期使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時(shí)可進(jìn)行正常的勞動(dòng)。這一過(guò)程小孩大約需要為1/2～1年，成人大約需要8～12月。第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血腫機(jī)化期

（1）血腫機(jī)化期第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①骨折部位無(wú)壓痛及無(wú)肢體縱向叩擊痛。②局部無(wú)反?；顒?dòng)。③X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)。④外固定解除后傷肢能滿(mǎn)足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。⑤解除外固定活動(dòng)，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。

第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)

2.骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：①具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。②X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)消失或近似消失。注意事項(xiàng)：

1.④、⑤兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，解除外固定后，可先練習(xí)數(shù)日，然后測(cè)定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。

2.臨床愈合時(shí)間為最后一次復(fù)位之日至達(dá)到臨床愈合之日所需要的時(shí)間。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五影響骨折愈合因素：

影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當(dāng)。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類(lèi)型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運(yùn)情況、周?chē)浗M織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當(dāng)有：過(guò)度牽引、復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng)、固定不妥、手術(shù)操作不當(dāng)、過(guò)早或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕５谒氖屙?yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理評(píng)估

病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得到最佳活動(dòng)狀態(tài)；焦慮是否減輕和消失，能否主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)操作；是否發(fā)生過(guò)感染。第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

骨折的急救一般處理∶危及生