度民營醫(yī)院專項巡查行動實施工作方案

2022年度民營醫(yī)院專項巡查行動實施工作方案為保障人民群眾健康權(quán)益，維護(hù)良好醫(yī)療秩序，引導(dǎo)全省民營醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展，促進(jìn)民營醫(yī)院提升服務(wù)能力和管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合“民營醫(yī)院管理年”活動，制定本方案。一、行動目標(biāo)貫徹落實健康城市戰(zhàn)略，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強(qiáng)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，推動民營醫(yī)院與公立醫(yī)院共同實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。二、巡查范圍各級各類民營醫(yī)院。三、組織管理衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)制定全省實施工作方案，指導(dǎo)市級衛(wèi)生健康行政部門開展巡查工作，對各地巡查工作情況進(jìn)行監(jiān)督抽查，總結(jié)通報巡查整體情況。各市衛(wèi)生健康委、沈撫示范區(qū)管委會社會事業(yè)局負(fù)責(zé)本轄區(qū)巡查工作，制定本轄區(qū)專項巡查行動具體實施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、行動安排并組織開展巡查工作，對巡查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理或移交相關(guān)部門處理，總結(jié)轄區(qū)巡查發(fā)現(xiàn)的問題，及時向省衛(wèi)生健康委報告工作情況。同時，指導(dǎo)下級衛(wèi)生健康行政部門做好日常監(jiān)管工作。各級各類民營醫(yī)院負(fù)責(zé)積極配合巡查工作，對照巡查內(nèi)容全面開展自查自糾，主動加強(qiáng)管理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時進(jìn)行整改。四、巡查內(nèi)容巡查內(nèi)容主要包括機(jī)構(gòu)設(shè)置，規(guī)范執(zhí)業(yè)，運(yùn)行管理，疫情防控4個方面15條：（一）醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況。醫(yī)院命名。巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊系統(tǒng)信息。檢查對象：醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標(biāo)牌。具體項目：（1）醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定；（2）醫(yī)院使用的標(biāo)識名稱，宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。醫(yī)院診療科目設(shè)置。巡查方式：實地查看、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊系統(tǒng)信息。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。具體項目：（1）醫(yī)院實際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致；（2）醫(yī)院實際開設(shè)診療科目與登記科目是否一致；（3）是否存在對外出租科室的情形。醫(yī)院設(shè)備設(shè)施。巡查方式：實地查看、線索追蹤。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。具體項目：（1）醫(yī)院實際開放床位數(shù)量是否符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；（2）醫(yī)院是否對照醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，相關(guān)設(shè)備是否可用。（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況。人員資質(zhì)。巡查方式：實地查看、資料審查、調(diào)取醫(yī)務(wù)人員注冊系統(tǒng)信息、線索追蹤。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。具體項目：抽查不低于50人或不少于50%的在職醫(yī)務(wù)人員檔案，查看相關(guān)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，是否存在醫(yī)務(wù)人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況。巡查方式：資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、病歷資料、管理材料、技術(shù)目錄、收費(fèi)項目。具體項目：（1）醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用并按要求備案；（2）醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用；（3）醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞臨床研究和治療；（4）醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)；（5）醫(yī)院是否組織或參與實施非法采供卵、代孕等行為。藥品器械。巡查方式：實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網(wǎng)絡(luò)檢索。檢查對象：醫(yī)院內(nèi)部科室、藥房、病歷資料、收費(fèi)項目、醫(yī)院患者。具體項目：（1）醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品；（2）抽查藥品、耗材，器械、設(shè)備是否在有效期，是否有假藥、劣藥；（3）毒、麻，精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。服務(wù)行為。巡查方式：病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。檢查對象：門診、病歷資料、收費(fèi)項目、技術(shù)目錄、醫(yī)院患者。具體項目：（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙，誘使，強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為；（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；（3）醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、巧立名目、虛構(gòu)項目等情形；（4）醫(yī)院服務(wù)項目名稱與實際開展服務(wù)是否一致；（5）醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病歷書寫是否客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。（三）醫(yī)院運(yùn)行管理情況。制度建設(shè)。巡查方式：資料審查、病歷核查。檢查對象：醫(yī)院管理部門、處方材料、病歷資料。具體項目：（1）醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點(diǎn)評制度；（2）醫(yī)院是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、手術(shù)分級管理目錄、醫(yī)師技術(shù)檔案；（3）醫(yī)院是否對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計分析和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理。巡查方式：實地查看、資料審查。檢查對象：醫(yī)院管理部門、相關(guān)科室或部門。具體項目：（1）醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；（2）手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求;（3）醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。院務(wù)公開。巡查方式：實地查看。檢查對象：院務(wù)公開材料。具體項目：（1）院務(wù)公開村料是否包括醫(yī)院基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知；（2）藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息是否在顯著位置可見。互聯(lián)網(wǎng)診療。巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查。檢查對象：醫(yī)院管理部門、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)。具體項目：（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與所在地省級監(jiān)管平臺進(jìn)行對接；（2）是否實施了第三級及以上信息安全等級保護(hù)；（3）是否對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了實名認(rèn)證；（4）互聯(lián)網(wǎng)診療話動是否做到全程留痕、可追溯。宣傳行為。巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查、線索追蹤。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站（含公眾號、微博、APP等,下同）。具體項目：（1）醫(yī)院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定；（2）醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實際。行風(fēng)建設(shè)。巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院患者。具體項目：（1）醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員九項準(zhǔn)則》建立院內(nèi)行風(fēng)管理制度；（2）是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象；（3）醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。（四）醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況。發(fā)熱門診設(shè)置。巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談。檢查對象：發(fā)熱門診。具體項目：（1）發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求；20發(fā)熱門診是否具備獨(dú)立完成發(fā)熱患者檢驗檢測的條件；（3）抽查相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。15.疫情常態(tài)化防控措施。巡查方式實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。檢查對象：發(fā)熱門診、門診、內(nèi)部科室、醫(yī)院管理部門。具體項目：（1）醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形；（2）醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護(hù)裝備；（3）消毒用品是否按需求配備到指定位置；（4）就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象；（5）住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院；（6）陪護(hù)人員是否相對固定、進(jìn)行核酸篩查、不隨意進(jìn)出病房；（7）醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等；（8）醫(yī)院診室和病房是否開窗通風(fēng)或設(shè)有新風(fēng)系統(tǒng)，是否設(shè)置緩沖病房；（9）醫(yī)院是否圍饒新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、院感防控、醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)和演練。五、工作安排（一）組織部署階段（2022年4月）各市衛(wèi)生健康委、沈撫示范區(qū)管委會社會事業(yè)局結(jié)合“民營醫(yī)院管理年”和醫(yī)療亂象專項治理等工作明確巡查工作安排制定本轄區(qū)專項巡查行動具體實施方案，設(shè)立本市民營醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，并于2022年4月底前將實施方案報送省衛(wèi)生健康委。（二）自查自糾階段（2022年5月一7月）各級各類民營醫(yī)院對照巡查內(nèi)容進(jìn)行全面自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題和風(fēng)險點(diǎn)即知即改。對自查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題且無法解決的，要主動歇業(yè)整改或注銷機(jī)構(gòu)并向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門報告。（三）實地巡查階段（2022年7月一11月）各級衛(wèi)生健康行政部門依靠衛(wèi)生健康監(jiān)督隊伍，組織醫(yī)療院感專家、衛(wèi)生健康行政干部，組建巡查工作組，開展專項“藍(lán)軍行動”，采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實地查看、線索追蹤等方式發(fā)現(xiàn)問題，及時研究解決。專項巡查范圍要實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)二級以上民營醫(yī)院和50張床位以上民營醫(yī)院全覆蓋。期間，省衛(wèi)生健康委將組建由衛(wèi)生監(jiān)督員、醫(yī)療院感專家、衛(wèi)生健康行政人員組成的省級巡查工作組，采用“四不兩直”的方式對各地專項巡查行動開展情況進(jìn)行抽查，特別是對群眾舉報線索處理、既往交辦任務(wù)完成情況進(jìn)行檢查。四）總結(jié)交流階段（2022年12月一2023年3月）各市衛(wèi)生健康委、沈撫示范區(qū)管委會社會事業(yè)局對轄區(qū)巡查工作進(jìn)行總結(jié)，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，提煉巡查工作經(jīng)驗，并于2022年12月5日前向省衛(wèi)生健康委報送2022年度工作總結(jié)、民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表（附件）和至少一個典型案例。省衛(wèi)生健康委將適時對專項巡查行動情況進(jìn)行通報。六、工作要求（一）切實提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識專項巡查行動對于保障人民群眾健康權(quán)益，促進(jìn)民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義，將專項巡查行動工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點(diǎn)工作。各有關(guān)單位要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、主動作為、細(xì)化措施、明確分工、發(fā)揮合力，保障行動的順利開展。各地要層層落實責(zé)任，建立問責(zé)機(jī)制，對存在不認(rèn)真履行職責(zé)、失職、瀆職等行為的主管部門和工作人員依紀(jì)依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)。（二）聚焦突出問題，做到立行立改。各級各類民營醫(yī)院要對照巡查方案提出的任務(wù)要求，全面加強(qiáng)院內(nèi)管理并開展自查，查找工作中存在的主要不足和風(fēng)險隱患。各級衛(wèi)生健康行政部門在巡查工作中要堅持問題導(dǎo)向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業(yè)作風(fēng)問題多發(fā)領(lǐng)域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面，著力推動問題整改，建立整改臺賬，堅持邊查邊改、立行立改。（三）嚴(yán)肅巡查紀(jì)律，確保工作成效。各地要加強(qiáng)對巡查工作組成員的遴選和培訓(xùn)，加強(qiáng)巡查員隊伍建設(shè)和培訓(xùn)，嚴(yán)明巡查工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守八項規(guī)定及其實施細(xì)則精神和有關(guān)要求，嚴(yán)格遵守巡查工作制度和紀(jì)律要求。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作，不處理具體事務(wù)，不承辦具體案件。巡查工作嚴(yán)禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。（四）做好經(jīng)驗總結(jié)，探索長效機(jī)制。各市級衛(wèi)生健康委、沈撫示范區(qū)管委會社會事業(yè)局要對專項巡查行動工作情況進(jìn)行及時總結(jié)，不斷規(guī)范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作機(jī)制，通過巡查工作分析民營醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，將巡查工作和機(jī)構(gòu)校驗、等級評審等工作結(jié)合起來，進(jìn)一步優(yōu)化民營醫(yī)院管理長效機(jī)制。醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練方案為提高院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急處置能力，熟練掌握報告程序和控制措施，按照三級綜合醫(yī)院等級評審的要求，擬行醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練，具體方案如下：一、演練目的（一）檢查應(yīng)對醫(yī)院感染暴發(fā)所需的應(yīng)急隊伍、設(shè)備設(shè)施、搶救藥品、器材、防護(hù)用品等方面的準(zhǔn)備情況，以便發(fā)現(xiàn)不足，及時調(diào)整，及時補(bǔ)充，做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作。（二）通過演練提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的認(rèn)識，增強(qiáng)其對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。（三）一步明確相關(guān)科室和人員的職責(zé)任務(wù)，完善應(yīng)急機(jī)制。二、演練時間和內(nèi)容時間：2021年x月x日x點(diǎn)地點(diǎn)：xxx會議室內(nèi)容：ICU發(fā)現(xiàn)MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）肺部感染患者4例，疑為醫(yī)院感染暴發(fā)。三、演練部門組成及其職責(zé)總指揮：xxx專家組成員：xxx參加部門：院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、1CU、檢驗科、總務(wù)科、藥劑科、器械科、預(yù)防保健科參加入員：xxx院感科：調(diào)查核實科室上報的醫(yī)院感染暴發(fā)病例，逐級上報,并行流行病學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)務(wù)入員手），提出有效控制措施。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織專家會診，組織調(diào)配醫(yī)護(hù)人員對感染病例實施醫(yī)療救治。護(hù)理部：負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的消毒、隔離措施實施和各項護(hù)理工作。ICU：科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，立即上報醫(yī)務(wù)科、感染科，并積極查找原因，控制傳染源，切斷傳播途徑，救治病人，做好消毒隔離。檢驗科：負(fù)責(zé)可疑傳染源和醫(yī)院感染病例病原學(xué)的檢測?？倓?wù)科：負(fù)責(zé)公共環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物的消毒處理（指導(dǎo)保潔人員對地面、醫(yī)療廢物的消毒處理等）。藥劑科：負(fù)責(zé)保障各類藥品的供應(yīng)（根據(jù)病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果保證病人治療用藥和搶救用藥）。器械科：保障消毒劑、醫(yī)務(wù)人員和患者防護(hù)用品及醫(yī)療用品的供應(yīng)（消毒液、帽子、罩、護(hù)目鏡、隔離衣、面罩等）。預(yù)防保健科：負(fù)責(zé)傳染病的報告工作。四、具體演練步驟（-）演練人員準(zhǔn)時到位，聽候總指揮指令。（二）ICU科發(fā)現(xiàn)2021年x月x日相繼發(fā)生MRSA肺部感染患者4例，痰培養(yǎng)MRSA陽性，疑為醫(yī)院感染暴發(fā)，電話報告院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。（三）院感科接到ICU電話，即到ICU病房，從環(huán)境、物表、人員、操作程序等環(huán)節(jié)行采樣調(diào)查。院感科與1CU初步判斷為一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件，上報分管領(lǐng)導(dǎo)，啟動應(yīng)急預(yù)案。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、微生物室對本起事件一步調(diào)查。隔離病人、專人護(hù)理，醫(yī)務(wù)科調(diào)集院內(nèi)專家組行會診，對懷疑患有同類感染的病例行確診，研究治療方案，積極救治病人。院感科12小時內(nèi)上報(市衛(wèi)生局、市CDC)院專家組對本起事件一步調(diào)查：1、查找感染源：4例病人均接受相同操作，2例氣管插管，2例氣管切，呼吸機(jī)輔助呼吸。痰培養(yǎng)均為MRSA陽性。血清學(xué)鑒定為同源性。2、危險因素調(diào)查：對感染源和感染途徑做