呼吸系統(tǒng)疾病護理評估

（優(yōu)選）呼吸系統(tǒng)疾病護理評估本文檔共43頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\1點39分呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。?、發(fā)病率逐漸增加，明顯高于其他系統(tǒng)2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%

在農(nóng)村：第1位，占22.46%

本文檔共43頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\1點39分本課內(nèi)容★常見癥狀的評估要點呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識本文檔共43頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\1點39分

呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識

本文檔共43頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\1點39分呼吸系統(tǒng)解剖上呼吸道——鼻、咽、喉↓濕化和凈化空氣的作用喉——會厭、聲門、聲帶↓保護性反射，發(fā)音、防止誤吸下呼吸道—氣管、左右主支氣管、二級支氣管↓氣體通過的通道、纖毛活動氣道防御終末呼吸單位——終末支氣管、肺泡管、肺泡參與氣體交換本文檔共43頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\1點39分呼吸系統(tǒng)解剖

右肺——上、中、下葉左肺——上、下葉肺表面為臟層胸膜覆蓋和肺接觸的胸腔部位為壁層胸膜覆蓋兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正常為負(fù)壓，有少量液體起潤滑作用本文檔共43頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\1點39分呼吸系統(tǒng)解剖

胸廓——支撐和保護肺臟呼吸肌——膈肌、肋間外肌參與呼吸運動本文檔共43頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\1點39分

呼吸系統(tǒng)的功能

呼吸系統(tǒng)的主要功能是進行氣體交換，并具有防御功能、免疫功能和內(nèi)分泌、代謝功能。本文檔共43頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\1點39分呼吸過程呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。本文檔共43頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\1點39分

呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀

咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛本文檔共43頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\1點39分一、咳嗽與咳痰咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。

概念痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成本文檔共43頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\1點39分【護理評估】（一）病史

？有無氣道、肺實質(zhì)、胸膜疾?。坑袩o受涼、氣候變化、粉塵吸入

？有無服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽本文檔共43頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\1點39分

【護理評估】

1、咳嗽的性質(zhì)疾病干性或刺激性咳嗽上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎慢性連續(xù)性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張夜間咳嗽明顯左心衰竭、肺結(jié)核

犬吠樣咳嗽會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物金屬音調(diào)咳嗽縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹本文檔共43頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\1點39分【護理評估】2、痰的顏色及性狀可能提示的疾病

大量黃膿痰肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）鐵銹色痰肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染

粉紅色泡沫痰肺水腫咖啡樣痰肺阿米巴病果醬樣痰肺吸蟲病灰黑色痰吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙▲痰量的減與增，是反應(yīng)肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標(biāo)。本文檔共43頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\1點39分【護理評估】3、伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難喉水腫、慢性阻塞性肺、重癥肺炎肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。

咳嗽伴發(fā)熱呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血支擴、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。

咳嗽伴大量膿性痰常見于肺膿腫、支擴等。

咳嗽伴胸痛肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等。可能提示的疾病本文檔共43頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\1點39分【護理評估】（二）身體評估1、一般狀態(tài)：體溫、血壓、意識障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強迫體位3、胸部：呼吸音本文檔共43頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\1點39分【護理評估】（三）心理-社會狀況頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。本文檔共43頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\1點39分特別關(guān)注注意患者的意識狀態(tài)、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性狀——提供疾病的相關(guān)信息進食時咳嗽警惕誤吸的發(fā)生咳大量痰時注意痰液引流，防止窒息劇烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性暈厥本文檔共43頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\1點39分二、肺源性呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴(yán)重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。

概念本文檔共43頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\1點39分

弄清5個概念：

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、冠心病血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎呼吸困難

本文檔共43頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\1點39分性質(zhì)：急性、慢性誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD【護理評估】本文檔共43頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\1點39分吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)哮鳴音，三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；呼氣性呼吸困難：下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；按性質(zhì)分胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷?！咀o理評估】本文檔共43頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\1點39分吸氣性呼吸困難（三凹征）本文檔共43頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\1點39分呼氣性呼吸困難端坐呼吸張口呼吸本文檔共43頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\1點39分病人呼吸困難時的表現(xiàn)本文檔共43頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\1點39分按程度分輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺階；

中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息；

重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動?！咀o理評估】本文檔共43頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\1點39分【護理評估】評估呼吸困難程度的方法：數(shù)單字法：正常人一口氣可說10-20字，嚴(yán)重呼吸困難只能說1-2字。端坐呼吸時需要支撐的枕頭數(shù)。呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。如：35°角時呼吸困難緩解。本文檔共43頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\1點39分神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷

——肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發(fā)紺

——呼吸困難、缺氧護理

評估

身體評估本文檔共43頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\1點39分呼吸：頻率、深度、節(jié)律呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—淺而快的呼吸→呼吸肌疲勞—↓↓↓O2和或CO2↑↑↑——淺而慢的呼吸→呼吸停止

→機械通氣護理

評估

身體評估本文檔共43頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\1點39分胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。護理

評估

身體評估本文檔共43頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\1點39分呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。護理

評估

心理-社會狀況本文檔共43頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\1點39分特別關(guān)注呼吸困難突然發(fā)生——急性肺栓塞、氣胸、急性左心衰三凹征——大氣道狹窄呼吸的評估：實事求是測量呼吸頻率關(guān)注臥位，當(dāng)床頭抬高超過30°時，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷本文檔共43頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\1點39分三、咯血凡喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱為咯血。以肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌最常見。

概念本文檔共43頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\1點39分【護理評估】致病因素：肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫肺癌、肺梗死咯血顏色、量、速度：

咯血程度①痰中帶血。②小量咯血：出血量﹤100ml/d③中等量咯血：在100～500ml/d④大量咯血：一次出血量﹥300ml或﹥500ml/d鑒別咯血與嘔血本文檔共43頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\1點39分【護理評估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。

咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安?？┭舷ⅲ嚎┭泻鋈豢┭兄?，嚴(yán)重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。如不及時搶救，則很快心臟停跳而死亡。

本文檔共43頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\1點39分特別關(guān)注咯血量、性質(zhì)、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置密切關(guān)注咯血窒息的先兆心理評估、消除恐懼本文檔共43頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\1點39分四、胸痛是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。

概念本文檔共43頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\1點39分【護理評估】1、病史：胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等。本文檔共43頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\1點39分

【護理評估】

2、胸痛的時間、性質(zhì)疾病劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時自發(fā)性氣胸突然發(fā)生劇烈胸痛尖銳刺痛或撕裂痛、深呼吸