外側擴大入路治療脛骨平臺骨折

67歲男性交通事故傷根據(jù)X線片分型SchatzkerⅥ型；AO41-C3.1本文檔共29頁；當前第1頁；編輯于星期日\12點8分CT分型特點水平位CT：三柱骨折，外側平臺粉碎骨折本文檔共29頁；當前第2頁；編輯于星期日\12點8分冠狀位CT：后柱明顯塌陷前內側前外側內側后外側本文檔共29頁；當前第3頁；編輯于星期日\12點8分冠狀位CT：腓骨頭粉碎骨折，上脛腓聯(lián)合分離本文檔共29頁；當前第4頁；編輯于星期日\12點8分CT矢狀位：后外側平臺明顯塌陷本文檔共29頁；當前第5頁；編輯于星期日\12點8分本文檔共29頁；當前第6頁；編輯于星期日\12點8分雖然條條大路通羅馬，到底選擇哪條路最為通暢？----手術切口如何選擇？按照X線分型（SchatzkerⅥ型）處理雙髁骨折？還是按CT分型三柱理論對骨折復位固定？----骨折的處理策略？本文檔共29頁；當前第7頁；編輯于星期日\12點8分傳統(tǒng)手術入路有前外側、后內側、后側及聯(lián)合入路基于傳統(tǒng)手術入路，我們結合三柱理論及膝關節(jié)解剖結構的特點進行了外側擴大切口入路的嘗試，臨床實踐證明，可有效處理復雜三柱骨折，尤其對合并后外側柱、腓骨頭的粉碎骨折及腓總神經(jīng)損傷的處理有較大優(yōu)勢本文檔共29頁；當前第8頁；編輯于星期日\12點8分內側+外側擴大切口聯(lián)合入路切開復位手術入路的選擇本文檔共29頁；當前第9頁；編輯于星期日\12點8分手術方法

外側擴大切口：自腘窩橫紋內側橫向外側，再經(jīng)腓骨小頭上方弧形向下至脛骨結節(jié)內側，約12～15cm麻醉與體位：腰硬或全麻健側臥漂浮體位＊《奈特簡明骨科學彩色圖譜》，邱貴興主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007年。本文檔共29頁；當前第10頁；編輯于星期日\12點8分深筋膜下游離皮瓣，顯露腓總神經(jīng)、腓腸外側皮神經(jīng)、小隱靜脈并加以保護手術次序：內側平臺-外側平臺-后外側平臺-后內側平臺手術方法通過皮下三個窗口：外側窗、后外側窗口、后內側窗本文檔共29頁；當前第11頁；編輯于星期日\12點8分在股二頭肌腱內側脂肪組織中探查并分離腓總神經(jīng)，和股二頭肌腱一起向外側牽拉鈍性分離腓腸肌外側頭的外側緣并向內側牽拉可顯露股骨后外側髁及脛骨后外側平臺打開關節(jié)囊可探查外側半月板后角及脛骨后外側平臺的骨折情況后外側平臺顯露＊《奈特簡明骨科學彩色圖譜》，邱貴興主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007年。手術方法本文檔共29頁；當前第12頁；編輯于星期日\12點8分顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內側頭，向外牽開腓腸肌內側頭，向內牽開半腱肌腱顯露股骨內側髁后部及脛骨后內側平臺自關節(jié)線向下切開關節(jié)事囊，骨膜下剝離即可顯露脛骨后內側平臺骨折情況及內側半月板、后交叉韌帶止點損傷情況

＊《奈特簡明骨科學彩色圖譜》，邱貴興主譯，人民衛(wèi)生出版社，2007年。后內側平臺顯露手術方法本文檔共29頁；當前第13頁；編輯于星期日\12點8分手術過程骨折處理策略：內側平臺--外側平臺---后外側平臺---后內側平臺本文檔共29頁；當前第14頁；編輯于星期日\12點8分術中透視本文檔共29頁；當前第15頁；編輯于星期日\12點8分術后X線：平臺高度恢復、關節(jié)面平整、固定穩(wěn)固本文檔共29頁；當前第16頁；編輯于星期日\12點8分術后2個月本文檔共29頁；當前第17頁；編輯于星期日\12點8分脛骨有0～10°的后傾角，是后側平臺發(fā)生損傷的解剖學因素之一＊脛骨后側平臺骨折的骨折線主要位于冠狀面，應行CT掃描并三維重建以免遺漏高能量損傷常導致整個外側皮質的粉碎塌陷，常合并腓骨小頭粉碎骨折，使后外側柱失去腓骨的支撐后外側柱不復位固定，更容易發(fā)生移位、塌陷＊黃文華，姜楠，鐘世鎮(zhèn)，等.脛骨平臺后傾角的測量及臨床意義[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2007(10):825-828

后外側平臺向后方延展、傾斜角度大，骨質薄弱，容易發(fā)生骨折約74%的脛骨平臺雙髁骨折涉及后外側髁一、脛骨平臺后/外側髁骨折的損傷特點

討論本文檔共29頁；當前第18頁；編輯于星期日\12點8分解剖復位、充分植骨、堅強內固定是脛骨平臺骨折治療的原則對后側平臺骨折認識不足，臨床容易漏診因腘窩解剖結構復雜、顯露困難而不愿采取手術或復位固定不盡如意復位丟失、骨折塌陷、畸形等臨床并發(fā)癥較多二、脛骨平臺后/外側髁骨折治療目前存在問題

討論本文檔共29頁；當前第19頁；編輯于星期日\12點8分手術入路選擇是否合理？單枚螺釘固定后柱骨折穩(wěn)固嗎？手術后四個月本文檔共29頁；當前第20頁；編輯于星期日\12點8分行腓骨小頭截骨的外側切口入路*腓骨小頭截骨對膝關節(jié)穩(wěn)定性的影響無法確定,不能對后內側平臺進行處理*YuB,HanK,ZhanC,etal.Fibularheadosteotomy:anewapproachforthetreatmentoflateralorposterolateraltibialplateaufractures[J].Knee,2010,17(5):313-318.三、脛骨平臺后/外側髁骨折治療目前存在問題

本文檔共29頁；當前第21頁；編輯于星期日\12點8分后外側入路*膝關節(jié)后側結構得以保護，但切口位置及固定側臥位限制了后側平臺的暴露*FroschKH,BalcarekP,WaldeT,etal.Anewposterolateralapproachwithoutfibulaosteotomyforthetreatmentoftibialplateaufractures[J].JOrthopTrauma,2010,24(8):515-520.三、脛骨平臺后/外側髁骨折治療目前存在問題

本文檔共29頁；當前第22頁；編輯于星期日\12點8分*改良后外側“L”型切口入路對腘窩血管神經(jīng)束的牽拉有損傷血管神經(jīng)的風險

*TaoJ,HangDH,WangQG,etal.Theposterolateralshearingtibialplateaufracture:treatmentandresultsviaamodifiedposterolateralapproach[J].Knee,2008,15(6):473-479.三、脛骨平臺后/外側髁骨折治療目前存在問題

本文檔共29頁；當前第23頁；編輯于星期日\12點8分*經(jīng)后內/后外聯(lián)合入路*CarlsonDA.Posteriorbicondylartibialplateaufractures[J].JOrthopTrauma,2005,19(2):73-78.因兼顧雙切口間皮瓣血運，故后外側切口較偏外側，處理偏內側的骨折時較為困難三、脛骨平臺后/外側髁骨折治療目前存在問題

本文檔共29頁；當前第24頁；編輯于星期日\12點8分膝周圍神經(jīng)支配

①

切口經(jīng)過各皮神經(jīng)交界處，術后不會引起切口周圍皮膚感覺缺失手術切口外側擴大切口入路的優(yōu)勢

本文檔共29頁；當前第25頁；編輯于星期日\12點8分后內側入路

后外側入路

②一個皮膚切口、三個肌間隙窗完成手術，不對腘窩中血管牽拉造成損傷外側擴大切口入路的優(yōu)勢本文檔共29頁；當前第26頁；編輯于星期日\12點8分③手術體位為健側臥漂浮體位直視下顯露后內、外側平臺可對腓骨小頭進行處理聯(lián)合內側切口處理內側平臺外側擴大切口入路的優(yōu)勢

本文檔共29頁；當前第27頁；編輯于星期日\12點8分④可對腓總神