腦出血護(hù)理查房個案分享腦出血氣管切開合并耐藥菌感染含內(nèi)容模板兩篇

腦出血案例講解PPT護(hù)理查房內(nèi)容型PPT·下載即可使用·方便省時XXX時間：20XX.12目錄CONTENTS稻殼xangles1病史簡介2護(hù)理評估3護(hù)理問題及措施4疾病相關(guān)知識稻殼xangles1病史簡介第一部分1病史簡介基本資料：患者：鄭家青，男，48歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期、肺部感染病史匯報：患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.12日16時轉(zhuǎn)入我科既往史：高血壓病史10年，平時口服尼群地平，服藥不正規(guī)，未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想1病史簡介T37C，P85次/，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力0級，右下肢肌力衛(wèi)級，病理征陽性，左側(cè)肢體肌力基本正常入院體檢1病史簡介生化：ALT2801U/L，總膽紅素51umol/L，直接膽紅素17.3umol/L，間接膽紅素33.7umol/L，尿酸535umol/L，二氧化碳31mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血糖6.3mmol/L血常規(guī)：WBC11.03×109/Lt，中性粒細(xì)胞絕對值7.87X109/LT輔助檢查5月28日血常規(guī)：WBC14.73×109/LT，NEU%88%，中性粒細(xì)胞絕對值13×109/LT5月19日1病史簡介頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液。輔助檢查5月12日2病史簡介——治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護(hù)胃粘膜泮托拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、璽肽補(bǔ)充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達(dá)保護(hù)肝臟阿拓莫蘭、護(hù)肝片稻殼xangles2護(hù)理評估第二部分2護(hù)理評估液體入量與尿量2護(hù)理評估評估項目生活自理能力跌倒墜床風(fēng)險Braden管道滑脫風(fēng)險入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分2護(hù)理評估目前情況患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房，神志清楚，存在運(yùn)動性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力0級，右下肢肌力11級，病理征陽性左側(cè)肌力基本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。稻殼xangles3護(hù)理問題及措施第三部分3護(hù)理問題及護(hù)理措施1.1腦組織灌注異常-與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15"30"，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。護(hù)理評價：患者目前無明顯頭痛癥狀1.2生活自理能力喪失一與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理能夠滿足口腔護(hù)理BID；床上擦浴QD，濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩(wěn)時，床上洗頭QW；了解病人所需，隨時予以滿足。護(hù)理評價：患者在院期間生活護(hù)理得到滿足3護(hù)理問題及護(hù)理措施1.3皮膚完整性受損的危險一與不能自行翻身有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損建立翻身卡，02H翻身并記錄；加用氣墊床，保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時清洗，保持清潔干燥；必要時應(yīng)用保護(hù)劑、保護(hù)膜；增加營養(yǎng)攝入。護(hù)理評價：患者住院期間皮膚完整3護(hù)理問題及護(hù)理措施1.4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量一與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者各種營養(yǎng)生化指標(biāo)改善鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；喂飯時適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳；靜脈高營養(yǎng)；遵醫(yī)囑對癥對因治療。護(hù)理評價：患者生化白蛋白值正常3護(hù)理問題及護(hù)理措施1.5肢體活動障礙一與偏癱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強(qiáng)。保持良好肢體置，做好早期康復(fù)護(hù)理；評估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動運(yùn)動，強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)；評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。護(hù)理評價：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時增強(qiáng)。3護(hù)理問題及護(hù)理措施1.6語言溝通障礙一與失語有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：能用簡單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求向病人解釋不能說話的原因；利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞剑还膭畈∪伺c他人簡短的交談；病情允許，可按語言訓(xùn)練計劃進(jìn)行訓(xùn)練。護(hù)理評價：能與患者進(jìn)行基本的溝通。3護(hù)理問題及護(hù)理措施1.7墜床的危險一與肢體偏癱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生使用雙側(cè)床檔；動態(tài)評估患者墜床風(fēng)險評分；患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約束帶。護(hù)理評價：住院期間未發(fā)生墜床。3護(hù)理問題及護(hù)理措施1.8肢體廢用綜合征一與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；提供合適的鞋子，防止足下垂；每日定期進(jìn)行肢體功能鍛煉；更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。護(hù)理評價：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。3護(hù)理問題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施1、潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)絕對臥床休息4-6周，床頭抬高15-30015-30分鐘觀察一次P，R，BP，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過快；囑病人排大便時勿強(qiáng)行用力。護(hù)理評價：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝3護(hù)理問題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施2、潛在并發(fā)癥：消化道出血一與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時送檢；每30-60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用止血劑；準(zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理評價：患者未發(fā)生消化道出血。3護(hù)理問題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施3、泌尿系感染的危險一與患者抵抗力下降有關(guān)妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺法固定導(dǎo)尿管；及時傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時匯報醫(yī)生；準(zhǔn)確記錄24小時尿量；會陰擦洗Bid，換尿袋QW.護(hù)理評價：患者出院時尿常規(guī)結(jié)果正常。3護(hù)理問題及護(hù)理措施稻殼xangles4疾病相關(guān)知識第四部分4疾病相關(guān)知識高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。病因多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀70%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。臨床特點4疾病相關(guān)知識基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致輕型殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致致重型4疾病相關(guān)知識控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止井發(fā)癥。治療要點治療原則4疾病相關(guān)知識治療要點治療原則隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）?？刂蒲獕簯?yīng)將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白?？刂颇X水腫注意甘露醇的致腎衰作用激素的致應(yīng)激性潰瘍作用。4疾病相關(guān)知識治療要點治療原則應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。6-氨基己酸、安絡(luò)血等。手術(shù)治療開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。匯報完畢謝謝大家THANKS內(nèi)容型PPT·下載即可使用·方便省時XXX時間：20XX.12護(hù)理查房PPT腦出血匯報人/XXX時間/

20XX.XX.XXLOGO/CONTENT目錄病例簡介01疾病介紹與治療02護(hù)理診斷與措施03健康指導(dǎo)04病例簡介01Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,病人病史李大英，女，87歲，于2017-05-1309:55分因“右側(cè)肢體無力半天，呼之不應(yīng)3小時”收住我科。基本信息患者入院前半天在外休息時突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走困難，摔倒在地。病程中無肢體抽搐、口吐白沫，無意識障礙，無暈厥，惡心、嘔吐，無大小便失禁，未給予特殊治療。后患者出現(xiàn)煩躁不安，未見發(fā)熱，入院前3小時患者家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)?；颊咔闆r初步診斷：1.腦出血。2.高血壓入院查體T：36.0℃P：79次/分R：20次/分Bp：132/83mmHg既往史：患者有高血壓病史，一-直未正規(guī)治療。呈淺昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。右側(cè)肢體肌力0級、肌張力降低，左上肢肌力及肌張力正常，痛溫覺正常。輔助檢查頭顱CT左側(cè)外囊及基底節(jié)區(qū)腦出血，周圍少許水腫。血液檢查鉀離子3.1mmol/L(13/5)，其他無明顯異常。5月13日護(hù)理方面：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿。低鹽低脂飲食，囑臥床休息。用藥方面：1.甘露醇。2.泮托拉唑。3.乙酰谷酰胺。4.氨甲環(huán)酸5.氯化鉀顆粒。5月16日奧美拉唑腸溶膠囊緩解胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀5月20日停心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)，甘露醇125ml由Q8h改為Q12h。5月22日患者10天未解大便，遵醫(yī)囑予酚酞片口服。病情進(jìn)展與診療疾病介紹與治療02Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,什么是腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動、費(fèi)勁用力時突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。01年發(fā)病率為(60~80)/10萬人。02急性期病死率為30%~40%。03是病死率最高的腦卒中類型。0480%為大腦半球出血。腦干和小腦出血約占20%。病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病病因高血壓合并細(xì)、小動脈硬化腦動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形腦動脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變:1.高血壓。2.腦血管病變。外加因素:用力和情緒改變在我國，腦出血呈現(xiàn)上升趨勢。腦出血的發(fā)病機(jī)制和病因往往和腦血管和高血壓有關(guān)。臨床特點臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者。男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高。體力活動或情緒激動時發(fā)病。發(fā)病前多無癥狀。起病較急。癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。發(fā)病時血壓明顯升高。不同部位的出血表現(xiàn)出血量較少時，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。出血量大時，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。腦室出血(3%--5%)常由腦動靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉腦葉出血(5%--10%)腦出血是常見病。臨床上可通過頭顱CT、頭顱MRI、腦脊液、DSA及一些其他檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等來確診。出血的方位一般有以下六種：不同部位的出血表現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲(“三偏征”)殼核出血(50%--60%)“三偏征”,，通常感覺障礙重于運(yùn)動障礙。丘腦出血(20%)突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。腦干出血(10%)發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小腦出血(10%)腦出血與腦梗死的鑒別腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見50—65歲多見常見病因動脈粥樣硬化高血壓及動脈硬化TIA史多見少見發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中或情緒激動時發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時或1—2日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀無或輕多見（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識障礙無或較輕多見（較重、持續(xù)）腦膜刺激癥無可有（高顱壓）頭顱CT腦實質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性治療要點01密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。臥床休息02目的:控制腦水腫。使用藥物:20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白。脫水降顱壓治療要點03腦出血后血壓升高，是機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)。當(dāng)顱內(nèi)壓下降時，血壓也隨之下降。當(dāng)血壓>200/110mmHg時，可給予硫酸鎂等。調(diào)控血壓04僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對高血壓性腦出血無效(6-氨基己酸、對羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等)。止血和凝血治療治療要點05可以采用外科治療。比如說，開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。也能取得不錯的效果。外科治療06康復(fù)治療在腦出血中占比很重。如果患者進(jìn)行正確的康復(fù)治療，那么也會取得不錯的治愈后效果。所以患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)治療護(hù)理診斷與措施03Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,護(hù)理評估患者病因病因和危險因素起病情況和臨床表現(xiàn)心理-社會狀況身體評估BP、R、P、T、意識、瞳孔、言語、吞咽、運(yùn)動、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養(yǎng)狀況。實驗室檢查頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液血液檢查:有無白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。常見護(hù)理診斷問題01.有受傷的危險02.潛在并發(fā)癥:腦疝。03.潛在并發(fā)癥:上消化道出血。常用護(hù)理診斷腦出血在護(hù)理過程中，要密切觀察患者的狀況。同時，一般在護(hù)理過程中會出現(xiàn)以下問題，比如說有受傷的危險、有一些潛在并發(fā)癥等等。讓我們一起來看一下：護(hù)理措施之有受傷的危險01.休息與安全絕對臥床休息2~4周，抬高床頭150~300，減輕腦水腫。。環(huán)境安靜，減少刺激.躁動病人加保護(hù)性窗欄，必要時約束。將病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物,防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。護(hù)理措施之有受傷的危險營養(yǎng)支持。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理。將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動運(yùn)動。02.生活護(hù)理腦出血病人發(fā)生意識障礙，常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、意識、