ICU病人煩躁的處理.7月

ICU煩躁患者的護(hù)理干預(yù)護(hù)理干預(yù)的必要性1、增加感染發(fā)生率。2、增加醫(yī)療意外的發(fā)生率。3、增加死亡率。內(nèi)容臨床表現(xiàn)1原因分析2護(hù)理干預(yù)3※臨床表現(xiàn)坐臥不安撕扯衣物企圖拔除導(dǎo)管定時(shí)、定向障礙無(wú)理智狀態(tài)生命體征異常臨床表現(xiàn)坐臥不安撕扯衣物企圖拔除導(dǎo)管定時(shí)、定向障礙無(wú)理智狀態(tài)生命體征異常臨床表現(xiàn)坐臥不安撕扯衣物企圖拔除導(dǎo)管定時(shí)、定向障礙無(wú)理智狀態(tài)生命體征異常臨床表現(xiàn)坐臥不安撕扯衣物企圖拔除導(dǎo)管定時(shí)、定向障礙無(wú)理智狀態(tài)生命體征異常？？？臨床表現(xiàn)坐臥不安撕扯衣物企圖拔除導(dǎo)管定時(shí)、定向障礙無(wú)理智狀態(tài)生命體征異常臨床表現(xiàn)坐臥不安撕扯衣物企圖拔除導(dǎo)管定時(shí)、定向障礙無(wú)理智狀態(tài)生命體征異常原因分析疾病因素治療因素環(huán)境因素1、疾病因素1、腦部病變

如腦外傷、腦出血、腦梗死等，患者常有不同程度的意識(shí)障礙，尤其是有額顳部損傷的患者，可能是腦水腫加重或繼發(fā)性腦出血增多，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。2、缺氧

由于呼吸衰竭、心力衰竭、術(shù)后肌松藥的殘余作用、肺部外傷，導(dǎo)致肺通氣或換氣功能失常而缺氧。缺氧時(shí)患者呼吸急促、皮膚發(fā)紺，出現(xiàn)三凹征，監(jiān)測(cè)SpO2、PaO2均低于正常。3、疼痛

疼痛是引起患者煩躁的常見原因。外傷和大手術(shù)患者常由傷口疼痛引起。心肌疼痛則由心肌梗死直接刺激所致，表現(xiàn)為手按胸前、坐立不安、自訴疼痛等。2、治療因素1、各種管道：ICU患者均是病情危重患者，全身可有多條管道，如：呼吸機(jī)管道，胃管、尿管、各穿刺處的靜脈通道，均可能導(dǎo)致患者的不適狀態(tài)，而煩躁。2、藥物的副作用：使用某些藥物如阿托品、氨茶堿等過(guò)量或速度過(guò)快等，患者可出現(xiàn)煩躁，結(jié)合其他表現(xiàn)進(jìn)行判斷。3、環(huán)境因素1、ICU患者沒有陪護(hù)，對(duì)疾病的恐懼，對(duì)環(huán)境的陌生以及患者本身性格暴躁、易怒，對(duì)診療不合作，拒絕繼續(xù)在ICU治療，要求轉(zhuǎn)科或出院。2、ICU儀器多、噪聲大及持續(xù)、經(jīng)常搶救病人等刺激，均可導(dǎo)致煩躁的發(fā)生。三、護(hù)理干預(yù)措施疾病的加重：如腦出血、心衰、呼衰加重，呼吸機(jī)管道的移位所致缺氧加重，均因報(bào)告值班醫(yī)師協(xié)助處理原發(fā)病。尿管、胃管、靜脈等管道的刺激：上述管道均可能因位置不到位、流通不暢，導(dǎo)致癥狀發(fā)生，需仔細(xì)觀察，必要時(shí)重新留置。積極尋找煩躁的病，針對(duì)病因處理。三、護(hù)理干預(yù)措施為ICU患者常用的處理方法，若患者因疼痛，本身性格暴躁等心理因素所致，可遵醫(yī)囑選用安定、丙泊酚等藥物。鎮(zhèn)靜

1.當(dāng)患者進(jìn)入ICU治療,即全面評(píng)估患者的各種信息，制定正確的護(hù)理診斷和實(shí)施針對(duì)性的認(rèn)知干預(yù)，讓患者學(xué)會(huì)適應(yīng)不良刺激，增強(qiáng)個(gè)體的適應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的能力，促進(jìn)患者的康復(fù)。三、護(hù)理干預(yù)措施認(rèn)知干預(yù)

2.當(dāng)患者蘇醒時(shí)能及時(shí)告訴他現(xiàn)在的時(shí)間、所處的地點(diǎn)、家人的情況，向患者介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行有關(guān)疾病宣教。

當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮和憂郁心理時(shí)，要尊重、理解患者，運(yùn)用暗示性和鼓勵(lì)性語(yǔ)言，使其得到支持和安慰。心理干預(yù)三、護(hù)理干預(yù)措施

ICU患者大都全身裸露,而且由于工作原因，護(hù)士可能更多注意監(jiān)護(hù)和治療，而忽視了患者本身的存在，損傷了患者的自尊。所以在做護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露部位，要尊重患者，必要時(shí)應(yīng)用隔簾遮擋或讓其穿上病服，防止其躁動(dòng)不安、抑郁的產(chǎn)生。

維護(hù)患者的自尊心三、護(hù)理干預(yù)措施

患者因?yàn)榻⑷斯獾赖认拗?進(jìn)行語(yǔ)言交流非常困難，因此要運(yùn)用非語(yǔ)言進(jìn)行交流。正確地運(yùn)用移情技巧，幫助病人了解有關(guān)健康、疾病的科學(xué)知識(shí)，了解護(hù)士的操作意義、工作步驟、安全與否、疼痛輕重等，能免除病人的擔(dān)心不安,得到病人的充分配合。加強(qiáng)護(hù)患溝通溝通卡三、護(hù)理干預(yù)措施

1.保持室內(nèi)清潔、安靜、床鋪整齊舒適,溫濕度適宜;

2.光線柔和,盡量避免燈光直照患者的眼睛,鐘表置于患者視野范圍;

3.醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者旁邊討論病情，各種儀器設(shè)備聲音調(diào)至

合適大小;

4.搶救垂危患者時(shí)，要拉起隔簾，以減少不良的心理感應(yīng)帶來(lái)消極

影響;

5.妥善安排治療護(hù)理操作時(shí)間，盡可能在白天完成，以免影響患者

的生物鐘。環(huán)境干預(yù)三、護(hù)理干預(yù)措施小結(jié)臨床表現(xiàn)：1、坐臥不安，2、撕扯衣物，3、企圖拔除導(dǎo)管，4、定時(shí)、定向障礙，5、無(wú)理智狀態(tài)，6、生命體征異常原因分析：1、患者因素，2、治療因素，3、環(huán)境因素。護(hù)理干預(yù)措施：1、尋找病因，2、鎮(zhèn)靜，3、認(rèn)知干預(yù)，4、心理干預(yù)，5、維護(hù)患者的自尊心，6、加強(qiáng)護(hù)患溝通，7、環(huán)境干預(yù)謝謝常見即發(fā)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過(guò)敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)一輸血不良反應(yīng)的定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來(lái)疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見的是輸血免疫反應(yīng)。二輸血不良反應(yīng)的分類1、按發(fā)生的時(shí)間分為:

即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng)各種血液成分的輸血不良反應(yīng)及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應(yīng)率：白細(xì)胞6.49%；濃縮紅細(xì)胞1.06%；洗滌紅細(xì)胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應(yīng)率：發(fā)熱反應(yīng)52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過(guò)敏反應(yīng)42.6%；溶血反應(yīng)4.5%四常見輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過(guò)敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無(wú)效7.循環(huán)負(fù)荷過(guò)重8.肺微血管栓塞9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無(wú)機(jī)雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA（人類白細(xì)胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。其他反應(yīng)的早期癥狀。1.發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時(shí)，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達(dá)38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無(wú)改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時(shí)，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)（3）診斷輸血開始至2小時(shí)以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)相鑒別。1.發(fā)熱反應(yīng)（4）預(yù)防血站：采、輸血器具和制劑的制備過(guò)程中做到無(wú)致熱原。護(hù)理：采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。醫(yī)生：反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)患者，最好輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。對(duì)于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應(yīng)及時(shí)停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過(guò)敏處理，排除溶血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因?yàn)槿苎脑缙诎Y狀也可能只有發(fā)熱。）2.過(guò)敏反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過(guò)敏反應(yīng)

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機(jī)體致敏；受血者過(guò)敏體質(zhì)；被動(dòng)獲得性抗體。2.過(guò)敏反應(yīng)（2）癥狀與體征過(guò)敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過(guò)敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細(xì)胞增多。重度過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過(guò)敏反應(yīng)（3）預(yù)防有過(guò)敏史者，在輸血前半小時(shí)，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過(guò)敏史獻(xiàn)血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對(duì)高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時(shí)，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞，或缺乏IgA獻(xiàn)血者的血液。2.過(guò)敏反應(yīng)

（4）發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后處理：及時(shí)停止輸血；抗過(guò)敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴(kuò)容等。3.溶血性輸血反應(yīng)

患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的獻(xiàn)血者血漿，使獻(xiàn)血者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)，稱為溶血性輸血反應(yīng)。溶血反應(yīng)的嚴(yán)重度取決于：輸入不相容紅細(xì)胞量，血漿中抗體濃度和激活補(bǔ)體的能力、補(bǔ)體濃度、抗體特性、抗原特性、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能和輸血速度等。溶血反應(yīng)按其發(fā)病緩急分為：（1）急性溶血性輸血反應(yīng)于輸血后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。（2）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)主要是對(duì)先前存在致敏抗原，產(chǎn)生回憶應(yīng)答的結(jié)果。多半在輸血后3~7天發(fā)生溶血反應(yīng)。

3.溶血性輸血反應(yīng)

3.急性溶血性輸血反應(yīng)1）發(fā)生原因ABO血型不合（最常見、最嚴(yán)重）、A2亞型不合輸注不相溶性血漿獻(xiàn)血者之間血型不合RH血型不合其他稀有血型不合一般血清學(xué)方法未能發(fā)現(xiàn)的血型抗體（3.1）急性溶血性輸血反應(yīng)

3）癥狀與體征寒顫、發(fā)熱、心悸、頭漲、面紅、腰背痛、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、煩躁等癥狀。血紅蛋白尿，黃疸等休克、DIC、急性腎功能衰竭。在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)區(qū)嚴(yán)重出血及低血壓可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。個(gè)別患者因免疫功能低下，血中抗體效價(jià)低，誤輸入少量異型血而不出現(xiàn)典型溶血反應(yīng)癥狀。有時(shí)癥狀不明顯而被忽視。