定義指血液對單位面積動脈管壁的側(cè)壓力(精)

血壓BloodPressure(BP)動脈血壓（arterialbloodpressure）定義：指血液對單位面積動脈管壁的側(cè)壓力。形成因素：

1.前提—心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈。2.必要條件—心室收縮射血。3.充分條件—外周阻力。4.主動脈和大動脈的彈性能緩沖動脈血壓的波動。畫家記錄下1708年海耶牧師首次為馬測量血壓的情形汞柱式血壓計(jì)水銀柱開關(guān)Inflation/deflationcontrolbulbMercurymanometercuff血壓測量過程示意圖電子血壓計(jì)袖帶—注意綠色為氣囊中份

注意箭頭間為氣袖中分大屏幕臺式血壓計(jì)

○氣囊的寬度應(yīng)為被測肢體周徑的40%，長度約為80%立柱式

掛壁式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀血壓測量（一）測壓前準(zhǔn)備：檢測前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡，安靜狀態(tài)下仰臥或坐位休息5-10分鐘。醫(yī)師將血壓計(jì)汞柱開關(guān)打開，汞柱凸面應(yīng)在零位。血壓測量（二）體位：被檢者取仰臥或坐位。被測上肢（通常為右上肢）裸露，伸開并外展45度，肘部和血壓計(jì)置于心臟同一水平（坐位時(shí)平第4肋軟骨；仰臥位時(shí)平腋中線）。血壓測量（三）觸診肱動脈搏動血壓測量（四）綁縛袖帶：氣袖纏于上臂，氣囊中分對準(zhǔn)肱動脈。袖帶松緊以恰能放進(jìn)一指為宜，其下緣在肘窩上2～3cm。血壓測量（五）安放聽診器體件：將聽診器體件置于肘窩部、肱動脈搏動處，輕壓之（體件不應(yīng)塞于袖帶和上臂之間）血壓測量（六）袖帶氣囊充氣：關(guān)閉血壓計(jì)放氣旋紐，袖帶氣囊充氣，待動脈搏動聲消失，再升高20～30mmHg。氣囊放氣：松開氣球上的放氣旋鈕氣囊緩慢放氣，同時(shí)醫(yī)師應(yīng)水平注視汞柱凸面，下降速度一般為每秒2-4㎜Hg。血壓測量（七）確定血壓數(shù)值：聽到第一聲肱動脈搏動聲響時(shí)汞柱凸面所示數(shù)值為收縮壓(systolicbloodpressure；SBP)聲音消失時(shí)汞柱凸面所示數(shù)值即舒張壓(diastolicbloodpressure；DBP)○重復(fù)測量2次，取2次平均值為血壓值。血壓測量（八）關(guān)閉血壓計(jì)：將氣囊排氣，卷好氣袖平整地放入血壓計(jì)中。將血壓計(jì)右傾45°，使玻璃管中汞柱完全進(jìn)入水銀槽后，關(guān)閉汞柱開關(guān)和血壓計(jì)。

1期第一次出現(xiàn)的聲音（收縮壓），清脆并逐漸加強(qiáng)

2期隨著袖帶內(nèi)壓力下降，清脆的聲音逐漸變?nèi)岷?/p>

3期壓力再度下降，聲音又轉(zhuǎn)為與第一期相似加強(qiáng)聲音

4期聲音突然減弱而低沉

5期最終聲音消失,此時(shí)汞柱所示數(shù)值為舒張壓

確定血壓數(shù)值Korotkoff分期法血壓的記錄方法一般采用分?jǐn)?shù)記錄法：收縮壓/舒張壓（如120/80㎜Hg、140/90㎜Hg等）1㎜Hg等于0.133kpa.

通常第4期約持續(xù)5～10㎜Hg，若大于20㎜Hg時(shí)，應(yīng)將變音和聲音消失時(shí)的汞拄數(shù)值分別記錄，如160/90/68㎜Hg。若僅有變音而無聲音消失時(shí)，應(yīng)以變音的汞拄數(shù)值為舒張壓。記錄形式為110/76～0㎜Hg。血壓水平的定義和分類類別收縮壓㎜Hg舒張壓㎜Hg正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥90低血壓<90<60脈壓＝收縮壓－舒張壓正常約為30～40㎜Hg血壓變動的臨床意義高血壓hypertension：

在未服用高血壓藥物情況下，采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日血壓值收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，即可認(rèn)為高血壓?？梢蚯榫w激動、緊張、運(yùn)動等因素影響血壓值。低血壓hypotension

凡血壓低于90/60mmHg時(shí)稱低血壓。見于休克、嚴(yán)重心臟病等。要求掌握血壓的測量方法及步驟掌握血壓異常的劃分及臨床意義掌握脈壓的概念脈壓差增大的體征周圍血管征檢查內(nèi)容杜柔雙重音毛細(xì)血管搏動征槍擊音頸動脈搏動增強(qiáng)周圍血管征臨床意義：脈壓增大（主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）檢查內(nèi)容槍擊音（pistolshot）杜柔雙重音(Duroziez’ssign)脈壓增大臨床意義：周圍血管征臨床意義：脈壓增大檢查內(nèi)容毛細(xì)血管搏動征（capillarypulsationsign）頸動脈搏動增強(qiáng)（Corrigan’ssign）臨床意義：脈壓增大周圍血管征2.杜柔雙重音3.毛細(xì)血管搏動征4.頸動脈搏動增強(qiáng)5.水沖脈1.槍擊音周圍血管征陽性記錄舉例：周圍血管征陽性，可見頸動脈搏動伴點(diǎn)頭運(yùn)動，毛細(xì)血管搏動征陽性，兩側(cè)股動脈處均可聞及槍擊音和杜柔雙重音。淺表淋巴結(jié)檢查（Lymphnodes)耳前耳后枕部頜下頦下頸前頸后鎖骨上正常淺表淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟、表面光滑、無壓痛、與毗鄰組織無粘連直徑多為0.2～0.5cm，一般不易觸及。常呈鏈狀與組群分布。

淺表淋巴結(jié)位置——頭頸部1.耳前2.耳后3.枕部4.頜下5.頦下6.頸前7.頸后8.鎖骨上

上肢淺表淋巴結(jié)——腋窩、滑車上尖群中央群胸肌肩胛下外側(cè)滑車上淋巴結(jié)位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3-4cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)。

淺表淋巴結(jié)——腹股溝、腘窩1.腹股溝淋巴結(jié)上群（水平組）2.腹股溝淋巴結(jié)下群（垂直組）檢查方法檢查以視診和觸診為主；檢查淋巴結(jié)在全身體格檢查時(shí)相應(yīng)部位檢查；為避免漏診，應(yīng)按一定順序進(jìn)行；觸診時(shí)將示、中、環(huán)三指并攏，用指腹平放于被檢部位皮膚與皮下組織間做滑動觸診。

觸診滑車上淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)觸診檢查手法頭頸部耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上腹股溝部（上群/下群）、腘窩部腋窩（尖群/中央群/胸肌/肩胛下/外側(cè)）、滑車上淺表淋巴結(jié)檢查順序下肢上肢淋巴結(jié)腫大

部位、大小、形狀、數(shù)目、排列、質(zhì)地、表面特性、有無壓痛、活動度、與周圍組織有無粘連及局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。淋巴結(jié)腫大2.結(jié)締組織病3.血液或造血系統(tǒng)疾病4.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5.其他1.感染常見病因

淋巴結(jié)腫大若淋巴結(jié)直徑大于0.5cm或壓痛或質(zhì)地改變而能觸及者淋巴結(jié)腫大要求掌握周圍血管征的檢查方法、臨床意義能區(qū)分正常及異常淋巴結(jié)掌握淺表淋巴結(jié)的檢查方法、順序能根據(jù)腫大淋巴結(jié)的部位、性質(zhì)等判斷典型的疾病思考題每個(gè)人的血壓是否一樣？性別、年齡對血壓有何影響？同一個(gè)人上下肢，左右肢所測血壓是否一致？普通血壓計(jì)是否可測下肢血壓？嬰幼兒血壓如何測量？作業(yè)：每組交一份試題（5道選擇題，1道問答題，附有答案）課前預(yù)習(xí)

胸部視診、觸診（包括乳房檢查）胸壁、胸廓、乳房的檢查1.檢查體位、方法、內(nèi)容2.檢查結(jié)果判斷：正常狀況、異常狀況及其臨床意義肺和胸膜的視診、觸診檢查1.檢查體位、內(nèi)容、順序2.檢查結(jié)果判斷：正常狀況、異常狀況及其臨床意義Thankyou!胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項(xiàng)），家長簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評估;胸片、B超或體檢叩診定位。

胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)穿刺點(diǎn)的選擇

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根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)?！ご罅糠e液時(shí)，穿刺點(diǎn)在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

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包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度：抽吸液體時(shí)不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)胸膜反應(yīng)：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時(shí)給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項(xiàng):

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實(shí)音且位置偏低的部位，必要時(shí)用龍膽紫做記號。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識要點(diǎn)胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾?。悍尾扛腥尽⑿乇诨驒M膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾病：敗血癥、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細(xì)胞<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正?；蚪档?/p>

骨髓腔穿刺適應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴(yán)重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前談話，家長簽字。

2)骨髓穿刺包一個(gè)，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數(shù)張。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側(cè)臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位,觸摸為棱狀邊緣。

3）術(shù)者右手持針與骨面垂直，在穿刺點(diǎn)用普魯卡因作皮內(nèi)、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步驟：

4）將骨髓穿刺針的長度調(diào)整裝置固定在離針尖1.5cm

處，用左手拇指、食指將髂后上棘兩旁皮膚繃緊并固定，右手持穿刺針與髂嵴垂直旋轉(zhuǎn)推入，