煙霧病幻燈片

煙霧病

——MoyamoyaDisease(MMD)石獅市醫(yī)院神經外科煙霧病PTT煙霧病的概念Moyamoya病又稱為煙霧病、自發(fā)性Willis環(huán)閉塞癥。

頸內動脈末端慢性進行性狹窄，進而導致在腦基底部出現由大量側枝循環(huán)形成的異常血管網（煙霧狀血管在腦基底部，“煙霧病”的命名來源于日語，描述了在血管造影時側枝循環(huán)形成的特殊影像），最后，雙側頸內動脈閉塞，煙霧狀血管消失，頸外動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)向顱內形成大量代償。煙霧病PTT煙霧病PTT煙霧病的流行病學1.主要集中在東亞，歐美少見。2.男女比例大致為：1:1.8-1.9，女性多發(fā)，10%的病人有家族史。3.發(fā)病年齡：表現為“雙峰型”，主要的高峰在前5歲左右，其次發(fā)生在35歲左右。煙霧病PTT煙霧病的病理學及病因學目前有關此病的病因尚不完全清楚，多數學者認為煙霧病由先天和后天因素在內的各種因素引起，或在原有特殊遺傳素質基礎上由后天因素作用促發(fā)而成的腦血管病。煙霧病的主要病理表現為頸內動脈末端的狹窄或者閉塞，大量血管平滑肌細胞的異常被認為是造成頸內動脈閉塞的原因。煙霧病PTT煙霧病的病理學及病因學MMD患者中約6％-10％有家族史,一級親屬的患病率為10%同卵雙胞胎同時罹患MMD的概率為80％,多呈常染色體顯性遺傳，不完全外顯四個日本人家族性MMD相關基因區(qū)域：D6s441、17q25、3p24．2-26、8q23

TIMP-2(tissueinhibitorofmatrixmet-alloproteinasetype2)基因突變影響細胞外基質重構及血管再生煙霧病PTT煙霧病的病理學及病因學

感染、炎癥和免疫反應：有研究表明MMD與放射治療、病毒、細菌、結核、血吸蟲、鉤端螺旋體感染可能相關。細胞因子分泌異常-TIMP-2彈性蛋白異常堆積煙霧病PTT煙霧病的癥狀煙霧病可以發(fā)生在兒童到成人的任何年齡段。兒童主要表現為缺血癥狀，成人除了缺血灶癥狀外還表現為出血癥狀。根據首發(fā)癥狀，將煙霧病分為6類：出血型、癲癇型、梗塞型、TIA型、頻發(fā)性TIA型（每月發(fā)作兩次以上）以及其他型。隨后又增加了“無癥狀型”，2003年又增加了“頭痛型”。煙霧病PTT煙霧病的癥狀發(fā)病類型患者數目TIA353（37%）頻發(fā)性TIA63（7%)腦梗塞165(17%)顱內出血186(19%)頭痛57(6%)癲癇29(3%)無癥狀32(3%)其他13(1%)詳細情況未明

64(7%)首次發(fā)作疾病的類型（n=962）煙霧病PTT煙霧病的癥狀起始癥狀出血型（%）缺血型（%）肌無力

58.679.8＊意識障礙

70.4＊

14.1頭痛64.6＊

18.8癲癇發(fā)作8.58.0精神癥狀8.72.5言語障礙24.520.1感覺異常18.419.3不隨意運動3.33.0智力下降5.36.2視力下降2.03.2視野缺損3.95.0起始癥狀(n=1127)煙霧病PTT煙霧病的臨床表現1.缺血組(1)發(fā)病年齡相對較輕，多見于兒童及少年，急性亞急性起病。(2)臨床表現為腦梗塞、TIA等，常有多次卒中發(fā)作史。

(3)誘因：易發(fā)生在劇烈運動、情緒激動、吹口琴、食用熱食等導致過度換氣。

(4)突發(fā)或者反復發(fā)作的肌無力（四肢癱瘓、偏癱、單癱），意識障礙、感覺障礙、癲癇發(fā)作、頭痛，精神障礙和智力下降，

（5）CT或MRI檢查80%可見腦內多發(fā)梗死灶。

煙霧病PTT煙霧病的臨床表現2.出血組（1）發(fā)病年齡多較缺血組晚，平均33.1歲，青壯年為多（2）血壓多正常，發(fā)病突然，常見：蛛網膜下腔出血，原發(fā)性腦室出血及腦葉出血，共占本病顱內出血的78%-90%，少數為殼核出血，丘腦出血及尾核頭出血，故MMD引起的顱內出血多為部位體征不典型的出血。

（3）根據出血位置不同其臨床癥狀可表現為意識障礙、頭痛、肌無力和言語障礙。

（4）患者再出血的概率很高，大約有一半的患者由再次出血引起死亡。

（5）成人煙霧病也可表現為缺血癥狀。煙霧病PTT煙霧病的臨床表現煙霧病PTT煙霧病的臨床表現“rebuild-up”phenomenon(慢波再現）健康兒童過度換氣會出現高振幅慢波，過度換氣結束后即可消失；煙霧病患兒會再現慢波，可進一步發(fā)展成(TIA)?！奥ㄔ佻F”是煙霧病患兒的特異性表現，是由于過度通氣后的缺氧合并腦血流量減少所造成的，并且始發(fā)于腦灌注儲備嚴重破壞后的深部腦溝。煙霧病PTT煙霧病的診斷

1.腦血管造影（DSA）是診斷煙霧病的金標準。2.利用核磁強度≧1.5T（尤其為3.0T）的核磁進行檢查，MRI可以提供明確的診斷.煙霧病PTT煙霧病的診斷DSA或MRA檢查：（1）頸內動脈末端或大腦前動脈和/或大腦中動脈起始部狹窄或者閉塞；（2）動脈期在狹窄或者閉塞部位出現異常血管網；當MRI顯示在基底節(jié)區(qū)出現2個以上可見的流空影時，可以將流空影作為異常血管網的表現。（3）符合（1）+（2）的雙側病變。煙霧病PTT煙霧病的診斷因本病的病因未明，因此，須排除以下疾病所致的腦血管?。?/p>

動脈粥樣硬化、自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、抗磷脂抗體綜合征aas、結節(jié)性多動脈炎、干燥綜合征）、腦脊膜炎、神經纖維瘤病、顱內腫瘤、Down's綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲亢、頭狹窄、先天性卵巢發(fā)育不全、先天性肝內膽管發(fā)育不良征、William's綜合征、假性吐納氏綜合征、瑪法綜合癥、結節(jié)性硬化、糖原累積病1型、Parder-Willi綜合征、Wilms腫瘤、原發(fā)性草酸鹽沉積病、鐮狀細胞性貧血、Fanconi貧血、球形紅細胞增多癥、嗜酸性粒細胞增多癥、2型纖維蛋白溶酶原不足、鉤端螺旋體病、丙酮酸鹽激酶缺乏癥、蛋白質缺乏、蛋白C缺乏癥、纖維肌性增生、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒（可卡因等）。煙霧病PTT煙霧病的診斷病理可以作為診斷參考：

（i）動脈內膜增厚，主要表現為雙側頸內動脈末端由于該原因引起的血管官腔狹窄或者閉塞；脂質沉積偶發(fā)于增厚的內膜；

（ii）Willis環(huán)受累動脈（大腦前、中、后動脈）偶發(fā)不同程度的狹窄或者閉塞并伴有血管內膜纖維細胞的增厚、內彈性膜的波動以及中膜變??；

（iii）Willis環(huán)周圍可見大量血管溝通（穿通支和吻合支）；

（iv）軟腦膜可見網狀的小血管網。

如果未行動脈造影而行病理檢查者，則符合上述病理改變即可診斷。煙霧病PTT煙霧病的診斷煙霧病綜合征：是指表現為頸內動脈末端狹窄/者閉塞或者合并大腦前或/和大腦后動脈起始部出現異常血管網并且伴有一種基礎疾病。單側煙霧病：定義為成人單側病變而無上述伴發(fā)疾病者，其發(fā)生率為10.6%，可向煙霧病進展，其概率為10%-39%。單側煙霧病不合并基礎疾病應被認為是可能的煙霧病，并且要與“煙霧病綜合征”區(qū)分開。疑似煙霧?。憾x為單側或雙側病變而無法確切排除伴發(fā)疾病者。煙霧病PTT煙霧病的診斷煙霧病與煙霧綜合征的鑒別：缺乏分子標志或其他特征性的客觀指標，主要依賴形態(tài)學特征以及數十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數情況下二者在治療原則上并無明顯差異。煙霧病PTTDSA鈴木六分期法DSA表現為六期：Ⅰ期單純的頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的狹窄,

無其他異常（頸內動脈分叉部狹窄期）Ⅱ期在狹窄血管附近出現煙霧血管（異常血管網初發(fā)期）Ⅲ期煙霧加重,在腦底出現典型的煙霧血管（異常血管

網增多期）Ⅳ期煙霧減少,血管狹窄更加明顯（異常血管網變細期）Ⅴ期煙霧更加減少,顱內頸內動脈系統(tǒng)主要腦血管全部消

失（異常血管網縮小期）Ⅵ期煙霧消失,頸內動脈系統(tǒng)主要血管和煙霧血管一起消

失（異常血管網消失期，只有從頸外動脈來的側支循

環(huán)）煙霧病PTT煙霧病PTTMRA分期MRA總分

MRA分期

0-112-425-738-104MRA結果分數頸內動脈

正常

0C1段狹窄

1C1段信號中斷

2

頸內動脈消失

3大腦中動脈

正常

0M1段狹窄

1M1段信號中斷

2大腦中動脈消失

3大腦前動脈A2段及其遠端正常

0

A2段及其遠端信號減少

1

大腦前動脈消失

2大腦后動脈P2段及其遠端正常

0P2段及其遠端信號減少

1大腦后動脈消失

2MRA分期左側和右側單獨計算總分、獨立評價通過MRA結果評分煙霧病PTT增強MRI常春藤征(ivysign)是指煙霧病患者MR檢查增強掃描時圖像上觀察到沿柔腦膜分布的點狀或線狀強化信號影,由Ohta等首次報道,因類似爬行在石頭上的常春藤而命名。文獻報道這種征象出現率約70%,并提出其對煙霧病的診斷具有特異性。其形成主要是雙側頸內動脈、大腦前、中動脈狹窄或閉塞后,頸外動脈及椎基底動脈系統(tǒng)參與代償性供血的側支循環(huán)血管,包括大腦后動脈、腦膜中動脈、顳淺動脈、枕動脈,沿雙側大腦皮層柔腦膜分布。煙霧病PTTMRIImage圖3患者女,69歲,軸位增強掃描圖像右側大腦額頂葉沿柔腦膜點狀、線狀強化信號(常春藤征,箭頭)圖4患者男,26歲,軸位T2WI圖像鞍上池、前縱裂池以及外側裂池見圓點狀、條狀細小紊亂煙霧狀異常血管(箭頭)煙霧病PTT煙霧病PTT煙霧病的治療內科治療

目前尚無任何保守治療能夠阻止病變的發(fā)展或防止缺血和出血再次發(fā)作。外科治療

雖然國際上圍繞moyamoya病的手術指征及方式存在不同的看法,但外科治療已越來越普遍,手術治療的目的為建立腦動脈的正常循環(huán),預防腦缺血和避免異常、脆弱血管網破裂導致的顱內出血,尤其是在治療缺血型moyamoya病上已確立了其肯定的地位。煙霧病PTT內科治療目前尚無確切有效的藥物。主要為對癥治療。處在慢性期的尤其是存在伴發(fā)疾病的煙霧綜合征患者，某些藥物治療可能是有益的，如血管擴張劑、溶纖維蛋白藥、抗溶纖維蛋白藥或抗癲癇藥等，但需要警惕藥物的副作用。日本2012年新指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型煙霧病,但缺乏充分的臨床依據。對成人無癥狀煙霧病患者不推薦口服抗血小板聚集藥物,因為1/2的患者有出血的風險。煙霧病PTT內科治療1.建議對基礎疾病或伴發(fā)疾病進行積極的藥物治療。煙霧病腦缺血禁忌使用t-PA藥物。2.控制卒中發(fā)生的危險因素：高血壓行降壓治療、糖尿病控制血糖、控制高血脂、戒煙、減肥等。3.在生活方式方面進行指導：例如過度換氣會導致煙霧病發(fā)病，所以兒童患者應避免服用熱食（面條、熱湯等），避免劇烈運動和吹奏管樂器，避免吹氣球運動等。嬰兒患者應盡量避免大哭。煙霧病PTT外科治療手術方式直接血管重建術：以顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(STA-MCA)最常用。

優(yōu)點：術后可立即改善受血區(qū)域的血液供應，效果可靠。

缺點：此類病人的腦血管較細且脆弱,手術難度大;顳淺動脈(STA)或吻合之大腦中動脈(MCA)分支狹窄或閉塞,遠期效果難以肯定。煙霧病PTT外科治療手術方式

間接血管重建術：包括多處鉆孔術、腦-硬腦膜-動脈貼敷術（EDAS）、腦-顳肌貼敷術（EMS）、腦-硬腦膜-動脈-顳肌貼敷術（EDAMS）、腦-顳肌-動脈貼敷術、腦-動脈貼敷術、腦-帽狀腱膜(骨膜)貼敷術等。

主要用于兒童患者和不宜進行直接血管吻合術的成年患者。

優(yōu)點：操作簡單、安全、手術時間短。

缺點：血運重建的效果不確實,且療效的出現需要一定的時間。煙霧病PTT外科治療手術方式聯(lián)合手術：由于單純采用任何一種血管吻合術,從理論上講對顱內血流的改善有限,其臨床效果不甚滿意。為此目前臨床嘗試聯(lián)合應用多種術式,以彌補各自的不足,如直接與間接或幾種不同間接手術的合用。煙霧病PTT煙霧病手術方式的選擇3.腦血管重建的術式選擇：1）手術方式的選擇應根據患者的一般情況、臨床和影像學特征、血流動力學、代謝評估結果以及術者擅長等多種因素綜合考慮。直接＋間接的聯(lián)合血運重建手術可能具有更好的近期和遠期效果，所以計劃開展煙霧病治療的醫(yī)院和個人應該同時具備兩種手術的治療能力，而急診治療時也應盡量考慮保留直接血運重建手術的條件。2）對于術前已經形成的顱內外自發(fā)吻合血管（如MMA分支、STA分支向顱內形成自發(fā)吻合）應予保護完好。3）伴發(fā)動脈瘤的治療：Willis環(huán)動脈瘤建議直接處理，血管內治療或顯微外科夾閉；周圍型動脈瘤，如短時間內反復出血，建議直接栓塞或顯微外科切除；也可行常規(guī)血運重建手術并觀察，此類動脈瘤有術后自發(fā)閉塞的可能。煙霧病PTT煙霧病外科治療腦血管重建手術預防和減少煙霧病和煙霧綜合征缺血性卒中的效果確切,腦血管重建手術也能有效降低煙霧病的出血風險.日本的JAMT2014年發(fā)表的結果表明，腦血管重建手術能將5年再出血率從31.6%降低至11.9%,該研究要求在三個月內進行雙側手術，且必須包含直接搭橋。美國的Steinberg報道腦血管重建手術后的年再出血率降至1.9%上海華山醫(yī)院報道的術后年再出血率為1.87%。但各種手術方式的療效差異暫無定論，有待大規(guī)模的多中心臨床試驗結果。煙霧病PTT外科治療手術指征：1.鈴木分期2期或以上（5-6期患者，存在尚未建立自發(fā)代償的頸外動脈分支者）；2.煙霧病或煙霧綜合征相關的進展性腦缺血的臨床表現：如TIA，腦梗塞，認知功能障礙，神經功能發(fā)育遲滯及癲癇等3.其他與煙霧病或煙霧綜合征相關的腦缺血證據，如陳舊性腦梗塞、微小出血灶、白質變性或腦萎縮等與腦缺血相關的實質性腦損害；4.血流動力學受損，如CBF、CVR下降，OEF升高及CMRO2下降等；5.任何形式的顱內出血，排除其他原因。6.不推薦對煙霧病或煙霧綜合征的狹窄性病變進行血管內干預，包括球囊擴張或支架成形術。煙霧病PTT手術方式以及時機的選擇1.腦梗塞急性期、腦出血急性期：應根據患者臨床狀