從糖尿病治療策略看預混胰島素類似物的優(yōu)勢

從糖尿病治療策略看預混胰島素類似物的優(yōu)勢北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 李玉秀隨著經(jīng)濟水平的不斷提高以及生活方式的迅速改變我國糖尿病的發(fā)病趨勢也愈加嚴峻在我國80年代初期糖尿病發(fā)病率僅為1%，而最近的“中國糖尿病及代謝綜合征流行病學調(diào)查”結(jié)果顯示，在城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和富裕農(nóng)村人群中，0歲以上者糖尿病患病率已達4%～%。有專家預測，在不遠的將來，我國糖尿病患者的數(shù)量可能會超過印度而一躍成為世界糖尿病“超級大國”。如此龐大的患者群體，給我國衛(wèi)生體系和國民經(jīng)濟帶來了巨大的沖擊及沉重的負擔。我國政府每年用于治療糖尿病及其并發(fā)癥的費用高達800多億元，然而在如此巨大的投入下，糖尿病的控制現(xiàn)狀仍與理想水平相距甚遠。在我國，患者進行自我血糖監(jiān)測的比率較低，據(jù)統(tǒng)計，僅有%的患者進行血糖的自我監(jiān)測，這一數(shù)字要遠遠低于美國15%~20%另外更加令人憂慮的是目前我國糖尿病患者的血糖控制達標率也比較低2004年和2006年“中國糖尿病管理調(diào)查”結(jié)果顯示，有3/4的患者血糖控制仍未達標[糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.%]，而這一現(xiàn)狀的直接后果是使糖尿病患者發(fā)生各種慢性并發(fā)癥的風險顯著升高。并發(fā)癥的出現(xiàn)不但給患者帶來巨大的痛苦，更讓本已十分沉重的醫(yī)療負擔雪上加霜。糖尿病治療新觀—早期應用胰島素2型糖病各并發(fā)，別心血并癥糖病者死殘罪魁首因?qū)μ切杏行У目刂?，其主要目的是為了減輕高血糖對機體各個靶器官的損害，從而推遲或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。通過良好地控制血糖可降低微血管病變風險這一益處早已被證實，而糖尿病大血管病變風險與血糖干預之間的關(guān)系長久以來存在著爭議。令人振奮的是最近兩項長期隨訪研究（DCCT/EDC和UKPDS后續(xù)隨訪研）結(jié)果實，早良好的血糖控制能夠使糖病患者血管疾風險有所降低。UKPDS顯示，早期血糖控可制使心肌梗死的相對危險降低15%；而CT研究，組常療生致心卒及管病的下了57%。這強烈提示我們，早期將血糖控制在良好水平能夠降低糖尿病大血管與微血管并發(fā)癥風險。但是要做到盡早使血糖控制達標并非易事，會涉及患者依從程度、降糖方案選取與調(diào)整等諸多問題，其中降糖方案的選取尤為重要，既要做到因人而異，又要兼顧安全平穩(wěn)。傳統(tǒng)的糖尿病治療模式多采取階梯式的方法，而胰島素經(jīng)常被看作是“最后的救命稻草”，在生活方式干預和多種口服降糖藥物聯(lián)合應用失效后才被啟用然而近年來以上觀點正在逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變2008年美國糖尿病學會/歐洲糖尿病研究學會（ADA/EASD）共識就已將胰島素治療提到與磺脲類藥物等同的地位，即生活方式干預，2007國2對于2型生聯(lián)療3甚至有專家和學者提出應更早期使用胰島素，如在生活方式干預失敗后短期使用胰島素，或者把胰島素用于初診的有典型癥狀的糖尿病患者。胰島素治療策略——起始、優(yōu)化和強化治療“三部曲”在明確了何時進行胰島素起始治療后，還應注意胰島素優(yōu)化治療和強化治療策略。所謂優(yōu)化治療即指在治療過程中要調(diào)整胰島素的用量，使血糖控制在理想狀態(tài)，同時又不出現(xiàn)低血糖事件，最大限度地恢復正常的糖代謝狀態(tài)。也就是說，在確保療效的同時，還要兼顧安全性問題。強化治療是相對于常規(guī)治療而言的，是由國際衛(wèi)生組織在1993年公布DCCT臨研告提，即通過一天多次胰島素注射或使用胰島素泵治療，使血糖控制于正常范圍或接近正常。事實上，隨著糖尿病病程的進展，胰島β細胞功能逐漸下降，部分2型糖尿病患者最終需要胰島素強化治療來控制血糖。目前也有很多專家提倡，對于新發(fā)的2型糖尿病患者即采用胰島素強化治療。因為有不少臨床試驗結(jié)果顯示，胰島素強化治療可以減輕對內(nèi)源性胰島素分泌的刺激使胰島β細胞得休息，從而減輕殘存β細胞的負擔并促進其修復。在控制血糖達標過程中強化治療與優(yōu)化治療可以相互滲透，相輔相成，以達到安全有效降糖的目標。諾和30起始與強化治——濃妝淡”抹總相宜雙時相門冬胰島3（諾和銳30）有30%的門冬胰島和70%精蛋白結(jié)合的門冬胰島素，能夠同時滿足餐時與基礎(chǔ)胰島素需求，從而更好地控制空腹血糖和餐后血糖。與人胰島素30R不同的是，諾和3中的速效成分注射后起效更快，達峰時間更短，峰值更高；其中有效成分則能夠持續(xù)穩(wěn)定地被吸收，作用時間最長可達24小時。眾多臨床研究顯示每日2次注射諾和30可使HbA1c水平顯著下降國外拉斯（Rs對209例HbA1≥8.0%初次使用胰島素治療的2型糖尿病患者進行了為期28周的平行對照研究，以觀察甘精胰島素與諾和30銳30能更達1.77P<1以ADA的<%的銳30組有66％的患者達標甘胰素僅有40％的患者達標，兩者之間有顯著性差異。此外，大型觀察性研究IMPROVE研究）的中國數(shù)據(jù)也顯示，大多數(shù)醫(yī)生采用每日2次注射諾和銳30的起始治療方案，并且在整個研究期間，約90%的患者仍保持這一治療方案。經(jīng)過26周的治療后，諾和銳30使HbA1c顯著下降從基線9.46%降至末次隨訪時的%達2.82（P001腹由11.3mml/L降至6.4mmol/L降9mmol/L（P<0.00。餐后血糖的下降趨勢與空腹血糖一致，早餐、午餐晚餐后血糖分別下7L0L9（P均<0.01均到0L（IDF）推薦的餐后血糖目標值。然而伴隨著糖尿病病程的延長，胰島β細胞功能的一步退，每日2次注射諾和銳0部分患者血糖控制的要求，而需要采用胰島素強化治療。那么此時諾和銳30每日3次注射不失為一種相對簡便易行的強化治療方案。國內(nèi)楊文英等的研究評估了諾和銳30每日2bid日3次(tid)注射療研究共入321例口服降糖藥血糖控制不佳初始胰島素治療2型糖尿病患者治療12周后兩組受試者HbA1c水平均顯著降低tid組Hc降低的幅更大二者相差03（P<.01，并這一勢一保持試驗結(jié)束。Tid組達到HbA1c<7.0%的患者比例更高。在低血糖