常見心電圖的識別

常見心電圖的識讀心內(nèi)二郭娟本文檔共67頁；當前第1頁；編輯于星期一\16點38分心電圖簡介心臟在發(fā)生機械收縮之前，首先發(fā)生電激動，其激動電流經(jīng)身體組織傳到體表，在體表不同部位顯示電位差，用特制的精密儀器（心電圖機）將其用曲線方式連續(xù)描記出來的圖形稱為心電圖本文檔共67頁；當前第2頁；編輯于星期一\16點38分臨床價值診斷心律失常最可靠的方法之一判定心肌梗死的重要依據(jù)發(fā)現(xiàn)心肌損害的獨特方法對心房、心室肥大的診斷有一定價值對心包炎、肺梗塞診斷有輔助意義幫助了解某些藥物的作用及電解質(zhì)紊亂與某些內(nèi)分泌疾病對心肌的影響在心臟介入治療及心臟手術(shù)中心電監(jiān)護本文檔共67頁；當前第3頁；編輯于星期一\16點38分心電圖的組成及命名本文檔共67頁；當前第4頁；編輯于星期一\16點38分ST段的判斷近似缺血型水平型下垂型下斜型本文檔共67頁；當前第5頁；編輯于星期一\16點38分快速目測法口對口向左走，尖對尖朝右偏本文檔共67頁；當前第6頁；編輯于星期一\16點38分正常心電圖P波形態(tài)：多為圓拱形，有時可輕度切跡方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置電壓：肢導＜0.25mv,胸導＜0.2mv時間：＜0.11秒，雙峰型者切跡間距

＜0.04秒頻率：60—100次/分PR間期：0.12—0.20秒（選擇P波最明顯的導聯(lián)測量）本文檔共67頁；當前第7頁；編輯于星期一\16點38分正常心電圖QRS波群：時間（0.06—0.10秒）、振幅、病理性Q波ST段：一般在等電線上或稍有偏移，但在任何導聯(lián)不應(yīng)壓低≥0.05mv；在肢體導聯(lián)及V4—V6抬高不應(yīng)≥0.1mv；V1—V3不應(yīng)≥0.3mvT波：應(yīng)在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置；直立T波應(yīng)大于同導聯(lián)R波1/10U波：為在T波后0.02—0.04秒的低平波，方向一般與T波一致，任何導聯(lián)U波不能超過同導聯(lián)T波的1/2本文檔共67頁；當前第8頁；編輯于星期一\16點38分左心房肥大“二尖瓣型”P波：P波寬高具有切跡，雙峰間距常達0.04秒以上（I、avL、avR明顯）本文檔共67頁；當前第9頁；編輯于星期一\16點38分右心房肥大“肺型”P波：P波高尖，振幅超過0.25mv(標準導聯(lián)、加壓肢導聯(lián))或超過0.3mv本文檔共67頁；當前第10頁；編輯于星期一\16點38分心室肥大左室肥大RV5＞2.5mv；RI＞1.5mvRV5+SV1＞3.5mv(女)\4.0mv(男)電軸左偏、QRS時間延長達0.10—0.11秒伴ST—T改變（Ⅰ、Ⅱ、avL、V5、V6）：肥大伴勞損本文檔共67頁；當前第11頁；編輯于星期一\16點38分本文檔共67頁；當前第12頁；編輯于星期一\16點38分右室肥大V1R/S＞1RV1+SV5＞1.2mv；順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏伴ST—T改變本文檔共67頁；當前第13頁；編輯于星期一\16點38分本文檔共67頁；當前第14頁；編輯于星期一\16點38分雙室肥大V1、V2示右室肥大V4、V5示左室肥大本文檔共67頁；當前第15頁；編輯于星期一\16點38分電解質(zhì)與心律失常心肌組織具有興奮性、自律性、傳導性和收縮性四種生理特性，前三種統(tǒng)稱為電生理特性，是以心肌細胞膜的生物電活動為基礎(chǔ)的。細胞內(nèi)外電解質(zhì)的不均勻分布及其跨膜運動決定了心肌細胞的電生理特征，這就是電解質(zhì)與心律失常有關(guān)的原因電解質(zhì)中又以鉀與心律失常的關(guān)系最密切和最重要血鉀低于3.5mmol/L為低血鉀血鉀高于5.5mmol/L為高血鉀本文檔共67頁；當前第16頁；編輯于星期一\16點38分低血鉀主要表現(xiàn)：U波增高（顯著≥1mm），大于同一導聯(lián)T波，ST段壓低≥0.05mv，T波降低，QT間期延長U波增高、T波降低、ST段壓低同時存在高度提示“低血鉀”血鉀3.0—3.5mmol/L時，10%患者有ECG改變；血鉀2.7—3.0mmol/L時，35%患者有ECG改變；血鉀低于2.7mmol/L時，78%患者有ECG改變標準導聯(lián)與胸前導聯(lián)明顯，尤以V3導聯(lián)為甚本文檔共67頁；當前第17頁；編輯于星期一\16點38分高血鉀T波高尖成“帳幕狀”（Ⅱ、Ⅲ、avF、V3、V5顯著）血鉀高于6.5mmol/L時，QRS波出現(xiàn)改變（增寬）血鉀高于7.0mmol/L時，P波振幅減小，P波增寬，PR間期延長（心房傳導減慢）血鉀高于8.0mmol/L時，P波消失，QRS寬大畸形與高尖T波連成雙相曲線——竇室傳導血鉀高于10mmol/L時，心室節(jié)律不規(guī)整血鉀高于12—14mmol/L時，心室停搏或室顫本文檔共67頁；當前第18頁；編輯于星期一\16點38分冠心病冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或/和因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病急性冠脈綜合征:

不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（ST段抬高與非ST段抬高型），約占所有冠心病患者的30％本文檔共67頁；當前第19頁；編輯于星期一\16點38分心肌缺血ST段異常：三個以上導聯(lián)水平下降超過0.05mv或1-2個導聯(lián)壓低大于0.1mvT波異常：3個以上以R波為主的導聯(lián)中T波低平（小于1/10R）、雙相、倒置偽改善本文檔共67頁；當前第20頁；編輯于星期一\16點38分冠狀動脈造影

——診斷“金標準”本文檔共67頁；當前第21頁；編輯于星期一\16點38分急性心肌梗死（ST抬高型）超急性損傷期：ST斜型升高；T波高聳急性期：ST弓背向上抬高與T波連成單相曲線；T波逐漸倒置成冠狀T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R）亞急性期：ST逐漸回落；T波逐漸恢復正?；蚝愣ǖ怪寐苑€(wěn)定期（陳舊期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正?；虻怪帽疚臋n共67頁；當前第22頁；編輯于星期一\16點38分本文檔共67頁；當前第23頁；編輯于星期一\16點38分急性心肌梗死（非ST抬高型）無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導聯(lián)（有時還有V1導聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置（心內(nèi)膜下心肌梗死所致）無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置診斷必須借助實驗室檢查血心肌壞死標記物增高或影象學（冠狀動脈造影）才可以確診本文檔共67頁；當前第24頁；編輯于星期一\16點38分急性非ST抬高型心肌梗死心電圖演變本文檔共67頁；當前第25頁；編輯于星期一\16點38分心律失常心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類

本文檔共67頁；當前第26頁；編輯于星期一\16點38分心臟沖動形成與傳導系統(tǒng)解剖及動作電位特征本文檔共67頁；當前第27頁；編輯于星期一\16點38分心律失常發(fā)生機制

一．沖動形成異常異常自律性、觸發(fā)活動

二．沖動傳導異常傳導阻滯、折返折返是所有快速性心律失常中最常見的發(fā)生機制。本文檔共67頁；當前第28頁；編輯于星期一\16點38分房性早搏（期前收縮）P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)各異；不完全性代償間歇居多；QRS波群形態(tài)通常正常，有時也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導房早二聯(lián)律本文檔共67頁；當前第29頁；編輯于星期一\16點38分描述早搏的幾個概念偶發(fā)：每分鐘少于3—5次頻發(fā)：每分鐘5次以上二聯(lián)律：一個竇性搏動繼一個早搏三聯(lián)律：真性（一個竇性繼兩個早搏）、假性（兩個竇性繼一個早搏）偶合時間：早搏與前一個P或QRS波之間距代償間期：早搏與后一個P或QRS波之間距代償間期完全：偶合時間+代償間期=正常兩個RR或PP間距插入性：早搏插在正常RR之間本文檔共67頁；當前第30頁；編輯于星期一\16點38分交界性早搏沖動起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波逆行P波可位于QRS波群之前(PR間期<0．12s)、之中或之后(RP間期<0．20s)，QRS波群形態(tài)正常本文檔共67頁；當前第31頁；編輯于星期一\16點38分室性早搏提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時限大于0.12s、其前無P波；配對間期恒定；完全代償間期本文檔共67頁；當前第32頁；編輯于星期一\16點38分類型：二聯(lián)律、三聯(lián)律、多形多源、成對、室速室性并行心律：配對間期不等；長間距與最短間距之間成倍數(shù)關(guān)系；室性融合波本文檔共67頁；當前第33頁；編輯于星期一\16點38分插入性室早本文檔共67頁；當前第34頁；編輯于星期一\16點38分室早良惡性的判斷良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病同時無血流動力學障礙的室早或非持續(xù)性室速有預后意義的室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病但無血流動力學障礙、心衰及急性心肌缺血的室早或非持續(xù)性室速惡性室性心律失常：指有血液動力學障礙或臨床存在心衰及急性心肌缺血的室早、持續(xù)室速或室顫本文檔共67頁；當前第35頁；編輯于星期一\16點38分室性心動過速3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形大于0.12s，T波與QRS主波方向相反心室率100-250次/分規(guī)則房室分離，偶有奪獲心房心室奪獲與室性融合波

本文檔共67頁；當前第36頁；編輯于星期一\16點38分短陣室速：重復3—7次的室性心律，歷時最多數(shù)秒鐘

持續(xù)性室速：持續(xù)30秒以上本文檔共67頁；當前第37頁；編輯于星期一\16點38分非陣發(fā)性室性心動過速一系列出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，確認為室性頻率為60—100次/分，節(jié)律可有輕度不齊本文檔共67頁；當前第38頁；編輯于星期一\16點38分陣發(fā)性室上性心動過速心率150-250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則QRS波群形態(tài)與時限均正常P波—房速；逆行P波—交界速起始突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)本文檔共67頁；當前第39頁；編輯于星期一\16點38分非陣發(fā)性交界性心動過速具備結(jié)性心律特征：QRS波正常室上性形態(tài)，其前無P波或有逆性P波心率70—130次/分，發(fā)作和終止均非驟然本文檔共67頁；當前第40頁；編輯于星期一\16點38分心房顫動P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異f波，350-600次/分鐘心室率極不規(guī)則QRS波群形態(tài)通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，QRS波群增寬變形本文檔共67頁；當前第41頁；編輯于星期一\16點38分①恢復竇性心律②轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭舆^速③轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?，以固定的房室傳導比率④發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速⑤完全性房室傳導阻滯一旦房顫患者的心室律變的規(guī)則，

應(yīng)考慮以下可能性本文檔共67頁；當前第42頁；編輯于星期一\16點38分心房撲動P波消失，代之以規(guī)律的大小相等、形態(tài)一致的鋸齒狀撲動波（F波），在II，III，aVF或V1導聯(lián)最為明顯，心房率通常為250-350次/分鐘；心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比率是否恒定；大多QRS波群形態(tài)正常本文檔共67頁；當前第43頁；編輯于星期一\16點38分房撲伴室早本文檔共67頁；當前第44頁；編輯于星期一\16點38分心室撲動與顫動室撲為正弦波形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分室顫的波形、振幅、頻率均極不規(guī)則，無法識別QRS波群、ST段、T波本文檔共67頁；當前第45頁；編輯于星期一\16點38分人工起搏心電圖脈沖信號波：垂直型、占時短（2毫秒）的所謂釘樣標記本文檔共67頁；當前第46頁；編輯于星期一\16點38分竇性心動過緩具有竇性心律的特征竇性節(jié)律頻率減慢：成人＜60次/分本文檔共67頁；當前第47頁；編輯于星期一\16點38分竇性停搏竇房結(jié)在某個時期內(nèi)興奮性降低，不能產(chǎn)生沖動，而使心房暫時停止活動，稱為停搏或竇性靜止心電圖特點：在正常竇性心律中突然出現(xiàn)顯著的長間歇；長間歇中無P、QRS、T波群的存在；長間歇與基本PP間期無倍數(shù)關(guān)系；長間歇后往往出現(xiàn)房室交接性或室性逸搏本文檔共67頁；當前第48頁；編輯于星期一\16點38分被動性心律失常包括逸搏和逸搏性心律逸搏：當竇房結(jié)長時間不能發(fā)出激動（竇緩或竇停）或竇性激動下傳受阻，異位節(jié)律點被迫發(fā)出沖動來維持心臟搏動，偶爾的1—2次稱“逸搏”，如連續(xù)3次或以上則稱“逸搏性心律”逸搏是一種正常的生理保護機制根據(jù)異位節(jié)律點位置，分：房性、結(jié)性（交界性）、室性。本文檔共67頁；當前第49頁；編輯于星期一\16點38分主動性心律失常包括過早搏動并行心律異位節(jié)律（陣發(fā)性心動過速；非陣發(fā)性心動過速；撲動；顫動）本文檔共67頁；當前第50頁；編輯于星期一\16點38分房性逸搏在一個較竇性PP間距為長的間歇后，可見延遲出現(xiàn)的P’-QRS-T波群P’形態(tài)異于竇性P波P’R間期均≥0.12秒QRS-T波群形態(tài)同竇性心律（即：室上性形態(tài)）本文檔共67頁；當前第51頁；編輯于星期一\16點38分房性逸搏性節(jié)律連續(xù)3次或3次以上的房性逸搏，即房性逸搏節(jié)律節(jié)律緩慢，規(guī)則，50次/分左右本文檔共67頁；當前第52頁；編輯于星期一\16點38分結(jié)性逸搏在一個較竇性PP間距為長的間歇后，可見延遲出現(xiàn)的QRS-T波群QRS-T波群形態(tài)多為室上性形態(tài)，偶可因室內(nèi)差異性傳導出現(xiàn)寬大畸形

多無P波（逆行P’埋于QRS波中）或有逆行P’波，P’波可位于QRS波之前（P’

R＜0.12秒）或之后(RP’

＜0.20秒)可發(fā)生房性融合波本文檔共67頁；當前第53頁；編輯于星期一\16點38分結(jié)性逸搏性心律連續(xù)3次或以上的結(jié)性逸搏，稱逸搏性心律心率40—50次/分，節(jié)律緩慢而規(guī)則本文檔共67頁；當前第54頁；編輯于星期一\16點38分室性逸搏較長間歇（大于最長的PP間距）后，延遲出現(xiàn)一寬大畸形之QRS-T波QRS波形態(tài)往往因節(jié)律點位置而不同QRS波之前無P波，偶有無關(guān)P波可發(fā)生室性融合波或房性融合波本文檔共67頁；當前第55頁；編輯于星期一\16點38分室性逸搏性心律連續(xù)3次或以上的室性逸博組成頻率緩慢（20—40次/分）、節(jié)律不很規(guī)律的心律QRS—T波形態(tài)同室性逸搏本文檔共67頁；當前第56頁；編輯于星期一\16點38分室內(nèi)傳導阻滯本文檔共67頁；當前第57頁；編輯于星期一\16點38分完全性右束支傳導阻滯V1：QRS波呈M型（rSR’型）或R波粗頓V5：S波粗頓且增寬QRS間期≥0.12秒繼發(fā)性ST-T改變：V1降低伴T波倒置，V5可能升高，T波直立肢體導聯(lián)可有相應(yīng)改變：I、avL導聯(lián)類似V5，avR導聯(lián)R波粗頓不完全性右束支傳導阻滯：僅QRS間期＜0.12秒本文檔共67頁；當前第58頁；編輯于星期一\16點38分完全性左束支傳導阻滯V1：QRS波呈rS型，S波粗頓且增寬V5、V6：R波粗頓，前無Q波QRS間期≥0.12秒繼發(fā)性ST-T改變：V5、V6壓低伴T波倒置肢體導聯(lián)可有相應(yīng)改變：I、avL導聯(lián)類似V5，Ⅲ導聯(lián)有S波不完全性左束支傳導阻滯：僅QRS間期＜0.12秒本文檔共67頁；當前第59頁；編輯于星期一\16點38分房室傳導阻滯根據(jù)阻滯程度分為：1度房室傳導阻滯：房室傳導延遲2度房室傳導阻滯：心房與心室間呈間歇性傳導，又稱部分房室阻滯3度房室傳導阻滯：心房與心室間傳導全部阻滯，又稱完全性房室阻滯本文檔共67頁；當前第60頁；編輯于星期一\16點38分1度房室傳導阻滯在竇性心律或房性心律下，如果心電沖動從心房到心室傳導時間超過正常時限，PR間期超過0.20秒，即可診斷本文檔共67頁；當前第61頁；編輯于星期一\16點