影響醫(yī)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素及對(duì)策探討

影響醫(yī)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素及對(duì)策探討

【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)習(xí)；質(zhì)量；因素；對(duì)策

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校向社會(huì)、從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過(guò)渡的特殊階段，是學(xué)生整體素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用和體現(xiàn)的時(shí)期，是學(xué)生從業(yè)生涯中重要的倫理道德、職業(yè)習(xí)慣、作為未來(lái)醫(yī)務(wù)工作者的社會(huì)責(zé)任感等人文素養(yǎng)構(gòu)建的關(guān)鍵時(shí)期，同時(shí)也是其專業(yè)科學(xué)精神和創(chuàng)新思維的起始階段。這一時(shí)期的教育不僅是專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)階段，更是醫(yī)學(xué)生人生觀、世界觀培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)。臨床實(shí)習(xí)的成敗，不僅直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，而且關(guān)系到醫(yī)學(xué)院校的可持續(xù)發(fā)展。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，經(jīng)濟(jì)危機(jī)帶來(lái)的就業(yè)壓力，部分高校擴(kuò)招等因素都對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)帶來(lái)巨大的沖擊和影響，應(yīng)引起學(xué)校、醫(yī)院等有關(guān)部門的重視。

1影響學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素

學(xué)生因素

進(jìn)一步深造考研對(duì)臨床實(shí)習(xí)產(chǎn)生負(fù)面影響

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和就業(yè)制度的改革，大部分研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)大專院校及省市級(jí)醫(yī)院用人要求逐漸趨向于具有碩士研究生以上學(xué)歷學(xué)位的畢業(yè)生。為了有一個(gè)比較理想的工作單位，大多數(shù)學(xué)生選擇報(bào)考研究生進(jìn)一步深造。據(jù)報(bào)道，目前大約有80％的醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備考研［1］，而我國(guó)目前研究生入學(xué)考試恰好安排在每年的春節(jié)前半個(gè)月左右。因此，考研的同學(xué)一進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，也正是研究生入學(xué)考試前的關(guān)鍵時(shí)期，這樣就使臨床實(shí)習(xí)和考研復(fù)習(xí)沖突。對(duì)于要考研的醫(yī)學(xué)生來(lái)講，要保證考研成功，勢(shì)必要花費(fèi)大量的時(shí)間或精力，這樣就會(huì)削弱對(duì)臨床實(shí)習(xí)的投入。有資料報(bào)道，有％的學(xué)生表示如果考研與實(shí)習(xí)發(fā)生沖突時(shí)放棄實(shí)習(xí)［2］。

對(duì)臨床實(shí)習(xí)的認(rèn)識(shí)不足

重視不夠，主動(dòng)性不夠許多學(xué)生認(rèn)為在校期間進(jìn)行了理論課的學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)，臨床實(shí)習(xí)可能有重復(fù)性，加之以后在醫(yī)院還要轉(zhuǎn)科，實(shí)習(xí)可以不重視。老師不講，學(xué)生也不主動(dòng)去問(wèn)。

臨床基礎(chǔ)知識(shí)

不扎實(shí)醫(yī)學(xué)課程相對(duì)較難，課程也較多，在校期間自我放任，學(xué)習(xí)的自覺性不強(qiáng)，不能認(rèn)真總結(jié)知識(shí)，不能系統(tǒng)地掌握知識(shí)，基礎(chǔ)相對(duì)薄弱。在臨床實(shí)習(xí)中適應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，接受掌握知識(shí)相對(duì)較差。

與老師交流不夠?qū)嵙?xí)生與帶教老師存在明顯的距離，相互間交流與溝通少。

對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)的認(rèn)識(shí)

有失偏頗臨床實(shí)踐的考核無(wú)標(biāo)準(zhǔn)或不統(tǒng)一，造成許多學(xué)生重視理論輕視實(shí)踐，認(rèn)為只要畢業(yè)考試過(guò)關(guān)就行。

實(shí)習(xí)醫(yī)院因素

醫(yī)院管理對(duì)臨床實(shí)習(xí)的影響

隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴(kuò)大，實(shí)習(xí)生人數(shù)的增加，原醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的病床數(shù)已遠(yuǎn)不能滿足實(shí)習(xí)要求，新的附屬醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生。雖然這些醫(yī)院都經(jīng)過(guò)了學(xué)校評(píng)估，但其教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)管理等方面與原附屬醫(yī)院仍有明顯差異；各醫(yī)院教學(xué)、科研氛圍不同，帶教管理意識(shí)有別，醫(yī)療設(shè)備、病種病源差異較大，造成臨床實(shí)習(xí)環(huán)境客觀條件的差距；另外，不少教學(xué)醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)管理不重視，沒有一套嚴(yán)格的管理制度及措施，這些都不能很好地滿足學(xué)校的教學(xué)要求，影響了學(xué)生實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

醫(yī)院帶教水平對(duì)實(shí)習(xí)質(zhì)量的影響

許多臨床帶教老師沒有接受過(guò)系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)，帶教經(jīng)驗(yàn)不足，且各自水平參差不齊，尤其他們臨床醫(yī)療任務(wù)重，大部分教學(xué)骨干身兼數(shù)職，沒有足夠的時(shí)間和精力用于臨床教學(xué)上，把實(shí)習(xí)帶教看作是自己的負(fù)擔(dān)，對(duì)臨床帶教缺乏積極性，少數(shù)帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)臨床實(shí)習(xí)生放任不管，影響了實(shí)習(xí)生的積極性。

醫(yī)院的自身?xiàng)l件

由于存在地域經(jīng)濟(jì)等因素，各醫(yī)院發(fā)展相對(duì)不均衡，在基礎(chǔ)設(shè)施、人員隊(duì)伍素質(zhì)等方面與醫(yī)學(xué)教育的要求有一定的差距。

考評(píng)機(jī)制

大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)院還未形成一套較完整的的臨床教學(xué)考評(píng)機(jī)制，對(duì)各科室及帶教老師的臨床教學(xué)質(zhì)量缺乏經(jīng)常性的檢查與評(píng)估。

醫(yī)療改革對(duì)實(shí)習(xí)的影響

醫(yī)改使許多醫(yī)院實(shí)行定編定崗，因此很多老師為減輕自身的工作量，僅僅把學(xué)生當(dāng)作勞動(dòng)力使用，缺乏對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能的全面培訓(xùn)與指導(dǎo)。

學(xué)校因素

教學(xué)安排

目前，醫(yī)學(xué)教育的臨床實(shí)習(xí)普遍安排在最后一學(xué)年，但這個(gè)時(shí)間段與畢業(yè)考試、畢業(yè)設(shè)計(jì)、就業(yè)等有一定的沖突，從而影響了實(shí)習(xí)生的精力。

教學(xué)管理

由學(xué)校及醫(yī)院進(jìn)行雙重管理。這種雙重性不可避免存在著真空。實(shí)習(xí)考核可客觀評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)情況，是反饋驗(yàn)證實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。而目前的考核方法不夠完善，沒有起到督促學(xué)生認(rèn)真實(shí)習(xí)的目的。由于各種原因，各實(shí)習(xí)醫(yī)院考試的要求及標(biāo)準(zhǔn)不一，有些醫(yī)院監(jiān)考不嚴(yán)，往往為了趕時(shí)間、趕任務(wù)，流于形式，評(píng)分時(shí)主觀性、隨意性大，不能真實(shí)評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生的水平，也挫傷了實(shí)習(xí)生的積極性。

學(xué)校實(shí)踐環(huán)節(jié)

相對(duì)滯后培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生多是應(yīng)試型，相對(duì)較缺乏臨床綜合思維和較全面的動(dòng)手能力。

學(xué)校的臨床實(shí)習(xí)

教學(xué)的投入相對(duì)不足除實(shí)習(xí)培訓(xùn)費(fèi)外，很少有基地建設(shè)費(fèi)和教學(xué)經(jīng)常費(fèi)，缺乏對(duì)實(shí)習(xí)基地進(jìn)行建設(shè)的長(zhǎng)期規(guī)劃。

社會(huì)因素

就業(yè)制度對(duì)臨床實(shí)習(xí)產(chǎn)生負(fù)面影響

隨著用人制度的改革，畢業(yè)生就業(yè)實(shí)行用人單位與學(xué)生的雙向選擇制度，雙向選擇成為畢業(yè)生尋求比較理想的工作單位的主要途徑。盡管各高校為畢業(yè)生就業(yè)提供了各種各樣的服務(wù)，但是畢業(yè)生還是要面對(duì)既要精心準(zhǔn)備自己的推薦材料、選擇用人單位，還要到人才市場(chǎng)、用人單位參加筆試及面試，甚至托熟人、拉關(guān)系這樣一個(gè)緊張而復(fù)雜的局面，因而無(wú)心和無(wú)暇顧及畢業(yè)實(shí)習(xí)?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)各專業(yè)的培養(yǎng)計(jì)劃的臨床實(shí)習(xí)都安排在最后一學(xué)年，以五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)計(jì)劃的安排為例，學(xué)生實(shí)習(xí)在第五學(xué)年進(jìn)行，而目前學(xué)生雙向選擇就業(yè)的時(shí)間，如國(guó)家公務(wù)員的報(bào)名、考試、面試等，均始于第九學(xué)期末，持續(xù)至第十學(xué)期期中，過(guò)早過(guò)長(zhǎng)的擇業(yè)時(shí)間嚴(yán)重影響了學(xué)生實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

醫(yī)療政策《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布

使得醫(yī)院為盡可能地避免醫(yī)療糾紛，要求畢業(yè)生必須持有相關(guān)專業(yè)的執(zhí)業(yè)證，這與醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)相關(guān)法律沖突，也對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)和考相應(yīng)的執(zhí)照相沖突。

市場(chǎng)需求及待遇

目前醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，患者的自我保護(hù)意識(shí)普遍較以前加強(qiáng)，醫(yī)療政策過(guò)多地強(qiáng)調(diào)患者的利益，忽視了醫(yī)療單位及醫(yī)護(hù)人員的利益，醫(yī)院懼怕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為了更大程度減少醫(yī)療糾紛和其他不必要的麻煩，使醫(yī)院及帶教老師不敢和不放心實(shí)習(xí)生，連書寫病歷這種基本的工作也不讓學(xué)生動(dòng)手，對(duì)實(shí)習(xí)生限制太多，實(shí)習(xí)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)較以前大大減少，一些基本的診療操作技術(shù)都不能實(shí)施，極大地挫傷了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。嚴(yán)重的醫(yī)患關(guān)系給醫(yī)院臨床教學(xué)工作帶來(lái)前所未有的壓力與挑戰(zhàn)。

實(shí)習(xí)生數(shù)量與醫(yī)院的教學(xué)工作量

近些年各高校各專業(yè)擴(kuò)大招生規(guī)模，使得實(shí)習(xí)生數(shù)量大增，各醫(yī)院接受的學(xué)生數(shù)量也大大增加，帶教老師所帶的學(xué)生數(shù)也相應(yīng)增加，使得帶教老師無(wú)力指導(dǎo)好每個(gè)學(xué)生。

技能實(shí)踐環(huán)境

基層單位的醫(yī)療條件與醫(yī)療水平逐步提高，大部分的基礎(chǔ)技能訓(xùn)練均在基層醫(yī)院診治，使得實(shí)習(xí)生的臨床技能實(shí)踐大受限制。

2提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的對(duì)策

端正實(shí)習(xí)態(tài)度學(xué)校、醫(yī)院及帶教老師

要教育學(xué)生正確處理實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系、實(shí)習(xí)與就業(yè)的關(guān)系，從思想認(rèn)識(shí)上切實(shí)端正實(shí)習(xí)態(tài)度。實(shí)習(xí)期間，要樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，努力掌握和鞏固所學(xué)理論知識(shí)，練習(xí)臨床基本操作，使自己成為一名合格的醫(yī)生。全面系統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)僅有一次，對(duì)大學(xué)生來(lái)說(shuō)是一份難得的閱歷，是不可替代的，在實(shí)習(xí)時(shí)不僅能夠掌握扎實(shí)的綜合醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能，而且提高了分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，對(duì)今后的臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研工作有明顯益處；對(duì)有些畢業(yè)生參加研究生考試和就業(yè)考試也是大有益處的。若過(guò)早考慮和擔(dān)心畢業(yè)后的就業(yè)問(wèn)題，分散了精力，就會(huì)影響實(shí)習(xí)的效果，基礎(chǔ)打不牢，在今后的激烈競(jìng)爭(zhēng)中將會(huì)處于劣勢(shì)，最終影響自己的前途和事業(yè)。

加強(qiáng)實(shí)習(xí)管理實(shí)習(xí)

醫(yī)院要建立健全臨床實(shí)習(xí)管理制度，形成醫(yī)院、科教科、臨床科室三級(jí)嚴(yán)格的責(zé)任體系和評(píng)價(jià)考核體系。醫(yī)院安排專人負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)工作的計(jì)劃、組織、落實(shí)、檢查，定期進(jìn)行評(píng)估、考核與管理。各臨床科室要確定一名責(zé)任心和工作能力強(qiáng)的主治醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)秘書，常年不懈的抓實(shí)習(xí)教學(xué)工作，經(jīng)常組織對(duì)實(shí)習(xí)生嚴(yán)格考勤。應(yīng)選擇醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、認(rèn)真負(fù)責(zé)的高年資住院醫(yī)師擔(dān)任臨床帶教老師，制定帶教老師基本條件、職責(zé)?？己耸窃u(píng)價(jià)實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要手段，實(shí)習(xí)期間，嚴(yán)格實(shí)行出科理論考試和臨床技能測(cè)試制度，每實(shí)習(xí)完一個(gè)科室即進(jìn)行理論知識(shí)和臨床操作考試，要嚴(yán)格考核標(biāo)準(zhǔn)，避免帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生的評(píng)語(yǔ)千篇一律，杜絕在考核成績(jī)上給學(xué)生“人情分”、“照顧分”。

改進(jìn)學(xué)習(xí)方式臨床實(shí)習(xí)

把學(xué)習(xí)地點(diǎn)由課堂轉(zhuǎn)到了病房，學(xué)習(xí)的對(duì)象由書本轉(zhuǎn)向了病人，學(xué)習(xí)的方法也隨之發(fā)生改變。但很多學(xué)生還是習(xí)慣于課堂上老師的授課，主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力很差，因此，帶教教師要改變教學(xué)觀念和教學(xué)方法，大膽培養(yǎng)，放手操作，為學(xué)生盡可能多創(chuàng)造動(dòng)手機(jī)會(huì)，強(qiáng)化基本訓(xùn)練，讓學(xué)生體驗(yàn)操作感覺，轉(zhuǎn)變學(xué)生的觀念，要使學(xué)生意識(shí)到從臨床實(shí)踐中去學(xué)，要主動(dòng)學(xué)，而不是被動(dòng)學(xué)。要懂得不動(dòng)手就學(xué)不到知識(shí)，機(jī)遇稍縱即逝。只有認(rèn)識(shí)到這些，轉(zhuǎn)變了學(xué)習(xí)觀念，才能調(diào)動(dòng)他們的主觀能動(dòng)性，刻苦鉆研，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。

調(diào)整實(shí)習(xí)時(shí)間

為減輕實(shí)習(xí)生因考研或就業(yè)不安心實(shí)習(xí)對(duì)臨床教學(xué)工作的沖擊，許多實(shí)習(xí)醫(yī)院近年來(lái)強(qiáng)烈呼吁各醫(yī)學(xué)院校調(diào)整實(shí)習(xí)時(shí)間，并且有的醫(yī)學(xué)院校已著手進(jìn)行調(diào)整［3］。把教學(xué)計(jì)劃中的一些選修課調(diào)整到第十學(xué)期，實(shí)習(xí)安排在八、九學(xué)期進(jìn)行，提前半年實(shí)習(xí)有利于最大限度的減輕畢業(yè)生就業(yè)和考研對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)的干擾，使學(xué)生專心實(shí)習(xí)，教師全心帶教，確保實(shí)踐環(huán)節(jié)的教學(xué)質(zhì)量，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量；第十學(xué)期也是就業(yè)招聘的關(guān)鍵時(shí)期，用人單位可以到學(xué)校集中面試挑選畢業(yè)生，方便學(xué)生就業(yè)，增加就業(yè)率；簽約后的學(xué)生可按用人單位的要求，在第十學(xué)期選修與今后工作性質(zhì)有密切聯(lián)系的選修課程，這樣有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高培養(yǎng)質(zhì)量。

切實(shí)抓好就業(yè)指導(dǎo)

目前部分高校已經(jīng)將就業(yè)課寫進(jìn)教學(xué)計(jì)劃，取得了一定成績(jī)。但多數(shù)還流于形式，建議進(jìn)行多形式的就業(yè)課，如請(qǐng)行業(yè)名人講就業(yè)規(guī)劃，或者請(qǐng)上幾屆畢業(yè)生回母校做擇業(yè)和考研的指導(dǎo)，可能會(huì)取到較好效果。

建立切實(shí)可行的實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

盡快建立臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)辦法，真正做到改變重知識(shí)、輕技能，重理論、輕實(shí)踐等狀況，倡導(dǎo)以虛擬病人、模擬診療、虛擬醫(yī)院等方式進(jìn)行臨床前期教學(xué)。

呼吁出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)保證實(shí)習(xí)生的合法權(quán)益

醫(yī)學(xué)教育希望國(guó)家有關(guān)部門共同努力，盡快出臺(tái)相應(yīng)法規(guī)，在保護(hù)患者利益的前提下，為醫(yī)學(xué)教育提供保障，賦予