臨證指南醫(yī)案

吳醫(yī)雙璧醫(yī)案精講總結(jié)歷代名醫(yī)論中風(fēng)。唐宋之前：從真中立論，多由外風(fēng)所致。例：《靈樞經(jīng)》曰：虛邪偏客于身半，其入深者，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。偏枯者，半身不遂也；《素問(wèn)》曰：風(fēng)中五臟六腑之俞，所中則為偏風(fēng)；張仲景曰：夫風(fēng)之為病，當(dāng)令人半身不遂。三書(shū)立論，本源皆專主于風(fēng)。唐宋之后：多從類中立論，由內(nèi)風(fēng)所致。劉完素：中風(fēng)者，非肝木之風(fēng)內(nèi)動(dòng)，亦非外中于風(fēng)，良由將息失宜，內(nèi)火暴甚，水枯莫制，心神昏昧，卒倒無(wú)所知。其論專主于火。李東垣：中風(fēng)者，氣虛而風(fēng)邪中之，病在四旬以后，壯盛希有，肥白氣虛者間亦有之。論中有中腑、中臟、中血脈、中經(jīng)絡(luò)之分，立法以本氣虛外受風(fēng)邪，是其本也。朱丹溪：西北氣寒有中風(fēng)，東南氣濕非真中風(fēng)，皆因氣血先虛，濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也。其論專主于痰，濕痰是其本也。張介賓：論半身不遂大體屬氣虛，易中風(fēng)之名，著非風(fēng)之論，惟引用《內(nèi)經(jīng)》厥逆，井辨論寒、熱、血、虛，及十二經(jīng)之見(jiàn)癥與癥不符。多由內(nèi)傷積損導(dǎo)致昏聵而猝倒?？娤Ｓ海褐酗L(fēng)多由內(nèi)虛暗風(fēng)，陰陽(yáng)兩虛，且陰虛者多。葉天士：陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)說(shuō)。內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，肝陽(yáng)化風(fēng)。腎液少，水不涵木一虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)怒勞憂思，五治氣火并交于上T肝膽內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)盤(pán)旋肝血腎液兩枯一陽(yáng)擾風(fēng)旋中陽(yáng)不足，陽(yáng)明絡(luò)脈空虛一內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)。葉天士的學(xué)術(shù)成就。創(chuàng)立溫病學(xué)說(shuō)，建立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治體系；創(chuàng)胃陰學(xué)說(shuō)，開(kāi)養(yǎng)胃陰法治療內(nèi)傷雜病的先河；（昌肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為中風(fēng)首要病機(jī)，并制定相應(yīng)治則；闡發(fā)絡(luò)病機(jī)理，建立系統(tǒng)完整的絡(luò)病治療方法；發(fā)展奇經(jīng)學(xué)說(shuō)，創(chuàng)立調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)的治療法則；擅用經(jīng)方，并根據(jù)病情靈活變通。風(fēng)寒傷于肺衛(wèi)的主證？寒熱、畏風(fēng)、發(fā)熱、脘悶葉天士辨治外感風(fēng)寒上焦的用藥特點(diǎn)。葉天士臨證極少應(yīng)用麻黃、荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡等辛溫發(fā)汗重劑，而選用豆豉、桔梗、蘇梗、杏仁、厚樸、橘紅等藥性較緩之品。淡豆豉、蘇梗：辛溫，祛風(fēng)散寒，取微汗之意；連翹、通草、滑石：寒涼，散中上焦郁結(jié)熱邪。并予邪以出路；杏仁、桔梗：杏仁偏于肅降肺氣；桔梗偏于開(kāi)宣肺氣。肺氣宣通則風(fēng)邪自去?！疤?yáng)腑證”用五苓散后的轉(zhuǎn)歸。其一，氣化水行，使“膀胱氣通”，太陽(yáng)經(jīng)氣和順則表邪自解；其二，腑氣雖通，但在經(jīng)之邪未解，仍宜調(diào)治，故曰“倘外感病發(fā)再議”。葉天士風(fēng)溫案中為什么“當(dāng)薄味調(diào)養(yǎng)”？風(fēng)溫病中或病后，飲食宜清淡。因病中脾胃氣陰易被邪氣耗傷，或陽(yáng)氣為邪氣壅遏。若飲食厚味，易導(dǎo)致邪氣內(nèi)郁，有助入里化熱之嫌。故葉桂諄諄告誡病家“當(dāng)薄味調(diào)養(yǎng)”。風(fēng)溫初起即以滋陰的臨床意義？以及溫病誤治或后期傷陰之后的救逆之法。初起滋陰：風(fēng)與溫合，二陽(yáng)相劫，傷陰最速，宜未雨綢繆，勿臨渴掘井。后期救逆：太陰無(wú)肅化之權(quán)，救逆則有蔗汁、蘆根、玉竹、門(mén)冬之類也。苦寒沉降，損傷胃口，陽(yáng)明頓失循序之司，救逆則有復(fù)脈、建中之類。風(fēng)溫后期若陰液氣血俱傷，如何辨治？溫病初起肺熱證具有熱壅氣滯的病機(jī)特點(diǎn)，可因氣閉而血瘀。但多以熱壅氣閉為主，血瘀較輕，故臨證治療仍以清宣肺氣、泄熱解毒為主，并可截?cái)嘌鲋?。若病?shì)進(jìn)展迅速，熱盛、血瘀并重者，養(yǎng)血活血法宜早不宜晚。溫邪侵入人體，傳變規(guī)律是怎樣的？溫邪經(jīng)口鼻傳入肺胃，有以下幾個(gè)傳變：順傳入胃：津液損傷。口燥消渴。邪入心包，熱入心營(yíng)，心神被蒙：心悸怔忡，煩躁，夜寐不安，神昏瘛癖。溫邪日久不解，漸入血分：低熱、潮熱、神呆、形瘦。漸入厥陰，正氣虛衰：舌絳或裂、面色不榮、神昏。葉天士溫?zé)嶂T案的臨證經(jīng)驗(yàn)？肺衛(wèi)不解——黃苓、知母、鮮生地、阿膠、天冬、天花粉、竹葉心、滑石、梨皮等；溫邪入胃，津液損傷 生地、石膏、知母、粳米、白芍藥、竹葉心、天花粉等；邪入心包，熱入心營(yíng)，心神被蒙一一紫雪丹、局方至寶丹等；漸入血分 犀角地黃湯；熱入厥陰一一仲景復(fù)脈湯；冬溫耗傷肺津——特色用藥地骨皮。體虛勞倦復(fù)感溫邪一一仲景復(fù)脈湯加減。如何理解“暑必兼濕”？天之暑熱一動(dòng)，地之濕濁自騰，人在蒸淫熱迫之中，若正氣設(shè)或有隙，則邪從口鼻吸入，氣分先阻，上焦清肅不行，輸化之機(jī)失于常度，水谷之精微，亦蘊(yùn)結(jié)而為濕也。人身一小天地，內(nèi)外相應(yīng)，故暑病必挾濕者，即此義耳。葉天士如何論春溫、冬溫？以及溫病救逆之法？春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽(yáng)，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也。寒邪深伏，已經(jīng)化熱，昔賢以黃苓湯為主方，苦寒直清里熱。熱伏于陰，苦味堅(jiān)陰，乃正治也。知溫邪忌散，不與暴感門(mén)同法。若因外邪先受，引動(dòng)在里伏熱，必先辛涼以解新邪，繼進(jìn)苦寒以清里熱。況熱乃無(wú)形之氣，時(shí)醫(yī)多用消滯，攻治有形，胃汁先涸，陰液劫盡者多矣。至于因循貽誤，豈止一端，或因氣燥津枯，或致陰傷液涸。先生用挽救諸法，如人參白虎湯、黃連阿膠湯、玉女煎、復(fù)脈法，申明條例甚詳。余則治痙厥以甘藥緩肝，昏閉用幽芳開(kāi)竅，熱痰之溫膽，蓄血而論通瘀，井井有條，法真周到。暑邪為病的主證及治禁。主證：其候也，脈色必滯，口舌必膩，或有微寒，或單發(fā)熱，熱時(shí)脘痞氣窒，渴悶煩冤，每至午后則甚，入暮更劇，熱至天明，得汗則諸恙稍緩，日日如是，必要兩三候外，日減一日，方得全解。治禁：表之汗不易徹、攻之便易溏瀉、過(guò)清則肢冷嘔惡、過(guò)燥則唇齒燥裂、不比風(fēng)寒之邪，一汗而解、不比溫?zé)嶂畾猓稕黾窗?。臨證指南醫(yī)案中暑邪的辯證分型和治法。暑傷肺氣一一淡滲佐以微辛暑氣中阻一一疏中焦為主一一東垣清暑益氣暑犯心營(yíng)一一理心營(yíng)一一鮮生地、元參、川連、銀花、連翹、丹參（清營(yíng)湯方源）暑濕彌漫三焦——三焦分清治——三石湯、杏仁滑石湯邪入厥陰一一酸苦泄熱——黃連、淡干姜、烏梅、生白芍、半夏、人參、枳實(shí)等何謂暑瘵？暑瘵乃陰氣不生，陽(yáng)氣不潛，證見(jiàn)咳血、吐血、日晡煩蒸、早間清爽、舌白、口渴、頭脹、身疼，皆暑熱之邪內(nèi)襲，陰劫絡(luò)傷，雖有宿恙，亦當(dāng)先清絡(luò)熱。宜沙參、甜杏仁、川貝、萎皮、連翹、麥冬、竹葉、鮮生地等味，鮮荷葉汁一杯和服，尤有奇功。俟血止后，再議育陰。若先后失序，或誤用溫補(bǔ)，則絡(luò)中伏熱不得外達(dá)，必成不治之證。醫(yī)見(jiàn)舌苔白，多疑伏寒，未敢逕用清涼，因循貽誤者有之，不知舌苔白乃暑邪傷氣，肺主氣屬金，金色白故也。（余霖）葉天士治外濕的經(jīng)驗(yàn)。宜于表散，但不可大汗兼風(fēng)者，微微散之；兼寒者，佐以溫藥；兼熱者，佐以清藥。葉天士辨治濕邪致病的經(jīng)驗(yàn)。濕阻上焦肺氣（輕證）一一開(kāi)氣分除濕一一飛滑石、杏仁、白蔻仁、大竹葉等濕阻上焦肺氣（重證）一一連翹、牛蒡子、銀花、馬勃、射干、金汁等濕阻中焦陽(yáng)氣一一宣通氣分——黃苓、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁等濕邪彌漫三焦（輕證）一一正氣散法一一藿香梗、厚樸、杏仁、廣皮、茯苓皮、神曲等濕邪彌漫三焦（重證）一一甘露飲法——豬苓、茯苓、寒水石、晚蠶沙、皂莢子去皮等濕邪蒙蔽清竅一一清熱開(kāi)郁，佐芳香以逐穢一一栝萎皮、桔梗、黑山梔、香豉、枳殼等濕邪蒙蔽清竅（心包）——犀角、連翹、元參、石菖蒲、金銀花、野赤豆皮等濕郁經(jīng)絡(luò)為痹一一苦味辛通一一防己、杏仁、滑石、醋炒半夏、連翹、山梔、苡仁等濕熱內(nèi)陷一一瀉心法一一人參、生干姜、黃苓、川連、枳實(shí)、生白芍等葉天士如何論治外燥？外燥癥見(jiàn)：咽痛、口渴、舌紅、脈數(shù)或數(shù)大，等；議清氣分中燥熱，當(dāng)辛涼清上；藥用桑葉、杏仁、沙參、貝母、淡豆豉、梔子皮、薄荷、連翹、桔梗、玉竹、地骨皮、麥冬、天花粉，等。葉天士認(rèn)為外感咳嗽的病因是什么，相應(yīng)的治則治法？以及用藥特色？因于風(fēng)者，輕者辛平解之，重者辛以散邪，佐微苦以降氣因于寒者，辛溫散之；因于暑者，為薰蒸之氣，清肅必傷，當(dāng)與微辛微涼，苦降淡滲；因于濕者，有兼風(fēng)、兼寒、兼熱之不同，大抵以理肺治胃為主；因秋燥，則嘉言喻氏之議最精；因于火者，即溫?zé)嶂?，亦以甘寒為主，辛甘散邪，佐微苦以降氣。用藥特色：①上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦藥用咸寒。上焦藥，氣味宜以輕。肺主氣，皮毛屬肺之合，外邪宜辛勝，里甚宜苦勝。宣肺用藥：微苦微辛的藥物以宣通肺氣：常用藥物有桑葉、杏仁、桔梗等。辛溫或辛涼解表類藥物以宣通肌表：常用藥物有麻黃、桂枝等。葉天士認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽的病因病機(jī)是什么？分型和對(duì)應(yīng)的常用方劑？至于內(nèi)因?yàn)椴。豢刹恢鹨环种河袆偪褐?，木扣而金鳴者，當(dāng)清金制木，佐以柔肝入絡(luò)；土虛而不生金，真氣無(wú)所稟攝者，有甘涼、甘溫二法，合乎陰土、陽(yáng)土以配剛?cè)釣橛靡?水虛而痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金水雙收、陰陽(yáng)并補(bǔ)之治，或大劑滋填鎮(zhèn)攝，葆固先天一元精；至于飲邪竊發(fā)，亦能致嗽。分型：濕痰阻肺、肝氣犯肺、膽火犯肺、肝風(fēng)犯肺、胃陰虛、中氣虛、腎胃陰虛、勞嗽。方劑：胃陰虛一一沙參麥冬湯；中氣虛一一小建中湯、異功散、四君子湯。簡(jiǎn)述葉桂辨治脾胃陽(yáng)虛的臨證經(jīng)驗(yàn)。脾胃陽(yáng)虛是在氣虛的基礎(chǔ)上，加之脾陽(yáng)不運(yùn)，胃氣不通，治用“通補(bǔ)陽(yáng)明”之法。中氣虛證一一補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、當(dāng)歸建中湯胃陽(yáng)虛證一一（通補(bǔ)陽(yáng)明，以降為順）溫補(bǔ)胃氣藥味：人參、益智仁、煨姜、附子、高良姜、烏藥、粳米通降胃氣藥味：砂仁、厚樸、枳實(shí)、白蔻仁、白術(shù)、半夏、陳皮、茯苓脾陽(yáng)虛證一一（溫通宣達(dá)，以通為要）溫陽(yáng)藥味：干姜、益智仁、附子宣通藥味：蓽芨、厚樸、半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)葉天士辨治胃陰虛證、肺胃陰虛證、饑傷脾絡(luò)證、濕傷脾胃證的用藥經(jīng)驗(yàn)？胃陰虛證一一（腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)。）常用藥物：石斛、烏梅、玉竹、沙參、白扁豆、桑葉、半夏、陳皮，等。肺胃陰虛證一一（理肺養(yǎng)胃，進(jìn)以甘寒）理肺藥味：甜杏仁、枇杷葉、川貝、桑葉、梨汁等。養(yǎng)肺胃陰液藥味：玉竹、天花粉、麥冬、沙參、石斛等。饑傷脾絡(luò)一一（當(dāng)養(yǎng)中焦之營(yíng)，甘以緩之）氣血雙補(bǔ)，重在養(yǎng)血，方當(dāng)歸建中湯。濕傷脾胃——（疏脾降胃，令其升降為要）清暑益氣湯法相參葉天士論脾胃兼評(píng)東垣。葉天士論脾胃：納食主胃，運(yùn)化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和；太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也；仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽(yáng)氣，其治在脾。東垣脾胃治法：李杲立方之意，因以內(nèi)傷勞倦為主；脾胃之論，莫詳于東垣，其所著補(bǔ)中益氣，調(diào)中益氣，升陽(yáng)益胃等湯，誠(chéng)補(bǔ)前人之未備；東垣之法，不過(guò)詳于治脾，而略于治胃耳。用參芪以補(bǔ)中；二術(shù)以溫燥；升柴升下陷之清陽(yáng)；陳皮、木香理中宮之氣滯。葉天士脾胃治法：故凡遇稟質(zhì)木火之體，患燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥熇熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病也，豈可以芪、術(shù)、升、柴治之乎？必用降胃之法，所謂胃宜降則和者，非用辛開(kāi)苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣。不過(guò)甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣。脾氣下陷固病，即使不陷，而但不健運(yùn)，已病矣；胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣?？傊⑽钢?，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要。臨證指南對(duì)于反胃是如何認(rèn)識(shí)的？仲景云：朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。食下良久復(fù)出，或隔宿吐出者，名曰反胃。反胃乃胃中無(wú)陽(yáng)，不能容受食物，命門(mén)火衰，不能熏蒸脾土，以致飲食入胃，不能運(yùn)化，而為朝食暮吐，暮食朝吐。治宜益火之源，以消陰翳；補(bǔ)土通陽(yáng)，以溫脾胃。其胃陽(yáng)虛而為噎膈、反胃，及憂郁痰阻而成者，用通補(bǔ)胃腑，辛熱開(kāi)濁，以及苦降辛通，佐以利痰清膈為主。吳鞠通是如何辨治血癥的？血證責(zé)氣標(biāo)本兼顧善治血者，不求之有形之血，而求之無(wú)形之氣。蓋陽(yáng)能統(tǒng)陰，陰不能統(tǒng)陽(yáng)；氣能生血，血不能生氣。人之血，即天地之水也……治水與血之法，間亦有用通者，開(kāi)支河也。有用塞者，崇堤防也。然皆已病之后，不得不與治其末，而非未病之先，專治其本之道也。脈別三焦因證施治上焦之血，責(zé)之肺氣或心氣；中焦之血，責(zé)之胃氣或脾氣；下焦之血，責(zé)之肝氣、腎氣、八脈之氣。大凡治血左脈堅(jiān)搏，治在下焦血分，右脈堅(jiān)搏，治在上焦氣分，中焦血證則以虛實(shí)論治。上焦血證宜清清道；中焦血證當(dāng)分虛實(shí)；下焦血證宜疏肝絡(luò)。血后咳痰清補(bǔ)兼顧臨證指南醫(yī)案中嘔吐的病機(jī)分類與治則。（泄肝安胃為綱領(lǐng)。用藥以苦辛為主，以酸佐之）肝犯胃而胃陽(yáng)不衰有火者，泄肝則用苓、連、楝之苦寒。胃陽(yáng)衰者，稍減苦寒，用苦辛酸熱，此其大旨也。肝陰胃汁皆虛，肝風(fēng)擾胃嘔吐者，則以柔劑滋液養(yǎng)胃，熄風(fēng)鎮(zhèn)逆。胃陽(yáng)虛，濁陰上逆者，用辛熱通之，微佐苦降。但中陽(yáng)虛而肝木不甚亢者，專理胃陽(yáng)，或稍佐椒梅。因嘔傷，寒郁化熱，劫灼胃津，則用溫膽湯加減。久嘔延及肝腎皆虛，沖氣上逆者，用溫通柔潤(rùn)之補(bǔ)，下焦主治。熱邪內(nèi)結(jié)，則用瀉心法。肝火沖逆?zhèn)危瑒t用養(yǎng)金制木，滋水制火。臨證指指南醫(yī)案中肝氣犯胃和濁陰濁逆型嘔吐主要癥狀及治則治法。肝氣犯胃：主要癥狀一一咽阻、吞酸、痞脹、不納食、胃痛、胃脹、頭痛、大便不通、脅痛、眩暈等治則治法一一苦辛降泄，以制肝逆為要，兼以和胃。臨證用藥一一降肝逆：吳茱萸、黃連、川楝子、厚樸、丁香、降香、旋復(fù)花、蘇子、蜀椒，等和胃氣：人參、半夏、陳皮、茯苓、粳米，等。主方一一旋覆代赭湯、左金丸厥陰濁逆：主要癥狀一一嘔吐、腹脹、甚或胸悶、脹痛、諸癥皆從少腹上沖。治則治法一一辛以通之。臨證用藥一一韭白、吳茱萸、小茴香、兩頭尖、川楝子、延胡索等。嘔吐諸案辯證為實(shí)和為虛的分型。以及熱邪內(nèi)結(jié)和暑穢內(nèi)結(jié)型的治法用藥。辯證為實(shí)一一肝犯胃、肝火刑金、厥陰濁逆、熱邪內(nèi)結(jié)、暑穢內(nèi)結(jié)。辯證為虛一一胃陽(yáng)虛、中陽(yáng)虛（胃陽(yáng)、脾陽(yáng)皆有不足之象、胃陽(yáng)虛，邪伏不食、陽(yáng)虛吸受穢濁之氣、嘔傷胃中，邪熱入里，陰津受損、肝腎虛，沖脈氣上逆。熱邪內(nèi)結(jié)：治以苦辛，宜瀉心法。藥用：黃苓、黃連、半夏、枳實(shí)、姜汁類。暑穢內(nèi)結(jié)：清熱祛暑。藥用：黃苓、黃連、梔子、半夏、橘皮、茯苓、枳實(shí)、姜汁類。痰和飲有什么區(qū)別？葉氏和吳氏是如何論治痰飲的？主要區(qū)別是什么？陽(yáng)盛陰虛，則水氣凝而為痰；陰盛陽(yáng)虛，則水氣溢而為飲?！秲?nèi)經(jīng)》止有積飲之說(shuō)，本無(wú)痰飲之名，兩漢以前謂之淡飲，仲景始分痰飲。吳鞠通治痰飲諸法：治痰飲者，當(dāng)宣通三焦為宗：（或宣上焦、通中焦同治；或“開(kāi)太陽(yáng)，合陽(yáng)明”中下二焦同治，或齊通三焦）上焦流氣化飲，開(kāi)宣肺氣：杏仁、白蔻仁、桔梗等，或合瓜萎、薤白以開(kāi)胸痹；中焦燥濕和中，理氣化痰：半夏、茯苓、橘皮、厚樸、枳實(shí)等；下焦開(kāi)太陽(yáng)膀胱而利小便：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、意苡仁等。內(nèi)飲：辛散逐飲一一小青龍湯化裁方法（飲屬陰邪，非溫不化）溫中蠲飲一一苓姜術(shù)桂湯、蠲飲丸、真武湯（飲屬陰邪，非溫不化）降氣化痰一一香附旋復(fù)花湯、新絳旋復(fù)花湯（病懸飲者，治在肝也）外飲：外飲肺熱，宜清宜宣一一半夏配石膏（飲兼熱盛，亦當(dāng)清化）風(fēng)溫外受，痰飲內(nèi)盛一一銀翹散（飲兼熱盛，亦當(dāng)清化）壅塞三焦，熱飲內(nèi)盛——控涎丹（飲兼熱盛，亦當(dāng)清化）葉天士治痰飲諸法：脾腎陽(yáng)虛，膀胱氣化不通者，取仲景之苓桂術(shù)甘湯、茯苓飲、腎氣丸、真武湯等法，以理陽(yáng)通陽(yáng)，及固下益腎，轉(zhuǎn)旋運(yùn)脾為主；外寒引動(dòng)宿飲上逆，及膀胱氣化不通，飲逆肺氣不降者，以小青龍合越婢等法，開(kāi)太陽(yáng)膀胱為主；飲邪伏于經(jīng)絡(luò)，及中虛濕熱成痰者，則有川烏、蜀漆之溫經(jīng)通絡(luò)，《外臺(tái)》茯苓飲去甘草，少佐苦辛清滲理濕之法；飲邪上沖膻中，及懸飲流入胃中而為病者，又有姜、附、南星、菖蒲、旋覆、川椒等，驅(qū)飲開(kāi)濁，辛通陽(yáng)氣等法。葉案與吳案水飲治療方法的主要區(qū)別：肝胃同治中疏肝藥物的使用；熱飲中清熱藥物的選取。腫脹葉氏臨證指南醫(yī)案中是如何論述痛癥的病因病機(jī)？治法如何？痛癥病因：夫諸痛之癥，頭緒甚繁，內(nèi)因七情之傷，必先臟腑而后達(dá)于肌軀；外因六氣之感，必先肌軀而后入于臟腑，此必然之理也。痛癥病機(jī)：諸痛之癥，大凡因于寒者，十之七八，因于熱者，不過(guò)十之二三而已，欲辨其寒熱，但審其痛處，或喜寒惡熱，或喜熱惡寒，斯可得其情矣。痛癥治法：氣血虛實(shí)之治，古人總以一通字立法，已屬盡善。在氣分者，但行其氣，不必病輕藥重，攻動(dòng)其血；在血分者，則必兼乎氣治，所謂氣行則血隨之是也。若癥之實(shí)者，氣滯血凝，通其氣而散其血?jiǎng)t愈；癥之虛者，氣餒不能充運(yùn)，血衰不能滋榮，治當(dāng)養(yǎng)氣補(bǔ)血，而兼寓通于補(bǔ)，此乃概言其大綱耳。撮其大旨，則補(bǔ)瀉寒溫，惟用辛潤(rùn)宣通，不用酸寒?dāng)繚粤粜埃艘亚兄胁∏?。然其?dú)得之奇，尤在乎治絡(luò)一法。葉天士如何論治瘀血阻絡(luò)型的痛癥？以及其用藥經(jīng)驗(yàn)。瘀血閉阻——用旋覆花湯+桃仁、當(dāng)歸尾（活血化瘀，行氣止痛）或用金鈴子散（行氣止痛）或用阿魏丸（行氣導(dǎo)滯，活血化瘀）絡(luò)虛則痛一一通陽(yáng)之法，旋覆花湯之變制，去覆花，加鹿角。用藥特色：柏子仁（無(wú)論虛實(shí)皆可隨證加減）（《本草綱目》：柏子仁，性平而不寒不燥，味甘而補(bǔ)，辛而能潤(rùn)，其氣清香，能透心腎，益脾胃，蓋上品藥也，宜乎滋養(yǎng)之劑用之?！端幤坊x》：味甘亦能緩肝，補(bǔ)肝膽之不足，極其穩(wěn)當(dāng)，但性平力緩，宜多用之為妙。）遠(yuǎn)志（適宜于虛證）（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：其酸斂之力，入肝能斂輯肝火，入腎能固澀滑脫，入胃又能助生酸汁，使人多進(jìn)飲食，和平純粹之品，固無(wú)所不宜也。）葉天士對(duì)陰分伏熱、肝腎奇經(jīng)絡(luò)脈不和、肝腎虛下焦痛是如何論治的？陰分伏熱——滋腎丸（滋腎通關(guān)）肝腎奇經(jīng)絡(luò)脈不和一一通補(bǔ)奇經(jīng)肝腎虛下焦痛一一甘溫，和養(yǎng)氣血調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)虛損用藥：當(dāng)歸、枸杞子、阿膠等；沙苑子、鹿角霜、肉蓯蓉、肉桂、桑寄生、杜仲等。臨證指南醫(yī)案中關(guān)于頭痛的論述。頭痛病機(jī)一一頭為諸陽(yáng)之會(huì)，與厥陰肝脈會(huì)于巔，諸陰寒邪不能上逆；為陽(yáng)氣窒塞，濁邪得以上據(jù)，厥陰風(fēng)火乃能逆上作痛。故頭痛一癥，皆由清陽(yáng)不升，火風(fēng)乘虛上入所致。頭痛治法一一如陽(yáng)虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲(chóng)蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽(yáng)氣為主；如火風(fēng)變動(dòng)，與暑風(fēng)邪氣上郁而為頭痛者，用鮮荷葉、苦丁茶、蔓荊子、梔子等，辛散輕清為主；如陰虛陽(yáng)越而為頭痛者，用仲景復(fù)脈湯、甘麥大棗法，加阿膠、芍藥、牡蠣，鎮(zhèn)攝益虛，和陽(yáng)熄風(fēng)為主；如厥陽(yáng)風(fēng)木上觸，兼內(nèi)風(fēng)而為頭痛者，用何首烏、柏子仁、黑豆、菊花、芍藥、枸杞子輩，熄肝風(fēng)、滋腎液為主；臨證指南醫(yī)案中關(guān)于肩背腰痛的論述。肩背腰痛病機(jī)——肺朝百脈，肺病則不能管攝一身，故肺俞為病，即肩背作痛；背為陽(yáng)明之府，陽(yáng)明有虧，不能束筋骨、利機(jī)關(guān)，即肩垂背曲；至于臂，經(jīng)絡(luò)交會(huì)不一，而陽(yáng)明為十二經(jīng)絡(luò)之長(zhǎng)，臂痛亦當(dāng)責(zé)陽(yáng)明。肩背腰痛治法一一如營(yíng)虛脈絡(luò)失養(yǎng)，風(fēng)動(dòng)筋急者，不受辛寒，當(dāng)仿東垣舒筋湯之意，佐以活絡(luò)丹；勞倦傷陽(yáng)，脈絡(luò)凝塞，肩臂作痛者，以辛甘為君，佐以循經(jīng)入絡(luò)之品；陽(yáng)明氣衰，厥陰風(fēng)動(dòng)，右肩痛麻者，用枸杞、歸身、黃芪、羚羊、桑枝，為陽(yáng)明、厥陰營(yíng)氣兩虛主治；血虛風(fēng)動(dòng)者，因陽(yáng)明絡(luò)虛，受肝臟風(fēng)陽(yáng)之?dāng)_，用首烏、枸杞、歸身、胡麻、柏子仁、刺蒺藜等味，以柔甘為溫養(yǎng)；失血背痛者，其虛亦在陽(yáng)明之絡(luò)，用人參、歸身、棗仁、白芍、炙草、茯神，以填補(bǔ)陽(yáng)明；若腎氣上逆，則督虛為主病，宜用奇經(jīng)之藥以峻補(bǔ)真陽(yáng)；至于口鼻吸受寒冷，阻郁氣隧，痛自胸引及背者，宗《內(nèi)經(jīng)》諸痛皆寒之義，以溫藥兩通氣血。更有古法，如防風(fēng)湯散肺俞之風(fēng)，指迷丸治痰流臂痛，控涎丹治流痹牽引，此皆從實(shí)癥而治，所謂通則不痛也。葉天士胃脘痛的治法原則有哪些？寒溫兩法，從乎喜暖喜涼；滋燥之殊，詢其便澀便滑。飲停必吞酸，食滯當(dāng)曖腐；厥氣乃散漫無(wú)形，瘀傷則定而有象；營(yíng)氣兩虛者，不離乎嘈辣動(dòng)悸；肝陽(yáng)沖克者，定然煩渴而嘔逆陰邪之勢(shì)，其來(lái)必速；郁火之患，由漸而劇也蛔蟲(chóng)動(dòng)擾，當(dāng)頻痛而吐沫；痰濕壅塞，必善吐而脈滑。葉天士辨治胃脘痛的病癥分類和治法。肝氣犯胃治法：辛酸兩和厥陰體用，仍參通補(bǔ)陽(yáng)明之陽(yáng)，俾濁少上潛，痛有緩期。用藥：辛酸兩和厥陰體用：延胡索、香附、川楝子、烏藥、吳茱萸、厚樸、郁金、芍藥、降香通補(bǔ)陽(yáng)明之陽(yáng)：半夏、茯苓、陳皮、人參、枳殼（枳實(shí)）、白蔻仁、干姜、生姜兼有氣郁化熱：梔子、黃連、香豉兼有氣滯血瘀：蒲黃